Quy trình phẫu thuật u bờ tự do của lều tiểu não bằng đường vào trên lều tiểu não (bao gồm cả tuyến tùng)

1. ĐẠI CƯƠNG

- U bờ tự do của lều tiểu não là tổn thương nằm ở mép tự do của lều tiểu não. U có thể xuất phát từ mép lều tiểu não hoặc lân cận quanh mép lều tiểu não (vùng tuyến tùng).

- Phẫu thuật u bờ tự do của lều tiểu não bằng đường vào trên lều tiểu não là phương pháp tiếp cận mở xương sọ ở mặt trên của xoang tĩnh mạch ngang và hội lưu tĩnh mạch.

- Mục tiêu của phẫu thuật đó là lấy u tối đa nhưng vẫn bảo tồn được các chức năng thần kinh. Do đó, tuỳ vị trí, tính chất, mối liên quan với các thành phần quan trọng của não mà có thể lấy bỏ hoàn toàn khối u, lấy bỏ một phần u hay chỉ sinh thiết u.

2. CHỈ ĐỊNH

Các u vùng mép lều tiểu não, u vùng tuyến tùng.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối với các u ở vùng này.

4. THẬN TRỌNG

- U phát triển xuống hố sau nhiều

- Chú ý hệ thống tĩnh mạch của vùng hố sau

- Đánh giá mức độ xâm lấn của u vào hệ thống tĩnh mạch

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

a. Nhân lực trực tiếp

- 03 bác sĩ (01 phẫu thuật viên chính, 02 phẫu thuật viên phụ).

- 02 điều dưỡng (dụng cụ viên và chạy ngoài).

b. Nhân lực hỗ trợ

- 01 kỹ thuật viên (người vận hành máy định vị thần kinh).

5.2. Thuốc

- Thuốc co mạch (adrenalin, naphazolin).

- Dung dịch povidone iodine 1%.

- Dung dịch natri clorua 0,9%.

5.3. Thiết bị y tế

- Khẩu trang phẫu thuật, mũ phẫu thuật.

- Găng tay khám.

- Găng tay phẫu thuật.

- Bơm tiêm: 10 ml, 20 ml.

- Miếng dán opsite.

- Bộ dây truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicone.

- Lưỡi dao mổ vô trùng các cỡ.

- Sáp xương.

- Vật liệu đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, keo sinh học.

- Dụng cụ mở sọ thông thường và bộ dụng cụ vi phẫu u não, gồm: dao mổ, khoan sọ, panh, kéo, kẹp phẫu tích có và không răng, valve vén hay farabeuf, kìm kẹp kim, maleate, panh gắp u, máy hút, dao điện, bipolar…

- Vật tư tiêu hao: gạc con, bông sọ não, chỉ vicryl, prolene, dafilon.

- Vật liệu cầm máu: surgicel, spongel, floseal…

- Kính vi phẫu (nếu cần trong những trường hợp u ăn sâu vào trong não)

- Định vị thần kinh neuronavigation

- Dao siêu âm (sonopet)

5.4. Người bệnh

- Được vệ sinh, gội đầu, tắm rửa sạch. Tóc có thể cạo hoặc không.

- Nhịn ăn uống trước mổ ít nhất 6 giờ.

- Được chụp phim cộng hưởng từ đánh giá đầy đủ tính chất khối u: Kích thước, mật độ, phù não quanh u, liên quan với các cấu trúc xung quanh (mạch máu não…)

5.5. Hồ sơ bệnh án: Hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bệnh viện và Bộ Y tế

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 3 giờ.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, định danh đúng người bệnh, chỉ định kỹ thuật.

- Tuân thủ và thực hiện Bảng kiểm an toàn phẫu thuật theo quy định.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Mê nội khí quản

6.1. Bước 1: Tư thế: Tư thế nằm sấp, cố định đầu trên khung Mayfield. Lắp đặt hệ thống định vị thần kinh

6.2. Bước 2: Sát khuẩn: Sau khi xác định đường mổ, sát khuẩn quanh đường mổ từ 15-20 cm. Trải toan bao phủ quanh trường mổ. Gây tê da đầu đường mổ.

6.3. Bước 3: Đường mổ: Tùy theo vị trí u có thể rạch da vùng hố sau theo đường giữa, đường bên.

- Bóc tách cân cơ chẩm, bộc lộ xương chẩm phía trên tiểu não. Bộc lộ rõ giới hạn mặt trên xoang tĩnh mạch ngang

- Khoan xương, mở nắp sọ chẩm.

- Mở màng cứng chẩm

- Vén não lên trên bộc lộ mặt trên lều tiểu não.

6.4. Bước 4: Lấy u

- Lấy u dưới kính vi phẫu thuật, dao hút siêu âm và có hệ thống định vị thần kinh dẫn đường.

- Cầm máu: bằng dao đốt lưỡng cực và chất liệu cầm máu Floseal

6.5. Bước 5: Đóng vết mổ

- Đóng màng cứng (với mảnh màng cứng nhân tạo hoặc mảnh cân da đầu). Sử dụng keo sinh học để bịt kín vùng đóng màng cứng, nhất là khi sử dụng với mảnh màng cứng nhân tạo.

- Đóng vết mổ: cơ, cân, dưới da, da.

6.6. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kĩ thuật

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Sau mổ người bệnh cần phải được điều trị và theo dõi tại phòng hồi sức.

- Tiếp tục sử dụng an thần, thở máy

- Theo dõi chảy máu vết mổ

7.2. Xử trí tai biến

- Chảy máu: mổ lại để lấy máu tụ, tìm nguồn chảy máu và cầm máu.

- Phù não tiến triển: chụp cắt lớp xác định nguyên nhân và điều trị theo nguyên nhân.

- Mất máu do phẫu thuật: truyền máu theo chỉ định.

- Dãn não thất: dẫn lưu não thất ra ngoài.

- Dò dịch não tủy qua vết mổ: chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng; mổ lại đóng chỗ hở màng cứng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Erongun U, Ozkal E, Acar O, Uygun A, Kocaogullar Y, Gungor S: Intracerebral schwannoma: Case report and review. Neurosurg Rev 1996;19:269–274.

2. Sharma MC, Karak AK, Gaikwad SB, Mahapatra AK, Mehta VS, Sudha K: Intracranial intraparenchymal schwannomas: A series of eight cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;60:200–203.

3. Benazza A, Houtteville JP, Chapon F, Khouri S, Hubert P: Schwannome intra- cerebelleux à propos d’un cas. Revue de la littérature. Neurochirurgie 1989;35:246–251.

4. Vaquero J, Martinez R, Coca S, Vegazo I: Schwannomas of the falx. Surg Neurol 1990;34:160–163.

5. Casadei GP, Komori T, Scheithauer B, Miller G, Parisi J, Kelly P: Intracranial parenchymal schwannoma. J Neurosurg 1993;79:217–222.

6. Horgan M, Kernan J, Delashaw J, Schwartz M, Kuether T: Schwannoma of the torcula presenting as an occipital mass. Case illustration. J Neurosurg 1998;89:490–491.

7. Bhatjiwale M, Gupta S: Midline cerebellar cystic schwannoma: A case report. Neurol India 1999;47:127–129.

8. Tsuiki H, Kuratsu J, Ishimaru Y, Nakahara T, Kishida K, Takamaru M, Marubayashi T, Ushio Y: Intracranial intraparenchymal schwannoma: Report of three cases. Acta Neurochir (Wien) 1997;139:756–760.

9. Prakash B, Roy S, Tandon PN: Schwannoma of the brain stem. Case report. J Neurosurg 1980;53:121–123.

10. Aryanpur J, Long DM: Schwannoma of the medulla oblongata. Case report. J Neurosurg 1988;69:446–449.

11. Goebel HH, Shimokowa K, Schaake TH, Kremp A: Schwannoma of the sellar region. Acta Neurochir (Wien) 1979;48:191–197