Quy trình phẫu thuật nội soi lấy u não vòm sọ

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Khái niệm: Phẫu thuật nội soi lấy u não vòm sọ là kỹ thuật sử dụng hệ thống nội soi và các dụng cụ chuyên dụng để cắt bỏ khối u não ở vùng vòm sọ hoặc sát vòm sọ qua lỗ mở sọ nhỏ vùng tương ứng.

1.2. Nguyên lý: sử dụng hệ thống nội soi để phóng đại, nhận diện rõ cấu trúc giải phẫu, ranh giới khối u qua đường mở nhỏ, nhằm hạn chế tổn thương nhu mô não và cấu trúc xung quanh.

1.3. Mục đích: của phẫu thuật là cắt bỏ hoàn toàn khối u, lấy mẫu bệnh phẩm để chẩn đoán xác định bản chất khối u. Đảm bảo lấy tối đa khối u mà giữ được an toàn về giải phẫu và chức năng

2. CHỈ ĐỊNH

- Các khối u màng não vùng vòm sọ hoặc sát vòm sọ.

- Khối u thần kinh đệm vùng vòm sọ.

- Các khối u khác như u di căn, u dây thần kinh...

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh nhân có tình trạng toàn thân nặng, rối loạn đông máu chưa được kiểm soát.

- Khối u lan rộng hoặc sâu quá khả năng tiếp cận.

4. THẬN TRỌNG

- Khối u tăng sinh mạch.

- Khối u có kích thước lớn.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

5.1.1. Nhân lực trực tiếp

- 01 bác sĩ - phẫu thuật viên chính.

- 02 bác sĩ - phẫu thuật viên phụ.

- 02 điều dưỡng- dụng cụ viên và chạy ngoài.

5.1.2. Nhân lực hỗ trợ

- 01 kỹ thuật viên - người vận hành máy định vị thần kinh.

5.2. Thuốc:

- Thuốc co mạch (adrenalin, naphazolin).

- Dung dịch povidon-iodine 1%.

- Dung dịch natri clorua 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế

- Khẩu trang phẫu thuật, mũ phẫu thuật.

- Găng tay khám.

- Găng tay phẫu thuật.

- Bơm tiêm: 10 ml, 20 ml.

- Miếng dán opsite vô trùng.

- Bộ dây truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon.

- Lưỡi dao mổ vô trùng các cỡ.

- Chỉ không tiêu, chỉ tiêu.

- Gạc phẫu thuật, gạc nội soi.

- Sáp xương.

- Vật liệu cầm máu: miếng sợi cầm máu tự thiêu, keo cầm máu…

- Vật liệu đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.

- Hệ thống nội soi với camera và màn hình độ nét cao, nguồn sáng, tích hợp phần mềm ghi video và hình ảnh trong mổ.

- Optic nội soi: 0°, 30°, 70°.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi qua mũi xoang: ống hút giảm chấn các cỡ, dao điện đơn cực và lưỡng cực, dao, kéo, kìm mang kim, pince gắp u…

- Hệ thống khoan mài kim cương tốc độ cao, có tay mài dài chuyên dụng qua mũi.

- Hệ thống định vị thần kinh trong mổ.

- Hệ thống dao hút siêu âm.

- Hệ thống siêu âm Doppler mạch máu cho phẫu thuật nội soi thần kinh.

- Hệ thống bào, cắt niêm mạc, tổ chức trong xoang.

- Điện cực để theo dõi thần kinh trong mổ.

- Vật cố định xương sọ, vật liệu che lỗ khoan xương sọ.

5.4. Người bệnh:

- Khám lâm sàng toàn thân

- Làm xét nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các bệnh lý kèm theo

- Chụp Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực nếu cần

- Phim chụp cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính sọ não

- Giải thích bệnh nhân, người nhà bệnh nhân trước phẫu thuật về phương pháp mổ, phương pháp vô cảm, các nguy cơ tai biến biến chứng có thể xảy ra, quá trình điều trị, theo dõi, chăm sóc trước và sau mổ.

- Vệ sinh mũi họng, khí dung mũi họng trước mổ.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Đầy đủ phần hành chính, thủ tục ký cam kết trước mổ

- Phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm, phim chụp cộng hưởng từ…

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 180 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.

- Đặt tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, nghiêng hoặc sấp tùy thuộc vị trí khối u.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Gây mê nội khí quản

6.1 Bước 1. Mở hộp sọ: xác định vị trí khối u tương ứng trên hộp sọ. Sử dụng hình ảnh phim cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính hoặc hệ thống định vị để xác định vị trí khối u và vị trí mở sọ. Rạch da, bộc lộ xương sọ, khoan và mở nắp sọ. Khâu treo, mở màng cứng.

6.2 Bước 2 Cắt khối u. Sử dụng nội soi đánh giá các cấu trúc não xung quanh, khối u, mạch máu, dây thần kinh. Sử dụng dụng cụ cắt hút u như kéo, ống hút, dao mổ siêu âm cắt dần khối u tối đa có thể.

6.3 Bước 3 Cầm máu và đóng vết mổ: Sau khi cắt u, cầm máu bằng các vật liệu như keo cầm máu, đốt diện bằng dao lưỡng cực, vật liệu sợi cầm máu tự tiêu. Vá màng cứng bằng cân cơ, miếng vá màng cứng nhân tạo. Đặt lại xương sọ cố định bằng nẹp vít xương sọ, vật liệu che phủ lỗ khoan. Đóng cân cơ, khâu vết mổ

6.4 Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu trong mổ. Cần kiểm soát bằng kỹ thuật đốt điện, sử dụng vật liệu cầm máu tại chỗ (sáp sọ, vật liệu cầm máu tự tiêu, keo cầm máu).

- Tổn thương các dây thần kinh sọ hoặc các mạch máu quanh u. Hạn chế sử dụng dao điện khi thao tác gần các cấu trúc này mà chỉ sử dụng các vật liệu cầm máu tại chỗ.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu sau mổ: nếu nghi ngờ chảy máu trong sọ, tăng áp lực trong sọ cần thiết phải chụp cắt lớp vi tính. Mổ cấp cứu lấy máu tụ, cầm máu, giải tỏa não nếu tri giác xấu dần, khối máu tụ chèn ép.

- Não úng thủy: Dẫn lưu não thất ra ngoài hoặc dẫn lưu não thất - ổ bụng tùy trường hợp.

- Phù não: Điều trị nội khoa chống phù, nếu không hiệu quả, mở nắp sọ giảm áp.

- Rò dịch não tủy: Chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng, dùng thuốc lợi tiểu. Mổ vá rò nếu điều trị bảo tồn thất bại.

- Nhiễm trùng (nhiễm trùng vết mổ, viêm màng não): Sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu cấy được vi khuẩn. Chỉ định mổ làm sạch vết mổ nếu điều trị nội khoa thất bại.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ishikawa, T.; Watanabe, T.; Seki, Y. How I do it: Endoscopic supracerebellar infratentorial approach for torcular meningioma removal. Acta Neurochir. 2019, 161, 1669–1673.

2. Thakur, J.D.; Mallari, R.J.; Corlin, A.; Yawitz, S.; Huang, W.C.; Eisenberg, A.; Sivakumar, W.; Krauss, H.R.; Griffiths, C.; Barkhoudarian, G.; et al. Minimally invasive surgical treatment of intracranial meningiomas in elderly patients (≥65 years): Outcomes, readmissions, and tumor control. Neurosurg. Focus 2020, 49, E17.

3. Watanabe, T. Minimally Invasive Endoscopic Keyhole Approach for Meningiomas. Neurosurgery 2019, 66, 310–428.

4. Wilson, D.A.; Duong, H.; Teo, C.; Kelly, D.F. The Supraorbital Endoscopic Approach for Tumors. World Neurosurg. 2014, 82, E243–E256

5. Kishida, Y.; Watanabe, T.; Nagatani, T.; Seki, Y.; Saito, K. Endoscopic Keyhole Resection of Meningiomas and Less Invasive Endoscopic Debulking Surgery for Elderly Patients with Meningioma. No Shinkei Geka. 2020, 48, 481–494.

6. Mark S. Greenberg MD (2019) Handbook of Neurosurgery. 9th edition. Thieme.

7. Đoàn Quốc Hưng và cộng sự (2021). Bệnh học ngoại khoa thần kinh (Dùng cho đào tạo sau đại học). Nhà Xuất Bản Y Họ