Quy trình phẫu thuật nội soi hỗ trợ lấy u não

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa: Phẫu thuật nội soi hỗ trợ lấy u não là phương pháp sử dụng hệ thống nội soi phối hợp với mổ mở (sử dụng kính vi phẫu) để cắt các khối u nội sọ.

1.2. Nguyên lý: Tận dụng ưu thế của cả kính vi phẫu (độ phóng đại cao, chi tiết, cảm nhận chiều sâu) và hệ thống nội soi (quan sát được các cấu trúc sâu cũng như các góc khuất để có thể cắt bỏ khối u một cách an toàn.

1.3 Mục đích:

- Cắt bỏ u tối đa có thể.

- Bảo tồn được các cấu trúc thần kinh – mạch máu quan trọng xung quanh khối u.

- Hạn chế vén não, ngăn ngừa dập não, phù não sau mổ.

 

2. CHỈ ĐỊNH

Nội soi hỗ trợ cắt u não có thể sử dụng trong nhiều loại u, nhiều vị trí khác nhau. U não vùng nền sọ được sử dụng dễ dàng nhất vì khoang nước não tủy giúp có nhiều khoảng trống quan sát, các mốc giải phẫu vùng nền sọ giúp định hướng vị trí các cấu trúc não. Khối u não trong não thất hoặc bể nước não tủy, khe liên bán cầu, lều tiểu não đều có thể sử dụng nội soi hỗ trợ.

- U vùng hố yên: u tuyến yên, u sọ hầu, u màng não, u tế bào mầm, nang Rathke, u biểu bì, u dạng da, u dây II…

- U vùng góc cầu tiểu não: u dây VIII, u màng não, u dạng da, u biểu bì, u nang, u thân não, u dây thần kinh VII, IX, X, XI, XII…

- U vùng lỗ chẩm: u màng não, u dây thần kinh (neurinoma), u thân não, u dạng da, u biểu bì…

- U nền sọ vùng thái dương: u màng não, u dạng da, u biểu bì, glioma, u dạng nang…

- U trong não thất: u sọ hầu, ependymoma, u dạng keo, u dạng da, u biểu bì

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Chống chỉ định sử dụng nội soi hỗ trợ chỉ mang tính tương đối. Khối u lớn, phù nhiều, không còn khoảng trống sẽ khó có khoan sử dụng nội soi, như u trong thần kinh đệm (glioma) nằm sâu trong nhu mô não, u di căn não, u não lớn, phù não rộng.

 

4. THẬN TRỌNG

- Người bệnh có dị tật hoặc đã từng can thiệp vào vùng mũi – xoang bướm (với các khối u vùng nền sọ, hố yên và trên yên).

- Người bệnh có các bệnh mạn tính như bệnh lý tim mạch, rối loạn đông máu…

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

5.1.1. Nhân lực trực tiếp

- Phẫu thuật viên chính: 02 bác sĩ (01 bác sĩ sử dụng kính vi phẫu, 01 bác sĩ sử dụng nội soi).

- Phẫu thuật viên phụ: 03 bác sĩ (02 bác sĩ phụ kính vi phẫu, 01 bác sĩ phụ nội soi).

- Dụng cụ viên và chạy ngoài: 02 điều dưỡng.

5.1.2. Nhân lực hỗ trợ

- Người vận hành máy định vị thần kinh: 01 kỹ thuật viên.

5.2. Thuốc:

- Thuốc co mạch (adrenalin, naphazolin).

- Dung dịch povidon-iodine 1%.

- Dung dịch natri clorua 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế:

- Khẩu trang phẫu thuật, mũ phẫu thuật.

- Găng tay khám.

- Găng tay phẫu thuật.

- Bơm tiêm: 10 ml, 20 ml.

- Miếng dán opsite.

- Bộ dây truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.

- Lưỡi dao mổ vô trùng các cỡ.

- Chỉ không tiêu, chỉ tiêu.

- Gạc phẫu thuật, gạc nội soi.

- Sáp xương.

- Vật liệu cầm máu: surgicel, floseal

- Vật liệu đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.

- Hệ thống kính vi phẫu tích hợp phần mềm ghi video và hình ảnh trong mổ (có thể sử dụng phần mềm huỳnh quang trong mổ).

- Hệ thống nội soi với camera và màn hình độ nét cao, nguồn sáng led, tích hợp phần mềm ghi video và hình ảnh trong mổ.

- Optic nội soi: 0°, 30°, 70°.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi qua mũi xoang: spatul, ống hút giảm chấn các cỡ, dao điện đơn cực và lưỡng cực, dao, kéo, kìm mang kim, pince gắp u, curette.

- Bộ dụng cụ vi phẫu: Kéo vi phẫu, ống hút các loại, bộ điều chỉnh áp lực.

- Hệ thống khoan mài kim cương tốc độ cao, có tay mài dài chuyên dụng qua mũi.

- Hệ thống định vị thần kinh trong mổ.

- Hệ thống dao hút siêu âm.

5.4. Người bệnh:

- Được thăm khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường… trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, vệ sinh vùng phẫu thuật. Khí dung mũi họng trước mổ.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đầy đủ phần hành chính, thủ tục ký mổ.

- Phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm, phim chụp cộng hưởng từ…

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 03 – 04 giờ.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

5.8.1. Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật

5.8.2. Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

5.8.3. Đặt tư thế người bệnh: Tùy vị trí khối u và đường tiếp cận u được lựa chọn.

 

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Vô cảm: Mê nội khí quản. Quá trình mổ gồm 5 bước như sau:

6.1. Bước 1: Thì mở nắp sọ:

Rạch da, bộc lộ xương sọ, khoan và mở nắp sọ, khâu treo màng cứng.

6.2. Bước 2: Thì mở màng cứng và tiếp cận khối u:

Mở màng cứng với sự hỗ trợ của kính vi phẫu. Hút nước não tủy, mở màng mềm. Sử dụng nội soi đánh giá các cấu trúc não xung quanh, khối u, mạch máu, dây thần kinh. Hút nhiều nước não tủy sẽ giúp mở rộng chỗ cho nội soi và dụng cụ phẫu thuật

6.3. Bước 3: Thì cắt u:

Đây là thì quan trọng nhất, kéo dài nhất. Sử dụng kính vi phẫu và nội soi hỗ trợ giúp kiểm soát các cấu trúc xung quanh, khối u, mạch máu. Ống nội soi được sử dụng bao gồm ống 0, 30, 45 và 70 độ. Khi sử dụng nội soi, cắt u chủ yếu dùng máy hút, dao siêu âm. Sau khi cắt hết u, cầm máu kỹ với sự giúp đỡ của kính vi phẫu và nội soi.

6.4. Bước 4: Thì đóng vết mổ:

Đóng màng cứng, cố định nắp sọ và đóng da. Chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng nếu cần.

6.5. Bước 5: Kết thúc quy trình:

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

7.1.1. Chảy máu trong mổ

- Các khối u tăng sinh mạch, phá hủy cấu trúc xương nền sọ làm tăng nguy cơ chảy máu trong mổ, đặc biệt nếu làm tổn thương các mạch máu lớn như động mạch cảnh trong, động mạch thân nền, xoang tĩnh mạch hang.

- Nguy cơ tăng cao khi bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc kháng đông, kháng kết tập tiểu cầu.

- Cần kiểm soát bằng kỹ thuật đốt điện, sử dụng vật liệu cầm máu tại chỗ (sáp sọ, surgicel, floseal).

7.1.2. Tổn thương các cấu trúc giải phẫu quan trọng

- Tổn thương các dây thần kinh sọ hoặc các mạch máu quanh u.

- Hạn chế sử dụng dao điện khi thao tác gần các cấu trúc này mà chỉ sử dụng các vật liệu cầm máu tại chỗ.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

7.2.1. Chảy máu sau mổ:

- Chảy máu trong sọ: nếu nghi ngờ chảy máu trong sọ, tăng áp lực trong sọ cần thiết phải chụp cắt lớp vi tính. Mổ cấp cứu lấy máu tụ, cầm máu, giải tỏa não nếu tri giác xấu dần, khối máu tụ chèn ép.

7.2.2. Não úng thủy: Đặc biệt với các khối u vùng hố sau hoặc u trong não thất.

- Dẫn lưu não thất ra ngoài hoặc dẫn lưu não thất - ổ bụng tùy trường hợp.

7.2.3. Phù não:

3. Điều trị nội chống phù, nếu không hiệu quả, mở nắp sọ giảm áp.

7.2.4. Rò nước não tủy:

- Chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng 4-5 ngày đến khi hết rò, khóa 24 giờ trước khi rút.

- Thuốc lợi tiểu Acetazolamid 250mg x 04 viên/ngày.

- Nằm nghỉ ngơi tại giường, tránh ho, hắt hơi, ăn thức ăn mềm tránh táo bón

- Mổ vá rò nếu điều trị bảo tồn thất bại.

7.2.5. Nhiễm trùng (nhiễm trùng vết mổ, viêm màng não):

- Sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu cấy máu, dịch não tủy có vi khuẩn.

Trong trường hợp không thấy vi khuẩn nhưng có bằng chứng nhiễm trùng: dùng cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4 kết hợp với nhóm glycosid hoặc vancomycine.

- Thay băng, vệ sinh vết mổ hàng ngày. Chỉ định mổ làm sạch vết mổ nếu điều trị nội khoa thất bại.

7.2.6. Các biến chứng về nội tiết: Với các khối u vùng hố yên – trên yên.

- Đái tháo nhạt là biến chứng thường gặp do tổn thương cuống tuyến yên, vùng dưới đồi gây nên những biến chứng rối loạn điện giải nặng nề. Ngay trong và sau mổ cần theo dõi nước tiểu và xét nghiệm điện giải thường xuyên, xử trí sớm nhất khi có biến chứng xảy ra. Bồi phụ nước điện giải kết hợp với thuốc chống đái tháo nhạt.

- Suy tuyến yên: biểu hiện như mệt mỏi, da khô, xét nghiệm giảm các hormone trong máu. Điều trị bằng liệu pháp hormone thay thế.

7.3. Biến chứng muộn

7.3.1. Rò dịch não tủy mạn tính:

- Trường hợp hiếm, xảy ra nếu có tổn thương màng cứng không phát hiện hoặc xử trí triệt để từ ban đầu.

- Gây chảy dịch não tủy dai dẳng, tăng nguy cơ viêm màng não tái diễn.

- Xử trí: Mổ lại vá rò kết hợp dẫn lưu dịch não tủy và điều trị nội khoa hỗ trợ.

7.3.2. Áp xe não:

- Chọc hút, dẫn lưu ổ áp xe nếu đường kính trên 2 cm.

- Sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ, ưu tiên các kháng sinh ngấm tốt qua hàng rào máu – não.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Tuchman A, Platt A, Winer J, Pham M, Giannotta S, Zada G. Endoscopic-assisted resection of intracranial epidermoid tumors. World Neurosurg. 2014 Sep- Oct;82(3-4):450-4. doi: 10.1016/j.wneu.2013.03.073. Epub 2013 Mar 30. PMID: 23548848

2. Schroeder HW, Oertel J, Gaab MR. Endoscope-assisted microsurgical resection of epidermoid tumors of the cerebellopontine angle. J Neurosurg. 2004 Aug;101(2):227-32. doi: 10.3171/jns.2004.101.2.0227. PMID: 15309912

3. Abolfotoh M, Bi WL, Hong CK, Almefty KK, Boskovitz A, Dunn IF, Al-Mefty O. The combined microscopic-endoscopic technique for radical resection of cerebellopontine angle tumors. J Neurosurg. 2015 Nov;123(5):1301-11. doi: 10.3171/2014. 10.JNS141465. Epub 2015 Apr 24. PMID: 25909571

4. Ding Y, Sun L, Hu Y, Zhai W, Zhang L, Yu Z, Wu J, Chen G. Combined Microscopic and Endoscopic Surgery for Pineal Region Meningiomas Using the Occipital-Parietal Transtentorial Approach. Front Oncol. 2022 Feb 4; 12:828361. doi: 10.3389/fonc.2022.828361. PMID: 35186760; PMCID: PMC8854767

5. Essayed WIBN, Al-Mefty O. Endoscopic-Assisted Keyhole Resection of a Recurrent Epidermoid Tumor: 2-Dimensional Operative Video. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2021 Jun 15;21(1): E32-E33. doi: 10.1093/ons/opab098. PMID: 34009386

6. Yang A, Folzenlogen Z, Youssef AS. Minimally invasive endoscopic-assisted approaches to the posterior fossa. J Neurosurg Sci. 2018 Dec;62(6):658-666. doi: 10.23736/S0390-5616.18.04474-0. Epub 2018 May 22. PMID: 29790722

7. Yano S, Hiraoka F, Morita H, Kawano H, Kuwajima T, Yoshida SI, Hama Y, Tashiro N, Hamaguchi S, Aikawa H, Go Y, Kazekawa K. Usefulness of endoscope-assisted surgery under exoscopic view in skull base surgery: A technical note. Surg Neurol Int. 2022 Feb 11; 13:30. doi: 10.25259/SNI_965_2021. PMID: 35242396; PMCID: PMC8888302

8. Du R, Tafreshi A, Donoho D, Rutkowski M, Zada G. Endoscopic assisted craniotomy for resection of fourth ventricular lesions and confirmation of aqueductal patency via a suboccipital median aperture approach. J Clin Neurosci. 2020 Oct; 80:50-55. doi: 10.1016/j.jocn.2020.07.072. Epub 2020 Aug 17. PMID: 33099366