Quy trình phẫu thuật u dưới màng tủy, ngoài tủy bằng đường vào phía sau hoặc sau ngoài

1. ĐẠI CƯƠNG

- U dưới trong màng tủy – ngoài tủy là nhóm u nằm trong khoang dưới màng cứng nhưng ngoài nhu mô tủy sống. Các u thường gặp gồm u màng não, u bao rễ thần kinh, u dạng nang, Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính, với mục tiêu loại bỏ hoàn toàn khối u, giải ép tủy sống, bảo tồn chức năng thần kinh.

- Phẫu thuật thường thực hiện qua đường vào phía sau hoặc sau – ngoài đối với tổn thương lệch bên hoặc nằm ở vùng cổ – ngực.

2. CHỈ ĐỊNH

- Có chẩn đoán u dưới trong màng tủy – ngoài tủy trên hình ảnh học (MRI ± CT).

- Có triệu chứng lâm sàng do chèn ép tủy/rễ: yếu chi, rối loạn cảm giác, đau rễ, rối loạn cơ tròn.

- U phát triển kích thước hoặc nguy cơ chèn ép tiến triển.

- Một số trường hợp u không triệu chứng nhưng được chỉ định để chẩn đoán xác định qua mô bệnh học.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Bệnh lý toàn thân nặng không đủ điều kiện gây mê hoặc phẫu thuật

4. THẬN TRỌNG

- Bệnh nhân đã mổ nhiều lần vùng tổn thương → sẹo dính, nguy cơ tổn thương tủy cao.

- U nằm lệch bên, sát rễ thần kinh chi phối cơ tròn hoặc vận động chính.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 bác sĩ - phẫu thuật viên chính,

- 01- 02 bác sĩ phụ mổ

- 01 bác sĩ gây mê

- 02 điều dưỡng phòng phẫu thuật.

- 01 kỹ thuật viên gây mê.

5.2. Thuốc

- Gây mê toàn thân.

- Kháng sinh dự phòng.

- Thuốc co mạch, chống phù tủy.

5.3. Thiết bị y tế

- Bàn mổ có gắn khung đỡ đầu (trường hợp phẫu thuật cột sống cổ).

- Bộ khoan máy với các đầu mài và mũi mài với kích thước khác nhau.

- Bộ dụng cụ mổ cột sống.

- Kính vi phẫu.

- Dao điện đơn cực/lưỡng cực.

- Dụng cụ cố định cột sống.

- Máy C-arm định vị.

- Dụng cụ tiêu hao: gạc, bông, chỉ khâu, sáp sọ, bơm tiêm các loại, mũ, khâu trang phẫu thuật, dẫn lưu vết mổ.

- Vật liệu vá màng cứng, keo sinh học.

- Bộ dụng cụ vi phẫu thuật thần kinh.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật thần kinh cơ bản.

5.4. Người bệnh

- Chẩn đoán dựa vào cộng hưởng từ cột sống có tiêm thuốc đối quang từ.

- Cắt lớp vi tính cột sống nếu nghi xâm lấn xương.

- Khám thần kinh chi tiết, đánh giá chức năng cơ tròn.

- Giải thích rõ cho người bệnh và gia đình về nguy cơ tổn thương tủy, rối loạn vận động cảm giác.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án ngoại khoa hoàn chỉnh.

- Phim chụp đầy đủ.

- Cam kết đồng thuận phẫu thuật có chữ ký người bệnh và gia đình.

5.6. Dự kiến thời gian phẫu thuật: khoảng 3–5 giờ tùy vị trí và kích thước khối u.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh, phim ảnh, vị trí tổn thương.

- Đánh dấu mức tổn thương trên da.

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Gây mê nội khí quản, có đặt ống thông tiểu

6.1. Bước 1: Tư thế và rạch da

- Tư thế nằm sấp trên bàn có đệm đỡ ngực và bụng.

- Rạch da đường giữa qua mức tổn thương.

6.2. Bước 2: Bộc lộ ống sống

- Tách cơ cạnh sống.

- Mở cung sau theo kích thước u.

- Định vị mức tổn thương bằng C-arm nếu cần.

6.3. Bước 3: Mở màng cứng – Bộc lộ u

- Mở màng cứng dọc đường giữa, cố định mép màng cứng.

- Bộc lộ khối u, đánh giá ranh giới với rễ thần kinh và tủy sống.

6.4. Bước 4: Cắt bỏ u

- Dùng kính vi phẫu bóc tách khối u ra khỏi các cấu trúc thần kinh.

- Nếu u có bao vỏ rõ ràng (schwannoma) thì tách theo ranh giới.

- Với u màng não bám màng cứng: cắt sát, cầm máu chân bám.

6.5. Bước 5: Vá màng cứng – Đóng vết mổ

- Khâu kín màng cứng bằng chỉ không tiêu.

- Vá bổ sung bằng vật liệu nhân tạo nếu cần.

- Đặt dẫn lưu ngoài màng cứng nếu có rỉ dịch.

- Đóng vết mổ theo lớp giải phẫu.

6.6. Kết thúc quy trình

- Ghi nhận tình trạng sau mổ.

- Chuyển bệnh nhân sang phòng hồi tỉnh/hồi sức.

- Ghi chép hồ sơ đầy đủ.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Các dấu hiệu sinh tồn sau mổ.

- Các triệu chứng thần kinh: vận động, cảm giác, tình trạng thở, yếu liệt chân tay, tình trạng đại tiểu tiện.

- Kiểm soát đau, kháng sinh, dẫn lưu.

- Rút dẫn lưu sau 48 giờ nếu ổn định.

7.2. Biến chứng và xử trí

- Chảy máu sau mổ tại vết mổ hoặc ổ mổ: khâu tăng cường, chụp phim kiểm tra sau mổ, mổ lại cầm máu

- Suy hô hấp: hồi sức tích cực, chụp phim kiểm tra, mở lại vết mổ giải ép tủy sống

- Yếu liệt chân tay: điều trị corticoid, chụp phim kiểm tra, mổ lại giải ép tủy sống

- Dò dịch não tủy: thuốc lợi tiểu đường uống, khâu tăng cường vết mổ hoặc mở lại vá dò

- Nhiễm trùng vết mổ: Kháng sinh theo kháng sinh đồ, thay băng hàng ngày hay mổ lại làm sạch vết mổ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Baaj AA Mummaneni PV Uribe JS Vaccaro AR Greenburg MS. Handbook of Spine Surgery. Second ed. New York: Thieme; 2016.

2. Steinmetz MP Berven SH Benzel EC. Benzel's Spine Surgery: Techniques Complication Avoidance and Management. Fifth ed. Philadelphia PA: Elsevier; 2022

3. Şenköylü Alpaslan Canavese F. Essentials of Spine Surgery. Cham: Springer; 2022

4. Rhee JM Boden SD Wiesel SW. Operative Techniques in Spine Surgery. Second ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2016.

5. Benzel EC. Benzel's Spine Surgery. 5th ed. Elsevier; 2022.

6. Kumar N. Surgical Management of Spinal Tumors. Springer, 2021.