Quy trình phẫu thuật cắt u máu tủy sống, phẫu thuật dị dạng động tĩnh mạch trong tủy

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Khái niệm

Phẫu thuật cắt u máu tủy sống, dị dạng động tĩnh mạch tủy sống là vi phẫu thuật cắt u khi có chỉ định thường là u nhỏ ở vị trí thuận lợi hoặc u có biến chứng gây chèn ép tủy, chảy máu. Hầu hết các can thiệp nút tắc nội mạch là lựa chọn đầu tay cho các bệnh này, có thể nút triệt để cơ bản hoặc nút tiền phẫu.

1.2. Nguyên lý, mục đích

Phẫu thuật là một trong những phương pháp điều trị bệnh với mục đích loại bỏ khối dị dạng và tránh tổn thương tủy lành, thường khi các phương pháp can thiệp nội mạch thất bại.

2. CHỈ ĐỊNH

- Tổn thương u máu tủy sống, dị dạng động tĩnh mạch tủy chảy máu

- Thất bại với can thiệp nút mạch mà triệu chứng thần kinh tiến triển

- Phẫu thuật thường được thực hiện khi dị dạng động tĩnh mạch nhỏ và nằm ở vùng tủy sống dễ tiếp cận.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh lý toàn thân phối hợp nặng.

- Tổn thương kéo dài, lan tỏa, nhiều nguồn cấp máu

- Tổn thương tủy cổ cao quá lớn, phẫu thuật không đem lại kết quả khả quan.

- Người bệnh đến giai đoạn muộn, những người bệnh già yếu, những người bệnh có lao phổi tiến triển, những bệnh lý ác tính cột sống đã rõ ràng, di căn tràn lan.

4. THẬN TRỌNG

- Phẫu thuật thường cho những dị dạng mạch nhỏ, đơn giản và vị trí dễ lấy

- Cân nhắc phẫu thuật với lợi ích và nguy cơ mang lại cho bệnh nhân

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

a. Nhân lực trực tiếp

- 01 bác sĩ (ngoại cột sống, ngoại thần kinh) - phẫu thuật viên chính.

- 02 bác sĩ - phẫu thuật viên phụ.

- 01 điều dưỡng dụng cụ.

b. Nhân lực hỗ trợ

- 01 điều dưỡng.

- 01 kỹ thuật viên chụp phim C-arm.

- 01 kỹ thuật viên sử dụng máy thăm dò-cảnh báo thần kinh-tủy sống trong mổ.

5.2. Thuốc

- Thuốc sát khuẩn.

- Thuốc gây tê, co mạch tại chỗ: lidocain, noradrenalin.

- Kháng sinh trong mổ: theo phác đồ cụ thể.

5.3. Trang thiết bị

- Bộ dụng cụ mổ cột sống cơ bản, bộ đồ mổ vi phẫu thần kinh-cột sống.

- Dụng cụ cầm máu: dao điện đơn cực, lưỡng cực.

- Kim chỉ khâu chuyên dụng.

- Nẹp vít các loại chuyên dụng, phù hợp (một số trường hợp).

- Bơm tiêm các loại.

- Mũ, khẩu trang phẫu thuật.

- Găng tay vô khuẩn, găng tay sạch.

- Bông gạc vô khuẩn.

- Máy chụp C-arm trong mổ.

- Máy theo thăm dò-cảnh báo thần kinh-tủy sống trong mổ, dụng cụ tiêu hao đi theo máy.

5.4. Người bệnh

- Bệnh án: Xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm máu, các thăm dò chẩn đoán hình ảnh (Xquang, Cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ) và kiểm tra sức khẻo cơ bản đảm bảo cuộc mổ.

- Người bệnh nhịn ăn, uống trước mổ ít nhất 8 giờ. Thụt tháo trước mổ trước ít nhất 2 giờ.

- Giải thích các biến chứng, nguy cơ cho người nhà và người bệnh: các nguy cơ, tai biến liên quan trực tiếp đến bệnh (chảy máu, liệt, nhiễm trùng) và các nguy cơ liên quan đến gây mê, hồi sức, sử dụng thuốc, máy thở.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án ngoại khoa.

- Người bệnh và người nhà ký hồ sơ bệnh án.

5.6. Thời gian thực hiện: khoảng 3 giờ.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: Kiểm tra đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần phẫu thuật

- Thực hiện bảng kiểm an toàn trước, trong và sau mổ

- Đặt tư thế: bộc lộ tư thế an toàn, rõ ràng, thuận lợi cho cuộc mổ và gây mê. Thường nằm sấp có kê độn ngực vai, có thể cần gá đầu với cột sống cổ.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Vô cảm: mê nội khí quản

- Lắp các điện cực theo dõi-cảnh báo thần kinh-tủy sống

- Tư thế:

+ Người bệnh được đặt nằm sấp, kê cao hai gai chậu và vai, bộc lộ vùng mổ, có thể xác định vị trí chính xác trước khi vẽ đường mổ bằng X quang trong mổ.

+ Xác định vị trí rạch da bằng máy chụp Xquang trong mổ hoặc đếm khoang liên gai sau từ dưới lên hoặc từ trên xuống.

+ Gây tê vùng mổ ở cơ cạnh sống.

6.1. Bước 1: Mở da

- Rạch da và bộc lộ vị trí phẫu thuật là đường nối giữa hai mỏm gai sau hoặc đường bên cạnh cột sống.

- Mở cung sau tương ứng với vị trí của khối dị dạng hoặc u máu. Mở dây chằng vàng và cắt bỏ dây chằng vàng bằng kìm cò súng hoặc bằng dao nhọn. Mở màng cứng tương ứng với vị trí của u. Ban đầu có thể mở nhỏ để thăm dò vị trí u, sau nếu cần thiết mới mở rộng màng cứng.

6.2. Bước 2: Vi phẫu tích cắt khối dị dạng

- Bộc lộ u, tách u khỏi tủy sống và các rễ thần kinh. Cầm máu các nhánh mạch nuôi trước, su đó đến các nhánh dẫn lưu. Lấy khối u máu hoặc dị dạng cả khối. Tránh gây tổn thương tủy sống và các rễ thần kinh trong quá trình thao tác.

- Trong thao tác lưu ý cảnh báo thần kinh và phẫu tích tỷ mỉ giảm tổn thương tủy lành.

6.3. Bước 3: Đóng vết mổ

- Cầm máu kỹ diện cắt u.

- Đóng kín lại màng cứng.

- Đóng cơ và cân bằng chỉ số 0. Đóng lớp dưới da bằng chỉ số 2.0. Đóng da bằng chỉ 4.0. Nếu cần có thể đặt dẫn lưu vào ổ mổ.

6.4. Kết thúc kỹ thuật

- Đánh giá trình trạng người bệnh và vết mổ sau phẫu thuật.

- Ghi chép, hoàn thiện hồ sơ, bệnh án, lưu hồ sơ, ký giấy tờ liên quan.

- Bàn giao người bệnh và giấy tờ liên quan cho các bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong mổ

- Chảy máu: có thể mất máu ảnh hưởng huyết áp. Đề phòng: phẫu tích tỷ mỉ, kẹp các nhánh nuôi trước.

7.2. Tai biến sớm sau mổ

- Chảy máu

+ Chẩn đoán: Liệt, khiếm khuyết thần kinh tiến triển sau mổ.

+ Xử lý: Tổn thương chèn ép tủy cần mổ để lấy máu tụ, giải ép tủy.

- Rò dịch não tủy, chảy dịch qua vết thương: khâu tăng cường.

- Rò dịch não tủy sau mổ: mổ lại vá rò khi khâu thất bại.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Liu PC, Huang CC, Chen CL. Spinal arteriovenous malformation with a calcified nodule: illustrative case. J Neurosurg Case Lessons. 2023 Sep 25;6(13): CASE23260. doi: 10.3171/CASE23260. PMID: 37773758; PMCID: PMC10555574.

2. Zanaty M, Atluri S, Choutka O. Microsurgical Resection of Spinal Arteriovenous Malformation with Clipping of Anterior Spinal Artery Aneurysm. World Neurosurg. 2023 May 24; 177:16. doi: 10.1016/j.wneu.2023.05.060. Epub ahead of print. PMID: 37236311.

3. Rossmann T, Veldeman M, Raj R, Lehecka M. How I do it: surgery for spinal arteriovenous malformations. Acta Neurochir (Wien). 2023 Jun;165(6):1447-1451. doi: 10.1007/s00701-023-05598-3. Epub 2023 Apr 28. PMID: 37106144.

4. Chen B, Wu C, Liu B, Yu T, Wang ZY. [Prognosis of patients with spinal intramedullary cavernous hemangioma by different treatments]. Beijing Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2023 Aug 18;55(4):652-657. Chinese. doi: 10.19723/j.issn.1671-167X.2023.04.014. PMID: 37534647; PMCID: PMC10398754.

5. Izi Z, El Haddad S, Allali N, Chat L. Spinal Cord Cavernous Malformation: A Case Report. Glob Pediatr Health. 2023 Jul 6; 10:2333794X231184317. doi: 10.1177/2333794X231184317. PMID: 37434870; PMCID: PMC10331179.

6. Patchana T, Savla P, Taka TM, Ghanchi H, Wiginton J 4th, Schiraldi M, Cortez V. Spinal Arteriovenous Malformation: Case Report and Review of the Literature. Cureus. 2020 Nov 21;12(11): e11614. doi: 10.7759/cureus.11614. PMID: 33364131; PMCID: PMC7752798.