Quy trình phẫu thuật đóng dị tật nứt đốt sống (Spina Bifida) kèm theo thoát vị màng tủy bằng đường vào phía sau

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Khái niệm

Là phẫu thuật sửa chữa dị tật bẩm sinh bằng cách phục hồi lại giải phẫu để đóng lại lỗ thoát vị giúp cơ thể phát triển bình thường.

1.2. Nguyên lý, mục đích

Cắt khối thoát vị tránh biến chứng thứ phát: rò dịch não tủy, nhiễm trùng và khiếm khuyết thần kinh.

2. CHỈ ĐỊNH

Cho tất cả các trường hợp có thoát vị màng tủy.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Bệnh nhân có nhiều dị tật đi kèm khiến tình trạng toàn thân kém không cho phép phẫu thuật.

4.THẬN TRỌNG

Trẻ thiếu cân, sinh non, nhiều nguy cơ có thể trì hoãn thời gian để nuôi dưỡng tăng cân và sức khỏe cho chuẩn bị sức cho cuộc mổ.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

a. Nhân lực trực tiếp

- 01 bác sĩ (ngoại cột sống, ngoại thần kinh) - phẫu thuật viên chính.

- 02 bác sĩ - phẫu thuật viên phụ.

- 01 điều dưỡng dụng cụ.

b. Nhân lực hỗ trợ

- 01 điều dưỡng.

- 01 kỹ thuật viên chụp phim C-arm.

- 01 kỹ thuật viên sử dụng máy thăm dò-cảnh báo thần kinh-tủy sống trong mổ.

5.2. Thuốc

- Thuốc sát khuẩn.

- Thuốc gây tê, co mạch tại chỗ: lidocain, noradrenalin.

- Kháng sinh trong mổ: theo phác đồ cụ thể.

5.3. Trang thiết bị

- Bộ dụng cụ mổ cột sống cơ bản, bộ phẫu thuật thần kinh vi phẫu

- Dụng cụ cầm máu: dao điện đơn cực, lưỡng cực

- Kim chỉ khâu chuyên dụng

- Bơm tiêm các loại

- Mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Găng tay vô khuẩn, găng tay sạch

- Bông gạc vô khuẩn

- Kính vi phẫu

- Máy theo thăm dò-cảnh báo thần kinh-tủy sống trong mổ, dụng cụ tiêu hao đi theo máy.

5.4. Người bệnh

- Bệnh án: Xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm máu, các thăm dò chẩn đoán hình ảnh (Xquang, Cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ) và kiểm tra sức khỏe cơ bản đảm bảo cuộc mổ.

- Trẻ được nuôi dưỡng tĩnh mạch trước mổ 6 giờ.

- Giải thích các biến chứng, nguy cơ cho người nhà và người bệnh: các nguy cơ, tai biến liên quan trực tiếp đến bệnh (liệt, nhiễm trùng) và các nguy cơ liên quan đến gây mê, hồi sức, sử dụng thuốc, máy thở.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án ngoại khoa.

- Người bệnh và người nhà ký hồ sơ bệnh án.

5.6. Thời gian thực hiện: khoảng 3 giờ.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: Kiểm tra đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần phẫu thuật

- Thực hiện bảng kiểm an toàn trước, trong và sau mổ

- Đặt tư thế: bộc lộ tư thế an toàn, rõ ràng, thuận lợi cho cuộc mổ và gây mê. Thường nằm sấp có kê độn ngực vai.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Tư thế: Nằm sấp, kê tốt đệm silicone hoặc đệm hơi.

- Vô cảm: Mê nội khí quản.

- Đặt điện cực của máy theo dõi-cảnh báo thần kinh-tủy sống.

6.1. Bước 1: Rạch da.

- Rạch da tuyến tính phần phồng nhất. Tách cân và tổ chức dưới da.

- Đánh giá thương tổn qua kính vi phẫu: Phẫu tích khối u thoát vi (không cắt vào).

- Mở cung sau đủ rộng.

6.2. Bước 2: Bộc lộ thương tổn

- Bóc tách được thực hiện xung quanh phần giữa của phần thoát vị bằng kéo và đốt điện lưỡng cực cho đến khi chạm tới cân thắt lưng-xương.

- Bộc lộ rõ khối thoát vị.

6.3. Bước 3: Xử lý thương tổn

- Mở màng tủy hút dịch não tủy làm xẹp tủy.

- Cắt bỏ thoát vị đến vùng màng cứng lành trong ống sống.

- Khâu tạo hình màng cứng tủy.

- Khâu cân cơ che màng tủy.

6.4. Bước 4: Đóng vết mổ

- Tái tạo màng tủy sống bằng cách khâu cân, cơ, màng cứng được khâu chủ yếu mà không sử dụng miếng vá màng cứng nhân tạo trong hầu hết các trường hợp, sau đó cân tạo hình lại sau đó đóng vết thương đầy đủ theo từng lớp để đóng khoảng chết. Dẫn lưu trung tính được sử dụng trong tất cả các trường hợp.

- Một số trường hợp thiếu da rộng có thể phải chuyển vạt hoặc xoay vạt da.

6.5 Kết thúc quy trình

- Đánh giá trình trạng người bệnh và vết mổ sau phẫu thuật.

- Ghi chép, hoàn thiện hồ sơ, bệnh án, lưu hồ sơ, ký giấy tờ liên quan.

- Bàn giao người bệnh và giấy tờ liên quan cho các bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Trong 24 giờ đầu: theo dõi sát tri giác, mạch huyết áp, thở, dấu hiệu thần kinh khu trú. Nếu xuất hiện triệu chứng thần kinh khu trú mới thì cho chụp cắt lớp vi tính kiểm tra để phát hiện biến chứng máu tụ ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng.

- Theo dõi chảy dịch não tủy qua vết mổ.

- Chăm sóc vết mổ và điều trị toàn thân (kháng sinh, giảm đau, truyền dịch, nuôi dưỡng).

7.2. Tai biến

- Chảy máu: băng ép, cầm lại. Trường hợp nặng máu tụ gây chèn ép thần kinh cần phải mổ cấp cứu.

- Chảy dịch não tủy qua vết mổ: điều trị nội khoa trước, nếu không đáp ứng thì phải phẫu thuật.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nejat F, Baradaran N, Khashab ME. Large myelomeningocele repair. Indian J Plast Surg. 2011 Jan;44(1):87-90. doi: 10.4103/0970-0358.81453. PMID: 21713167; PMCID: PMC3111132.

2. Yun-Hai, S., Nan, B., Ping-Ping, G. et al. Is repair of the protruded meninges sufficient for treatment of meningocele?.Childs Nerv Syst 31, 2135–2140 (2015). https://doi.org/10.1007/s00381-015-2874-4