Quy trình phẫu thuật u da đầu thâm nhiễm xương - màng cứng sọ

1. ĐẠI CƯƠNG

- Định nghĩa: Các khối u vùng da đầu thâm nhiễm xương sọ màng cứng có thể có nguồn gốc tại chỗ như ung thư da đầu, u xương sọ, u màng não hay meningeal sarcoma hoặc các tổn thương thứ phát. Đặc điểm chung của các khối u dạng này là tổn thương nhiều lớp cấu trúc giải phẫu

- Nguyên lý: Các đường mổ nhằm tiếp cận vào khối u để cắt khối u, tái lập lại các cấu trúc giải phẫu bị tổn thương

- Mục đích: Mục đích chính là cắt bỏ tối đa tổ chức u, ngoài ra việc tái tạo lại các cấu trúc giải phẫu như màng cứng, xương sọ hay da đầu cũng vô cùng quan trọng.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Các khối u vùng da đầu có thâm nhiễm xương sọ và/ hoặc màng cứng (qua thăm khám lâm sàng hoặc trên hình ảnh cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ).

- Chẩn đoán mô bệnh học các khối u da đầu nghi do tổn thương thứ phát.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định tương đối với các người bệnh già yếu, có nhiều bệnh lý phối hợp (suy tim, đái tháo đường, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch) hoặc các người bệnh rối loạn đông máu chưa điều trị ổn định.

 

4. THẬN TRỌNG

Các khối u có viêm loét, nhiễm trùng hoặc xâm lấn da rộng cần phối hợp chuyên ngành tạo hình

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

a. Nhân lực trực tiếp

- 03 bác sĩ.

- 02 điều dưỡng.

b. Nhân lực hỗ trợ

- 01 người vận hành máy định vị thần kinh (nếu cần).

5.2. Thuốc

Thuốc giảm đau sau mổ nếu cần

5.3. Vật tư

- Găng mổ

- Khẩu trang, mũ đội, bốt đi (nếu có).

- Bút vẽ sọ, dao cạo, gel povidone iodine

- Gạc con; bông sọ, lưỡi dao mổ đủ size.

- Chỉ khâu các loại

- Surgicel; spongel; sáp sọ

- Keo sinh học và các miếng vá màng cứng nhân tạo

- Bộ vít xương sọ

- Mảnh tittan hoặc xương sọ nhân tạo

- Chất liệu cầm máu (Floseal)

- Bộ dẫn lưu não thất ra ngoài (nếu cần)

- Bộ dẫn lưu kín đặt dưới da

- Bộ ghim da đầu (nếu có)

5.4. Trang thiết bị

- Bộ dụng cụ mổ sọ thông thường

- Dụng cụ đinh gá đầu dùng trong khung Mayfield

- Khoan sọ

- Kính vi phẫu nếu cần

- Hệ thống định vị thần kinh nếu cần

- Dao hút siêu âm (nếu có)

5.5. Người bệnh

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái đường… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Khám lâm sàng toàn thân

- Làm xét nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các bệnh lý kèm theo

- Chụp Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm bụng… nếu cần

- Chụp cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính sọ não

5.6. Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án ngoại khoa theo mẫu

- Người bệnh và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết

5.7. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 03 giờ.

5.8 Địa điểm thực hiện phẫu thuật: phòng phẫu thuật.

5.9. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế bệnh nhân: Nằm sấp, đầu cố định trên khung Mayfield.

 

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Vô cảm: Gây mê nội khí quản

6.1. Bước 1

- Đặt người bệnh ở tư thế mổ, cắt tóc vị trí đường mổ, bôi gel povidone iodine nếu có

- Lắp đặt hệ thống định vị thần kinh (nếu có)

- Sát khuẩn, trải toan, gây tê vết mổ

6.2. Bước 2

Rạch da, tạo vạt da, tách cân cơ đến vùng xương sọ lành.

6.3. Bước 3

Khoan sọ, mở nắp sọ (craniotomy) vòng quanh vùng xương sọ thâm nhiễm.

6.4. Bước 4

Lấy bỏ khối u da đầu, xương sọ, màng não thâm nhiễm gửi giải phẫu bệnh.

6.5. Bước 5

Tạo hình màng não bằng cân cơ hoặc màng cứng nhân tạo, tạo hình xương sọ bằng titan hoặc cement, xương nhân tạo

6.6. Bước 6

Đóng cân cơ, đặt dẫn lưu, cắt lọc, khâu hoặc chuyển vạt da nếu tổ chức da bị thâm nhiễm rộng.

6.7. Kết thúc quy trình:

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Sau mổ người bệnh cần phải được điều trị và theo dõi tại phòng hồi tỉnh sau mổ để cai máy, rút ống nội khí quản.

- Theo dõi tri giác

- Theo dõi cơn co giật sau phẫu thuật

- Theo dõi dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, dấu hiệu thần kinh khu trú mới

- Theo dõi chảy máu vết mổ

7.2. Xử trí tai biến

- Chảy máu:

+ Biểu hiện: Chảy máu từ vết mổ, bệnh nhân giảm tri giác, liệt tiến triển hoặc liệt dây thần kinh do máu tụ chèn ép.

+ Xuất hiện có thể ngay sau mổ hặc muộn sau mổ vài ngày

+ Nguyên nhân thường từ diện mở vào tiếp cận u, mổ lại để lấy máu tụ, tìm nguồn chảy máu và cầm máu

- Phù não tiến triển:

+ Do tổn thương nhu mô lành, do hàng rào máu não bị phá vỡ gây phù tại chỗ

+ Chụp cắt lớp xác định nguyên nhân và điều trị theo nguyên nhân.

+ Thường điều trị bằng tư thế nằm, bổ xung oxi, các thuốc chống phù như corticoid, manitol.. thở máy thêm nếu cần

- Mất máu do phẫu thuật: truyền máu theo chỉ định

- Dãn não thất:

+ Do máu tụ hoặc phù não chèn ép vào cống não hoặc não thất tư

+ Biểu hiện có thể giảm tri giác, hôn mê sau mổ

+ Xử trí: Mổ dẫn lưu não thất ra ngoài.

- Dò dịch não tủy qua vết mổ:

+ Do vá màng cứng không kín

+ Biểu hiện chảy dịch não tủy ra vết mổ, phồng vết mổ

+ Xử trí: Chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng; mổ lại đóng chỗ hở màng cứng.

- Viêm xương, nhiễm trùng vết mổ

+ Do nhiễm trùng ổ mổ, nguy cơ sẽ cao lên nếu có dị vật (sáp sọ, vật liệu cầm máu, ghim sọ..), chậm liền do da vùng tì đè

+ Biểu hiện vết mổ chậm liền, viêm nhiễm chảy dịch mủ

+ Xử trí: Kháng sinh, vệ sinh, thay băng hàng ngày, mổ lại nạo viêm nếu cần

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Ngoại khoa, chuyên khoa Phẫu thuật Thần kinh Bộ y tế 2017

2. Simon C, Nicolai P, Paderno A, Dietz A. Best Practice in Surgical Treatment of Malignant Head and Neck Tumors. Front Oncol. 2020;10:140. Published 2020 Feb 12. doi:10.3389/fonc.2020.00140

3. Wollina U, Kittner T, Nowak A. Nonmelanoma Skin Cancer with Skull Infiltration and Cranial Involvement. Open Access Maced J Med Sci. 2019;7(18):3030-3033. Published 2019 Sep 30. doi:10.3889/oamjms.2019.416

4. Nguyễn Văn Huy (2007). Giải phẫu người, NXB Y học.

5. Võ Văn Nho, Võ Tấn Sơn (2013). Phẫu thuật thần kinh, NXB Y học

6. Greenberg. M. (2019). Handbook of Neurosurgery. 9th-Edition. Thieme