Quy trình phẫu thuật nội soi cắt u thần kinh khứu giác

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa: Phẫu thuật nội soi cắt u thần kinh khứu giác là phương pháp sử dụng hệ thống nội soi mở qua vùng xoang bướm để cắt các khối u thần kinh khứu giác.

1.2. Nguyên lý: Tận dụng các ưu thế của hệ thống nội soi như trường mổ nhỏ, quan sát được các cấu trúc sâu cũng như các góc khuất (đặc biệt khi sử dụng optic 30°, 70°) để có thể cắt bỏ khối u một cách an toàn.

1.3. Mục đích:

- Cắt bỏ u tối đa có thể.

- Bảo tồn được các cấu trúc quan trọng như động mạch cảnh trong, dây thần kinh và giao thoa thị giác, cuống tuyến yên.

- Vá kín màng cứng, tránh biến chứng rò dịch não tủy, viêm màng não sau mổ.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- U dây thần kinh khứu giác nằm vùng nền sọ trước.

- U đã xâm lấn phá hủy mảnh sàng xuống ổ mũi.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối

- U kích thước lớn phát triển ra phía sau và ngoài động mạch cảnh trên 10 mm.

- U phát triển chủ yêu lên trên (ưu tiên đường mở nắp sọ).

- Khối u tăng sinh mạch có nguy cơ chảy máu nhiều.

 

4. THẬN TRỌNG

- Người bệnh có dị tật hoặc đã từng can thiệp vào vùng mũi – xoang bướm.

- Người bệnh có các bệnh mạn tính như bệnh lý tim mạch, rối loạn đông máu…

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

5.1.1. Nhân lực trực tiếp

- Phẫu thuật viên chính: 01 bác sĩ.

- Phẫu thuật viên phụ: 02 bác sĩ.

- Dụng cụ viên và chạy ngoài: 02 điều dưỡng.

5.1.2. Nhân lực hỗ trợ

- Người vận hành máy định vị thần kinh: 01 kỹ thuật viên.

5.2. Thuốc:

- Thuốc co mạch (adrenalin, naphazolin).

- Dung dịch povidon-iodine 1%.

- Dung dịch natri clorua 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Khẩu trang phẫu thuật, mũ phẫu thuật.

- Găng tay khám.

- Găng tay phẫu thuật.

- Bơm tiêm: 10 ml, 20 ml.

- Miếng dán opsite.

- Bộ dây truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.

- Lưỡi dao mổ vô trùng các cỡ.

- Chỉ không tiêu, chỉ tiêu.

- Gạc phẫu thuật, gạc nội soi.

- Sáp xương.

- Vật liệu cầm máu: surgicel, floseal.

- Vật liệu đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.

- Hệ thống nội soi với camera và màn hình độ nét cao, nguồn sáng led, tích hợp phần mềm ghi video và hình ảnh trong mổ.

- Optic nội soi: 0°, 30°, 70°.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi qua mũi xoang: spatul, ống hút giảm chấn các cỡ, dao điện đơn cực và lưỡng cực, dao, kéo, kìm mang kim, pince gắp u, curette.

- Hệ thống khoan mài kim cương tốc độ cao, có tay mài dài chuyên dụng qua mũi.

- Hệ thống định vị thần kinh trong mổ.

- Hệ thống dao hút siêu âm.

5.4. Người bệnh:

- Được thăm khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, … trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, vệ sinh vùng phẫu thuật. Khí dung mũi họng trước mổ.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đầy đủ phần hành chính, thủ tục ký mổ.

- Phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm, phim chụp cộng hưởng từ…

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 180 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

5.8.1. Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật

5.8.2. Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

5.8.3. Đặt tư thế người bệnh: Tư thế ngửa, đầu cố định trên khung, nghiêng nhẹ về bên phải và cổ hơi ưỡn. Trong trường hợp phải mở rộng nền sọ thì cần kê tư thế chân để thuận lợi cho việc lấy cân + mỡ đùi.

 

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Vô cảm: Mê nội khí quản. Quá trình mổ gồm 5 bước như sau:

6.1. Bước 1: Thì mũi – xoang bướm:

Tạo vạt vách mũi có cuống để vá nền sộ, cắt một phần sau mảnh xương vách mũi, mở thành trước xoang bướm. Cắt cuốn mũi giữa để tạo đường vào mảnh sàng. Mở xoang hàm trên 2 bên để bộc lộ sàn ổ mắt. Ưu tiên sử dụng optic 30°.

6.2. Bước 2: Thì nền sọ:

Sử dụng khoan mài và cò súng mở mảnh sàng, có thể mở xoang trán hay xoang bướm để mở rộng phẫu trường theo chiều trước – sau. Mở màng cứng.

6.3. Bước 3: Thì lấy u:

Phẫu tích tách u khỏi mạch máu, thần kinh thị giác, cuống tuyến yên, lấy u từng phần đến khi hết u. Trường hợp phần u dính vào các cấu trúc quan trọng không thể phẫu tích, không nên cố lấy sẽ nguy hiểm.

6.4. Bước 4: Thì đóng nền sọ:

Sử dụng cân, mỡ đùi, mảnh xương vách, nếu cần thiết dùng vạt vách mũi có cuống mạch. Dùng keo sinh học tạo dính, cuối cùng dùng sonde foley cỡ 12 bơm bóng vừa đủ (3-4 ml) để giữ mảnh ghép trong 3-4 ngày. Chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng nếu cần.

6.5. Bước 5: Kết thúc quy trình:

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

7.1.1. Chảy máu trong mổ

- Các khối u tăng sinh mạch, phá hủy cấu trúc xương nền sọ làm tăng nguy cơ chảy máu trong mổ, đặc biệt nếu làm tổn thương các mạch máu lớn như động mạch cảnh trong, động mạch thân nền, xoang tĩnh mạch hang.

- Nguy cơ tăng cao khi bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc kháng đông, kháng kết tập tiểu cầu.

- Cần kiểm soát bằng kỹ thuật đốt điện, sử dụng vật liệu cầm máu tại chỗ (sáp sọ, surgicel, floseal).

7.1.2. Tổn thương các cấu trúc giải phẫu quan trọng

- Tổn thương các dây thần kinh thị giác, cuống tuyến yên.

- Hạn chế sử dụng dao điện khi thao tác gần các cấu trúc này mà chỉ sử dụng các vật liệu cầm máu tại chỗ.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

7.2.1. Chảy máu sau mổ:

- Tùy mức độ, có thể nhét gạc tẩm adrenalin vào vùng mổ, nút mạch hoặc mổ lại cầm máu.

7.2.2. Rò nước não tủy:

- Chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng 4-5 ngày đến khi hết rò, khóa 24 giờ trước khi rút.

- Thuốc lợi tiểu acetazolamid 250 mg x 04 viên/ngày.

- Nằm nghỉ ngơi tại giường, tránh ho, hắt hơi, ăn thức ăn mềm tránh táo bón

- Mổ vá rò nếu điều trị bảo tồn thất bại.

7.2.3. Nhiễm trùng (viêm màng não):

- Sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu cấy máu, dịch não tủy có vi khuẩn.

Trong trường hợp không thấy vi khuẩn nhưng có bằng chứng nhiễm trùng: dùng cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4 kết hợp với nhóm glycosid hoặc vancomycine.

7.2.4. Các biến chứng về nội tiết:

- Đái tháo nhạt là biến chứng thường gặp do tổn thương cuống tuyến yên, vùng dưới đồi gây nên những biến chứng rối loạn điện giải nặng nề. Ngay trong và sau mổ cần theo dõi nước tiểu và xét nghiệm điện giải thường xuyên, xử trí sớm nhất khi có biến chứng xảy ra. Bồi phụ nước điện giải kết hợp với thuốc chống đái tháo nhạt.

- Suy tuyến yên: biểu hiện như mệt mỏi, da khô, xét nghiệm giảm các hormone trong máu. Điều trị bằng liệu pháp hormone thay thế.

7.3. Biến chứng muộn.

7.3.1. Rò dịch não tủy mạn tính:

- Trường hợp hiếm, xảy ra nếu có tổn thương màng cứng không phát hiện hoặc xử trí triệt để từ ban đầu.

- Gây chảy dịch não tủy dai dẳng, tăng nguy cơ viêm màng não tái diễn.

- Xử trí: Mổ lại vá rò kết hợp dẫn lưu dịch não tủy và điều trị nội khoa hỗ trợ.

7.3.2. Viêm xoang, mất ngửi:

- Bơm rửa mũi hàng ngày.

- Sử dụng kháng sinh.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ottenhausen M, Rumalla K, Alalade AF, Nair P, La Corte E, Younus I, Forbes JA, Ben Nsir A, Banu MA, Tsiouris AJ, Schwartz TH. Decision-making algorithm for minimally invasive approaches to anterior skull base meningiomas. Neurosurg Focus. 2018 Apr;44(4): E7. doi: 10.3171/2018.1. FOCUS17734. PMID: 29606040

2. Liu JK, Silva NA, Sevak IA, Eloy JA. Transbasal versus endoscopic endonasal versus combined approaches for olfactory groove meningiomas: importance of approach selection. Neurosurg Focus. 2018 Apr;44(4): E8. doi: 10.3171/2018.1. FOCUS 17722. PMID: 29606049

3. Fei Z, Zhang X, Jiang XF, Liu WP, Wang XL, Xie L. Removal of large benign cephalonasal tumours by transbasal surgery combined with endonasal endoscopic sinus surgery and neuronavigation. J Craniomaxillofac Surg. 2007 Jan;35(1):30-4. doi: 10.1016/j.jcms.2006.11.001. Epub 2007 Jan 29. PMID: 17261369

4. Snyderman CH, Carrau RL, Kassam AB, Zanation A, Prevedello D, Gardner P, Mintz A. Endoscopic skull base surgery: principles of endonasal oncological surgery. J Surg Oncol. 2008 Jun 15;97(8):658-64. doi: 10.1002/jso.21020. PMID:18493946

5. Ong YK, Solares CA, Carrau RL, Snyderman CH. New developments in transnasal endoscopic surgery for malignancies of the sinonasal tract and adjacent skull base. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 Apr;18(2):107-13. doi: 10.1097/MOO.0b013e3283376dcc. Erratum in: Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 Jun;18(3):221. Ong, Yew K [corrected to Ong, Yew Kwang]. PMID: 20234213

6. Hatano A, Aoki K, Iino T, Seino Y, Kato T, Moriyama H. Endoscopic endonasal surgery in the management of selected malignant naso-ethmoidal tumors. Auris Nasus Larynx. 2010 Jun;37(3):334-9. doi: 10.1016/j.anl.2009.09.014. Epub 2009 Oct 31. PMID: 19879705

7. Eviatar E, Vaiman M, Shlamkovitch N, Segal S, Kessler A, Katzenell U. Removal of sinonasal tumors by the endonasal endoscopic approach. Isr Med Assoc J. 2004 Jun;6(6):346-9. PMID: 15214462

8. Chen MK. Minimally invasive endoscopic resection of sinonasal malignancies and skull base surgery. Acta Otolaryngol. 2006 Sep;126(9):981-6. doi: 10.1080/00016480600606780. PMID: 16864498

9. Nicolai P, Castelnuovo P, Lombardi D, Battaglia P, Bignami M, Pianta L, Tomenzoli D. Role of endoscopic surgery in the management of selected malignant epithelial neoplasms of the naso-ethmoidal complex. Head Neck. 2007 Dec;29(12):1075-82. doi: 10.1002/hed.20636. PMID: 17492654