Quy trình phẫu thuật nội soi đóng đường rò dịch não tủy

1. ĐẠI CƯƠNG

- Định nghĩa: Phẫu thuật nội soi đóng đường rò dịch não tủy là phương pháp sử dụng hệ thống nội soi để tìm và đóng các đường rò dịch não tủy quanh vùng xoang trán, xoang sàng, xoang bướm.

- Nguyên lý: Tận dụng các ưu thế của hệ thống nội soi như trường mổ nhỏ, quan sát được các cấu trúc sâu cũng như các góc khuất (đặc biệt khi sử dụng optic 30°, 70°) để tìm các đường rò dịch não tủy qua mũi, thành sau họng (sau chấn thương, sau phẫu thuật hoặc các bệnh lý nền sọ như các khối u xâm lấn).

- Mục đích: Bộc lộ tối đa vị trí rò dịch, sử dụng các mô tự thân như tổ chức mỡ, niêm mạc xoang bướm, vạt vách mũi, cân đùi để bịt đường rò, bơm keo sinh học tăng cường.

2. CHỈ ĐỊNH

- Rò DNT trên 2 tuần điều trị nội khoa không hết Rò DNT có tụ khí nội sọ tiến triển

- Rò dịch vão tủy do vết thương xuyên thủng nền sọ.

- Rò DNT khởi phát muộn sau chấn thương hay sau phẫu thuật vì khả năng tái phát cao.

- Rò DNT và VMN tái phát Rò dịch não tủy tự phát

- Rò dịch não tủy có tổn thương xương nền sọ nặng gây thoạt vị

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Không có chống chỉ định tuyệt đối

- Rò ½ trước xoang trán

- Rò dịch não tủy qua tai

4. THẬN TRỌNG

- Người bệnh có dị tật hoặc đã từng can thiệp vào vùng mũi – xoang bướm.

- Người bệnh có các bệnh mạn tính như bệnh lý tim mạch, rối loạn đông máu…

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

a. Nhân lực trực tiếp

- 01 bác sĩ (phẫu thuật viên chính).

- 02 bác sĩ (phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ viên và chạy ngoài).

b. Nhân lực hỗ trợ

- 01 kỹ thuật viên (người vận hành máy định vị thần kinh)

5.2. Thuốc

- Thuốc co mạch (adrenalin, naphazolin)

- Dung dịch povidone iodine 1%

- Dung dịch natri clorua 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế

- Khẩu trang phẫu thuật, mũ phẫu thuật

- Găng tay khám

- Găng tay phẫu thuật

- Bơm tiêm: 10ml, 20ml

- Miếng dán opsite

- Bộ dây truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone

- Lưỡi dao mổ vô trùng các cỡ

- Chỉ không tiêu, chỉ tiêu

- Gạc phẫu thuật, gạc nội soi

- Sáp xương

- Vật liệu cầm máu: Surgicel, Floseal

- Vật liệu đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học

- Hệ thống nội soi với camera và màn hình độ nét cao, nguồn sáng led, tích hợp phần mềm ghi video và hình ảnh trong mổ.

- Optic nội soi: 0°, 30°, 70°.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi qua mũi xoang: spatul, ống hút giảm chấn các cỡ, dao điện đơn cực và lưỡng cực, dao, kéo, kìm mang kim, pince gắp u, curette.

- Hệ thống khoan mài kim cương tốc độ cao, có tay mài dài chuyên dụng qua mũi.

- Hệ thống định vị thần kinh Navigation.

5.4. Người bệnh

- Được thăm khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, vệ sinh vùng phẫu thuật. Khí dung mũi họng trước mổ.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Đầy đủ phần hành chính, thủ tục ký mổ.

- Phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm, phim chup cộng hưởng từ…

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 120 đến 180 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế người bệnh: Tư thế ngửa, đầu cao 15-20°, nghiêng phải 15-20°, cố định trên khung. Sau khi đặt tư thế người bệnh, đặt gạc tẩm naphazoline 2% hoặc adrenalin 1:1000 trước mổ 10 phút. Trong trường hợp phải mở rộng nền sọ thì cần kê tư thế chân để thuận lợi cho việc lấy cân + mỡ đùi.

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Vô cảm: Mê nội khí quản. Quá trình mổ gồm 4 bước như sau:

6.1. Bước 1

Qua lỗ mũi tạo vạt niêm mạc vách mũi, có thể tạo phẫu trường qua 02 lỗ mũi đối với các bệnh nhân có lỗ mũi hẹp. Tìm vị trí rò dịch não tủy dưới nội soi dưới hướng dẫn hình ảnh học trước mổ, tạo lỗ để đặt miệng ghép, lấy bỏ tổ chức nhầy xung quanh.

6.2. Bước 2

Đặt miếng ghép: sử dụng mô mềm như mỡ, cân cơ thái dương, cân cơ đùi, hoặc miếng ghép nhân tạo. Nếu lỗ rò trên 10 mm đặt miếng đỡ bằng sụn, xương vách. Có thể sử dụng các mũi khâu để cố định mảnh ghép. Ưu tiên sử dụng kĩ thuật nhiều lớp: Màng cứng nhân tạo + mỡ bụng + cân đùi + vạt niêm mạc. Có thể sử dụng keo sinh học để tạo dính. Trong những trường hợp lỗ rò lớn, sử dụng ghép mũi nhiều lớp hoặc vật vách mũi có cuống mạch nuôi để vá nền sọ.

6.3. Bước 3

Đặt dây dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng giảm áp.

6.4. Bước 4: Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

Không

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

7.2.1. Rò dịch não tủy tái phát

- Thuốc lợi tiểu Acetazolamid 250mg x 04 viên/ngày.

- Nằm nghỉ ngơi tại giường, tránh ho, hắt hơi, ăn thức ăn mềm tránh táo bón

7.2.2. Nhiễm trùng (viêm màng não)

Sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu cấy máu, dịch não tủy có vi khuẩn. Trong trường hợp không thấy vi khuẩn nhưng có bằng chứng nhiễm trùng: dùng cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4 kết hợp với nhóm glycosid hoặc vancomycine.

7.3. Biến chứng muộn

7.3.1. Rò dịch não tủy mạn tính

- Trường hợp hiếm, xảy ra nếu có tổn thương màng cứng không phát hiện hoặc xử trí triệt để từ ban đầu.

- Gây chảy dịch não tủy dai dẳng, tăng nguy cơ viêm màng não tái diễn.

- Xử trí: Mổ lại vá rò kết hợp dẫn lưu dịch não tủy và điều trị nội khoa hỗ trợ.

7.3.2. Viêm xoang, mất ngửi

- Bơm rửa mũi hàng ngày.

- Sử dụng kháng sinh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Cai X, Yang J, Zhu J, Tang C, Cong Z, Liu Y, Ma C. Reconstruction strategies for intraoperative CSF leak in endoscopic endonasal skull base surgery: systematic review and meta-analysis. Br J Neurosurg. 2022 Aug;36(4):436-446. doi: 10.1080/02688697.2020.1849548. Epub 2021 Jan 21. PMID: 33475004

2. Conger A, Zhao F, Wang X, Eisenberg A, Griffiths C, Esposito F, Carrau RL, Barkhoudarian G, Kelly DF. Evolution of the graded repair of CSF leaks and skull base defects in endonasal endoscopic tumor surgery: trends in repair failure and meningitis rates in 509 patients. J Neurosurg. 2018 May 11;130(3):861-875. doi: 10.3171/2017. 11.JNS172141. PMID: 29749920

3. Eloy JA, Kuperan AB, Choudhry OJ, Harirchian S, Liu JK. Efficacy of the pedicled nasoseptal flap without cerebrospinal fluid (CSF) diversion for repair of skull base defects: incidence of postoperative CSF leaks. Int Forum Allergy Rhinol. 2012 Sep-Oct;2(5):397-401. doi: 10.1002/alr.21040. Epub 2012 Apr 23. PMID: 22528686

4. Eloy JA, Choudhry OJ, Shukla PA, Kuperan AB, Friedel ME, Liu JK. Nasoseptal flap repair after endoscopic transsellar versus expanded endonasal approaches: is there an increased risk of postoperative cerebrospinal fluid leak? Laryngoscope. 2012 Jun;122(6):1219-25. doi: 10.1002/lary.23285. Epub 2012 Apr 20. PMID: 22522971

5. Liu JK, Schmidt RF, Choudhry OJ, Shukla PA, Eloy JA. Surgical nuances for nasoseptal flap reconstruction of cranial base defects with high-flow cerebrospinal fluid leaks after endoscopic skull base surgery. Neurosurg Focus. 2012 Jun;32(6): E7. doi: 10.3171/2012. 5. FOCUS1255. PMID: 22655696

6. Chin D, Harvey RJ. Endoscopic reconstruction of frontal, cribiform and ethmoid skull base defects. Adv Otorhinolaryngol. 2013; 74:104-18. doi: 10.1159/000342285. Epub 2012 Dec 18. PMID: 23257557

7. McCoul ED, Anand VK, Singh A, Nyquist GG, Schaberg MR, Schwartz TH. Long-term effectiveness of a reconstructive protocol using the nasoseptal flap after endoscopic skull base surgery. World Neurosurg. 2014 Jan;81(1):136-43. doi: 10.1016/j.wneu.2012.08.011. Epub 2012 Sep 25. PMID: 23022644

8. Werner MT, Yeoh D, Fastenberg JH, Chaskes MB, Pollack AZ, Boockvar JA, Langer DJ, D'Amico RS, Ellis JA, Miles BA, Tong CCL. Reconstruction of the Anterior Skull Base Using the Nasoseptal Flap: A Review. Cancers (Basel). 2023 Dec 29;16(1):169. doi: 10.3390/cancers16010169. PMID: 38201596; PMCID: PMC10778443