Quy trình phẫu thuật mở rộng lỗ liên hợp để giải phóng chèn ép rễ

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa:

Là phẫu thuật cơ bản để vào tiếp cận phía sau cột sống nhằm xử lý các tổn thương vùng này nhu thoát vị, vẹo, chấn thương cột sống… Đây là con đường cho phép phẫu thuật viên có trường mổ rộng và đầy đủ cho phép tiếp cận tổn thương.

1.2. Nguyên lý:

- Mở rộng lỗ liên hợp giải phóng chèn ép rễ thần kinh là một thì trong phẫu thuật điều trị bệnh lý hẹp ống sống toàn bộ hoặc hẹp lỗ liên hợp đơn thuần.

- Chứng hẹp ống sống thắt lưng chính là hẹp ống sống. Chúng gây ra tình trạng bị chèn ép vào các dây thần kinh đi xuống dưới đến hai chân. Chèn ép dây thần kinh này có thể xảy ra ở bất kỳ phần nào của cột sống. Dây thần kinh bị chèn ép có thể gây ra các triệu chứng như: Đau ở vùng bị ảnh hưởng, ngứa ran và yếu ở chân tay bị ảnh hưởng.

- Từ đó, để điều trị, sẽ cần phải mở rộng lỗ liên hợp đốt sống. Bệnh thường xảy ra ở người cao tuổi từ 60 tuổi trở lên do tình trạng thoái hóa. Tuy nhiên, bệnh có thể xuất hiện ở người trẻ tuổi, do một số nguyên nhân trong quá trình phát triển.

- Mở rộng lỗ liên hợp là phương pháp phẫu thuật giải nén giúp làm rộng đường đi của gốc thần kinh cột sống, thoát khỏi kênh tủy sống. Trong quá trình phẫu thuật mở rộng lỗ liên hợp đốt sống, bác sĩ sẽ loại bỏ xương hoặc mô làm tắc nghẽn đường đi gây chèn ép (nén) rễ thần kinh cột sống, có thể gây viêm và đau.

1.3. Mục đích:

- Mục đích của chỉ định mở rộng lỗ liên hợp đốt sống để giúp giảm áp lực lên dây thần kinh bị chèn ép.

- Thông thường, bác sĩ phẫu thuật sẽ có chỉ định mở rộng lỗ liên hợp đốt sống để giảm các triệu chứng này.

- Đây là thì chính của phẫu thuật quyết định đến kết quả điều trị và khó, cần tỉ mỉ, đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm và bộ dụng cụ chuyên dụng.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Hàn xương sau bên, kết hợp xương lối sau.

- Thoát vị đĩa đệm.

- Làm rộng ống sống.

- Gãy phức tạp đốt sống.

- Vẹo cột sống.

- Trượt đốt sống.

- Sinh thiết qua chân cung, u trong ống sống.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Tình trạng toàn thân nặng, nhiều dị tật phối hợp (biến chứng tim mạch, gù vẹo cột sống nặng…).

 

4. THẬN TRỌNG

- Bệnh nhân có tổn thương phối hợp khác, bệnh nhân có tiêm thuốc, viêm nhiễm vùng mổ có thể dày dính màng cứng.

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

5.1.1. Nhân lực trực tiếp:

- 03 bác sĩ.

- 02 điều dưỡng.

5.1.2. Nhân lực hỗ trợ:

- 01 người sử dụng thiết bị định vị thần kinh nếu cần.

5.2 Thuốc:

- Thuốc giảm đau tại chỗ sau mổ nếu cần.

5.3. Vật tư:

- Găng mổ.

- Khẩu trang, mũ đội, bốt đi (nếu có).

- Bút vẽ.

- Gạc con; bông sọ, lưỡi dao mổ đủ size.

- Chỉ khâu các loại.

- Surgicel; spongel; sáp sọ.

- Keo sinh học và các miếng vá màng cứng nhân tạo nếu cần.

- Bộ vít cột sống, đĩa đệm nhân tạo nếu cần.

- Chất liệu cầm máu (floseal).

- Bộ dẫn lưu kín đặt dưới da.

- Bộ ghim da (nếu có).

5.4 Trang thiết bị:

- Bộ dụng cụ mổ cột sống thông thường.

- Bộ đệm đầu, ngực, chân.

- Kính vi phẫu.

- Hệ thống định vị thần kinh có thể cần.

- Thiết bị cảnh báo thần kinh trong mổ (nếu có).

5.5 Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, … trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Khám lâm sàng toàn thân.

- Làm xét nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các bệnh lý kèm theo.

- Chụp Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm bụng… nếu cần.

- Chụp cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính cột sống.

5.6. Hồ sơ bệnh án:

- Bệnh án ngoại khoa theo mẫu.

- Người bệnh và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết.

5.7. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 180 phút.

5.8 Địa điểm thực hiện phẫu thuật: Phòng phẫu thuật.

5.9. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế bệnh nhân: Nằm sấp, đệm vùng tì đè (mặt, ngực, hông, chân).

 

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Vô cảm: Gây mê nội khí quản.

6.1 Bước 1:

- Đầu kê bằng gối chữ C hoặc cố định trên khung Mayfield.

- Lắp đặt hệ thống định vị thần kinh, cảnh báo thần kinh (nếu có).

- Sát khuẩn, trải toan, gây tê vết mổ.

6.2 Bước 2:

- Rạch da đường giữa, qua lớp da và dưới da theo đường liên gai, đường rạch bắt đầu từ đốt sống trên đốt bệnh, kết thúc ở lớp dưới đốt bệnh, cầm máu.

6.3 Bước 3:

- Cắt cân cơ sâu đến đỉnh các mấu gai, cắt đốt màng xương 2 bên mấu gai.

- Sử dụng Cobb tách lớp màng xương mấu gai - bản bên đốt sống đến tận mấu khớp 2 bên.

- Dùng gạc tấn vào rồi sử dụng Cobb bóc tách tiếp.

- Muốn bóc tách ra tận mấu ngang phải đốt mạch máu ngoài mấu khớp. Cắt đốt nhóm cơ nhỏ trên bề mặt máu ngang bộc lộ toàn bộ mấu ngang.

- Dùng currete làm sạch mặt dưới lamina trên và mặt trên của lamina dưới.

- Dùng currete vuông góc ra khỏi mặt dính của lamina.

- Làm sạch mô mềm giữa 2 bờ lamina trên và dưới.

- Lấy bỏ xương mặt trong cuống cung có thể nhận diện qua cây thăm rễ.

6.4 Bước 4:

- Đóng vết mổ theo lớp.

6.5 Kết thúc quy trình:

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi:

- Tình trạng toàn thân: Mạch, huyết áp, thở, nhiệt độ.

- Tình trạng thần kinh: Dấu hiệu tại chỗ, chèn ép rễ thần kinh, rối loạn cảm giác…

- Chảy máu vết mổ.

- Dẫn lưu (nếu có): thường rút trong 48h đầu.

- Hạn chế tối đa cử động nào trong một khoảng thời gian.

- Tuân thủ đúng các hướng dẫn của bác sĩ về các loại thuốc, hoạt động thể chất và chăm sóc vết thương. Không bê vác vật nặng, cần dùng sức.

- Vật lý trị liệu thêm để giúp hồi phục.

- Tuân thủ theo lịch tái khám. Nếu thấy có những dấu hiệu lạ cần nhanh chóng tới cơ sở khám chữa bệnh gần nhất để được kiểm tra kịp thời.

7.2. Biến chứng và xử trí

- Chảy máu: Mổ lại cầm máu.

- Nhiễm trùng: Điều trị nội khoa (kháng sinh).

- Liệt tiến triển: Theo dõi, điều trị nội khoa (chống viêm), phục hồi chức năng.

- Thương tổn cấu trúc phía trước thân sống: Rách mạch máu lớn (hay xảy ra ở tầng L4L5, chỉ 50% thấy máu chảy ra phẫu trường, tỉ lệ tử vong cao), một số trường hợp tổn thương ruột và niệu quản...theo dõi để phẫu thuật cấp cứu sớm.

- Hội chứng chùm đuôi ngựa, yếu chi sau phẫu thuật, rách màng cứng (thường gặp trong các trường hợp phẫu thuật lại), tổn thương rễ thần kinh. Tùy mức độ, cân nhắc mổ mở sớm.

- Sai tầng nếu phát hiện ngay trong mổ: định vị và phẩu thuật lại đúng tầng.

- Nhiễm trùng: viêm màng não, nhiễm trùng sâu (viêm thân sống đĩa đệm, áp xe ngoài màng cứng), nhiễm trùng nông.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Robert B. Winter, John W. Lonstein, Francis Denis, Michael D. Smith (1995) Atlas of spine surgery, W.B. Saunders company, P. 195-205

2. Võ Văn Nho. Phẫu thuật thần kinh các kỹ thuật cơ bản. Nhà xuất bản y học (2016). P511-515