Quy trình phẫu thuật lấy bỏ nang màng tủy (meningeal cysts) trong ống sống bằng đường vào phía sau

1. ĐẠI CƯƠNG

Nang màng tủy (meningeal cysts) trong ống sống là các cấu trúc dạng túi chứa dịch não tủy, hình thành từ sự giãn rộng bất thường của màng nhện hoặc màng cứng. Nang có thể nằm trong màng cứng (intradural) hoặc ngoài màng cứng (extradural), thường gặp ở vùng cột sống cùng – thắt lưng. Phẫu thuật lấy bỏ nang màng tủy bằng đường vào phía sau là phương pháp kinh điển, nhằm giải áp tủy sống/chùm đuôi ngựa và điều trị các triệu chứng lâm sàng như đau lưng, đau rễ, yếu chi, rối loạn cơ tròn.

2. CHỈ ĐỊNH

- Nang màng tủy có triệu chứng thần kinh (đau, yếu, rối loạn cảm giác, rối loạn cơ tròn)

- Nang lớn, gây chèn ép tủy hoặc rễ thần kinh trên hình ảnh học (MRI, CT- myelography)

- Điều trị bảo tồn không hiệu quả.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh lý nội khoa nặng không kiểm soát được (đái tháo đường, suy tim, suy thận nặng…).

- Nhiễm trùng toàn thân hoặc tại vùng phẫu thuật.

- Không có triệu chứng thần kinh và nang không tiến triển.

4. THẬN TRỌNG

- Bệnh nhân từng mổ nhiều lần vùng cột sống (sẹo dính, khó bóc tách).

- Nang màng tủy nằm gần rễ thần kinh hoặc tủy sống, dễ gây tổn thương cấu trúc thần kinh.

- Nang thông thương rõ ràng với khoang dưới nhện (cần vá kín màng cứng).

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

5.1.1. Nhân lực trực tiếp:

- 01 phẫu thuật viên chính (bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật thần kinh).

- 01-02 bác sĩ: phẫu thuật viên phụ.

- 02 điều dưỡng dụng cụ và phụ mổ.

- 01 kỹ thuật viên gây mê hồi sức.

5.1.2. Nhân lực hỗ trợ:

- 01 điều dưỡng phòng mổ.

- 01 kỹ thuật viên gây mê dự phòng.

5.2. Thuốc

- Thuốc mê toàn thân, thuốc giãn cơ.

- Kháng sinh dự phòng.

- Dung dịch sát khuẩn (povidone-iodine, chlorhexidine).

- Dung dịch natri clorua 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế

- Bàn mổ có gắn khung đỡ đầu (trường hợp phẫu thuật cột sống cổ).

- Bộ khoan máy với các đầu mài và mũi mài với kích thước khác nhau.

- Bộ dụng cụ mổ cột sống.

- Kính vi phẫu.

- Dao điện đơn cực/lưỡng cực.

- Dụng cụ cố định cột sống (nếu cần).

- Máy C-arm định vị.

- Dụng cụ tiêu hao: gạc, bông, chỉ khâu, sáp sọ, bơm tiêm các loại, mũ, khẩu trang phẫu thuật, dẫn lưu vết mổ.

- Vật liệu vá màng cứng, keo sinh học.

- Bộ dụng cụ vi phẫu thuật thần kinh.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật thần kinh cơ bản.

5.4. Người bệnh

- Được đánh giá lâm sàng và hình ảnh học đầy đủ.

- Khám toàn trạng và xử trí các bệnh lý nội khoa phối hợp.

- Giải thích kỹ về thủ thuật, nguy cơ và các biến chứng.

- Nhịn ăn 6-8 giờ trước mổ, vệ sinh vùng mổ.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Hồ sơ bệnh án ngoại khoa hoàn chỉnh.

- Chỉ định phẫu thuật rõ ràng, có chữ ký đồng thuận.

- Phim chụp đầy đủ.

5.6. Dự kiến thời gian phẫu thuật: Khoảng 90-150 phút (tùy vị trí và mức độ tổn thương).

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra lại tên người bệnh, tuổi, bệnh án, vị trí phẫu thuật.

- Đánh dấu vị trí can thiệp.

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật.

- Tư thế nằm sấp, có đệm nâng ngực và bụng.

- Sát khuẩn - trải khăn vô khuẩn.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Gây mê nội khí quản

6.1. Bước 1: rạch da

- Rạch da đường giữa theo mức tổn thương.

6.2. Bước 2: Bộc lộ ống sống

- Tách cơ cạnh sống sang hai bên.

- Cắt bỏ cung sau tại mức có nang.

- Nếu nang nằm ngoài màng cứng: nhận diện và bóc tách cẩn thận.

- Nếu nang nằm trong màng cứng: mở màng cứng dọc đường giữa.

6.3. Bước 3: Lấy bỏ nang

- Bóc tách nang khỏi cấu trúc thần kinh (tủy/rễ).

- Nếu nang có cổ thông với khoang dưới nhện → khâu/vá kín lỗ thông.

6.4. Bước 4: Đóng vết mổ

- Cầm máu kỹ.

- Vá màng cứng (bằng chỉ không tiêu hoặc vật liệu nhân tạo).

- Đặt dẫn lưu dưới cơ hoặc ngoài màng cứng nếu cần.

- Khâu đóng các lớp giải phẫu theo thứ tự.

6.5. Kết thúc quy trình

- Ghi nhận tình trạng người bệnh ngay sau phẫu thuật.

- Giao nhận bệnh nhân với đơn vị hồi sức.

- Hoàn thiện hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi sau mổ

- Dấu hiệu sinh tồn, vận động - cảm giác chi dưới.

- Số lượng - màu sắc dịch dẫn lưu (rút sau 24-48 giờ).

- Quan sát vết mổ, thay băng 1-2 ngày/lần.

- Kháng sinh, giảm đau, hỗ trợ dinh dưỡng.

7.2. Biến chứng và xử trí

- Rò dịch não tủy: Theo dõi sát, nếu kéo dài → mổ lại khâu vá màng cứng.

- Tụ máu ngoài màng cứng: Nếu chèn ép → chỉ định mổ lại giải ép.

- Tổn thương rễ thần kinh: Đánh giá triệu chứng - điều trị nội khoa nâng đỡ.

- Nhiễm trùng vết mổ: Thay băng, điều trị kháng sinh, có thể phải rút chỉ sớm hoặc mở vết mổ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Benzel EC. Benzel's Spine Surgery: Techniques, Complication Avoidance and Management. 5th ed. Elsevier; 2022.

2. Rhee JM, Boden SD, Wiesel SW. Operative Techniques in Spine Surgery. 2nd ed. Wolters Kluwer; 2016.

3. Şenköylü A, Canavese F. Essentials of Spine Surgery. Springer; 2022.

4. McCormick PC. Spinal Intradural Cystic Lesions. In: Youmans and Winn Neurological Surgery. Elsevier; 2023.