Quy trình phẫu thuật mở nắp sọ giải ép trong tăng áp lực nội sọ

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa

Phẫu thuật mở nắp sọ giải ép là kỹ thuật ngoại khoa thần kinh nhằm loại bỏ một phần xương sọ và mở rộng màng cứng để giảm áp lực nội sọ, cho phép não không bị chèn ép, từ đó cải thiện tưới máu não và giảm nguy cơ thoát vị não.

1.2. Nguyên lý

Cắt bỏ một mảnh xương sọ đủ lớn ở vị trí phù hợp, mở rộng màng cứng (có hoặc không kèm ghép vá màng cứng) nhằm tạo không gian cho não giãn nở, giảm áp lực nội sọ, duy trì tưới máu não tối thiểu cần thiết.

1.3. Mục đích

- Giảm áp lực nội sọ nhanh chóng và hiệu quả.

- Ngăn ngừa hoặc hạn chế thoát vị não.

- Bảo tồn chức năng thần kinh và tính mạng người bệnh.

2. CHỈ ĐỊNH

- Tăng áp lực nội sọ không đáp ứng với điều trị nội khoa.

- Tổn thương não cấp tính kèm phù não lan toả:

- Chấn thương sọ não nặng kèm máu tụ, phù não.

- Nhồi máu não diện rộng (đặc biệt vùng động mạch não giữa) có nguy cơ phù não ác tính.

- Xuất huyết não hoặc xuất huyết dưới nhện kèm phù não nặng.

- Dấu hiệu lâm sàng và hình ảnh học gợi ý thoát vị não tiến triển.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Tổn thương não lan toả, tiên lượng tử vong cao, không còn khả năng hồi phục chức năng.

- Tình trạng toàn thân quá nặng không chịu được phẫu thuật (suy đa tạng giai đoạn cuối).

- Rối loạn đông máu chưa kiểm soát.

4. THẬN TRỌNG

- Người bệnh cao tuổi với bệnh lý nền nặng.

- Có nguy cơ nhiễm trùng cao.

- Bệnh nhân hôn mê sâu với mất phản xạ thân não cân nhắc kỹ lợi ích và nguy cơ.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

5.1.1. Nhân lực trực tiếp

- 03 bác sĩ

- 01 điều dưỡng dụng cụ

5.1.2. Nhân lực hỗ trợ

- 01 điều dưỡng chạy ngoài

5.2. Thuốc

- Thuốc mê, thuốc an thần, thuốc giảm đau.

- Kháng sinh dự phòng.

- Thuốc co mạch (adrenalin, naphazolin).

- Mannitol.

- Thuốc chống động kinh.

5.3. Phương tiện

- Bộ khoan sọ: khoan tay hoặc khoan điện kèm mũi khoan phù hợp.

- Bộ dụng cụ mở sọ và vào não thất: dao điện lưỡng cực và đơn cực, bộ đồ mở sọ nhỏ (burr hole set), kẹp phẫu thuật, kéo Metzenbaum, mosquito, dao mổ vô trùng các cỡ (lưỡi số 10, 11, 15), kẹp cầm máu, kẹp treo màng cứng.

- Dụng cụ cắt xương sọ (craniotome) hoặc cưa Gigli.

- Miếng vá màng cứng: nhân tạo hoặc tự thân.

- Vật liệu cầm máu: bông gạc nhỏ (cottonoid), Surgicel, Gelfoam, sáp xương (bone wax).

- Dụng cụ hút dịch.

- Dụng cụ khâu đóng: chỉ khâu tiêu và không tiêu (Vicryl, Nylon, Silk), kim khâu phẫu thuật thần kinh, kim kẹp.

- Phương tiện hỗ trợ: gối kê đầu cố định, tấm trải phẫu thuật vô khuẩn, găng tay phẫu thuật, mũ – khẩu trang, bộ hút dịch và bơm tiêm các cỡ (1 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml).

5.4. Người bệnh

- Được thăm khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, trước trong khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, vệ sinh vùng phẫu thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Đầy đủ phần hành chính, thủ tục ký mổ.

- Phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm, phim chup cộng hưởng từ…

5.6. Dự kiến thời gian phẫu thuật: khoảng 90 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.

- Đặt tư thế người bệnh: Theo tổn thương.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Gây mê nội khí quản

6.1. Kỹ thuật mở sọ trán thái dương

Bước 1: Thì da tách cân cơ: Rạch da theo đường mổ “dấu hỏi ngược” từ cung gò má trước bình tai <1cm vòng ra sau trên tai về phía chẩm hố sau sau đó lên trên và ra trước cách đường giữa khoảng 1cm cầm máu kỹ mép da. Dùng kéo phẫu tích bóc tách da khỏi lớp cân cơ, chú ý bảo vệ động mạch thái dương nông và nhánh trán thần kinh mặt.

Bước 2: Thì phẫu tích cân cơ vùng trán thái dương: dùng dao rạch vào đường thái dương trên nơi bám cơ thái dương. Bóc tách cân trán, lấy cân trán. Dùng elevator tách cơ thái dương khỏi xương sọ. Lấy cân cơ thái dương.

Bước 3: Thì khoan mở xương: khoan ít nhất 4 lỗ với lỗ khoan quan trọng nhất lỗ ở chân bướm. Lỗ thứ hai ngay trước bình tai trên gốc cung gò má, lỗ thứ ba ở trên cách đường giữa 2 cm. Dùng dụng cụ luồn sọ tách màng cứng. Dùng khoan máy cắt sọ từ lỗ chân bướm. Sau đó dùng Goose gặm xương vùng thái dương sát nền sọ nhất có thể.

Bước 4: Thì mở màng cứng: mở càng nhiều càng tốt hình sao hoặc hình chữ C…

Bước 5: Thì đóng vết mổ: tạo hình màng cứng bằng cân cơ thái dương, khâu treo màng cứng, khâu cơ, đặt dẫn lưu, đóng da 2 lớp.

6.2. Kỹ thuật mở nắp sọ trán 2 bên

Bước 1: Thì rạch da: Rạch da từ trái qua phảiđiểm bắt đầu ở ngay trên cung gò má trước bình tai bên phải rạch qua đỉnh đầu sau khớp trán đỉnh 2 cm kết thúc trên cung gò má trái. Cầm máu kỹ mép da.

Bước 2: Thì phẫu tích vạt da: phẫu tích giữa cân Galea và màng xương, cân cơ tạo vạt da. Vén vạt da xuống phía dưới bộc lộ xương trán 2 bên.

Bước 3: Thì khoan mở xương: khoan ít nhất 6 lỗ với 2 lỗ khoan chân bướm 2 bên, mở nắp sọ rộng 2 bên trán xuống sát nền sọ. Giới hạn trên là khớp trán đỉnh, dưới là sát cung mày.

Bước 4: Thì mở màng cứng: mở rộng 2 bên giải chèn ép, có thể thắt cắt xoang tĩnh mạch dọc trên 1/3 trước

Bước 5: Thì đóng vết mổ: tạo hình màng cứng bằng cân cơ, khâu treo màng cứng, khâu cơ, đặt dẫn lưu, đóng da 2 lớp.

6.3. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi

- Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ.

- Tri giác.

- Lưu lượng và màu sắc dịch dẫn lưu.

- Các dấu hiệu thần kinh khu trú.

7.2. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu sau mổ: có thể ổ máu tụ nhỏ sau giải ép tiếp tục chảy máu tăng kích thước, chảy máu dịch ổ mổ.

- Nhiễm trùng: sung tấy vết mổ, chảy dịch mủ vết mổ…

- Nắp sọ quá nhỏ: gây thoát vị não, chảy máu não, hoại tử và phù não. Diễn biến này tăng Tỷ lệ tai biến, di chứng và tử vong. Nắp sọ nhỏ không có tác dụng giảm áp.

- Tụ dịch dưới màng cứng: có thể gây chèn ép giống máu tụ dưới màng cứng mạn tính. Điều trị dẫn lưu dịch máu tụ hoặc chọc hút.

- Não úng thủy: nguyên nhân có thể do não thoát vị ra ngoài gây não thất giãn. Điều trị bằng dẫn lưu não thất ổ bụng đặt lại xương sọ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Đồng Văn Hệ (2018), Điều trị Phẫu thuật chấn thương sọ não, Nhà Xuất bản y học.

2. Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội (2020), Tập 1 Thần kinh sọ não và Tim mạch Lồng ngực, tài liệu học tập dành cho sau đại học, Nhà Xuất bản Y học

3. Đồng Văn Hệ (2013), Chấn thương sọ não. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học.

4. Kiều Đình Hùng (2013), Chấn thương sọ não. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học.

5. Võ Văn Nho (2016), Phẫu thuật thần kinh: các kĩ thuật cơ bản, Nhà xuất bản Y học.

6. Võ Văn Nho, Võ Tấn Sơn (2013), Phẫu thuật thần kinh, Nhà xuất bản Y học, tr. 617-639.

7. Mark S. Greenberg (2023), Greenberg’s Handbook of neurosurgery, 10th edition, Thieme Publishing Group.

8. Rahul Jandial (2020), Core Technique in Operative Neurosurgery, 2nd edition, Elsevier.