Quy trình phẫu thuật u dưới màng tủy, ngoài tủy kèm theo tái tạo đốt sống bằng đường vào phía trước hoặc trước ngoài

1. ĐẠI CƯƠNG

- U dưới màng tủy, ngoài tủy kèm theo phá hủy đốt sống là tình trạng khối u nằm trong khoang dưới màng cứng nhưng ngoài nhu mô tủy sống, đồng thời gây tổn thương thân đốt sống do xâm lấn trực tiếp hoặc áp lực kéo dài. Phẫu thuật qua đường vào phía trước hoặc trước – ngoài cho phép tiếp cận trực tiếp thân đốt sống và khoang màng tủy phía trước để lấy bỏ khối u, giải ép tủy/rễ, đồng thời tái tạo và cố định cột sống bằng vật liệu ghép xương hoặc dụng cụ chuyên dụng.

- Các vị trí thường áp dụng:

+ Cột sống cổ (anterior cervical approach).

+ Cột sống ngực (trước – ngoài qua khoang màng phổi).

+ Cột sống thắt lưng (retroperitoneal approach.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- U dưới màng tủy – ngoài tủy có xâm lấn/thay đổi cấu trúc đốt sống gây mất vững.

- U ở vị trí mặt trước tủy sống, khó tiếp cận bằng đường sau.

- Có triệu chứng thần kinh tiến triển (yếu chi, rối loạn cảm giác, rối loạn cơ tròn).

- Cần giải ép tủy đồng thời tái tạo vững cột sống.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh nhân không đủ điều kiện gây mê hoặc phẫu thuật lớn.

- U nhỏ, không gây mất vững, có thể tiếp cận an toàn bằng đường sau.

- Nhiễm trùng toàn thân hoặc tại vùng phẫu thuật chưa kiểm soát.

 

4. THẬN TRỌNG

- Đường vào phía trước hoặc trước – ngoài đòi hỏi kỹ năng cao, nguy cơ tổn thương mạch máu lớn (động mạch chủ, tĩnh mạch chủ, động mạch đốt sống, động mạch tủy trước).

- Cần phối hợp phẫu thuật viên lồng ngực/ngoại mạch trong trường hợp u ngực – thắt lưng cao.

- Chảy máu nhiều do mạch máu vùng trước tủy phong phú.

- Tổn thương tạng lân cận (khí quản, thực quản, màng phổi, màng tim, phúc mạc).

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 bác sĩ - phẫu thuật viên chính ngoại thần kinh.

- 01–02 bác sĩ phụ mổ.

- 01 bác sĩ gây mê hồi sức.

- 01 phẫu thuật viên hỗ trợ ngoại lồng ngực/ngoại mạch (nếu cần)

- 02 điều dưỡng dụng cụ, 01 điều dưỡng gây mê.

5.2. Thuốc

- Gây mê toàn thân, giãn cơ.

- Kháng sinh phổ rộng dự phòng.

- Thuốc chống phù tủy (mannitol, methylprednisolone liều cao nếu chỉ định).

- Thuốc vận mạch, cầm máu.

5.3. Thiết bị y tế

- Bàn mổ có gắn khung đỡ đầu (trường hợp phẫu thuật cột sống cổ).

- Bộ khoan máy với các đầu mài và mũi mài với kích thước khác nhau.

- Bộ dụng cụ mổ cột sống.

- Kính vi phẫu.

- Dao điện đơn cực/lưỡng cực.

- Bộ khoan mài đốt sống.

- Dụng cụ ghép xương: lồng titan, đĩa đệm nhân tạo, mảnh xương tự thân hoặc đồng loại…

- Dụng cụ cố định cột sống.

- Máy C-arm định vị.

- Dụng cụ tiêu hao: gạc, bông, chỉ khâu, sáp sọ, bơm tiêm các loại, mũ, khâu trang phẫu thuật, dẫn lưu vết mổ.

- Vật liệu vá màng cứng, keo sinh học.

- Bộ dụng cụ vi phẫu thuật thần kinh.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật thần kinh cơ bản.

5.4. Người bệnh

- Cộng hưởng từ cột sống có tiêm thuốc.

- Cắt lớp vi tính đánh giá chi tiết xương và mạch máu.

- Đánh giá toàn trạng, chức năng hô hấp (đặc biệt u ngực).

- Giải thích rõ về nguy cơ và lợi ích phẫu thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Hồ sơ ngoại khoa hoàn chỉnh

- Chẩn đoán hình ảnh kèm báo cáo

- Cam kết đồng thuận phẫu thuật

5.6. Thời gian dự kiến phẫu thuật: khoảng 4 – 8 giờ tùy mức độ, kích thước, xâm lấn của u.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra tên, tuổi, vị trí tổn thương, hình ảnh học.

- Đánh dấu đường mổ dự kiến.

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật.

 

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Gây mê nội khí quản

6.1. Bước 1: Tư thế và rạch da

- Tư thế tùy vị trí u:

+ Cổ: ngửa nhẹ, đầu cố định.

+ Ngực: nằm nghiêng, kê gối mở khoang liên sườn.

+ Thắt lưng: nằm nghiêng hoặc ngửa.

- Rạch da theo đường vào đã lựa chọn.

6.2. Bước 2: Tiếp cận và bộc lộ

- Tách lớp cơ và mô mềm tới thân đốt sống.

- Bảo tồn và/hoặc kiểm soát mạch máu lớn.

- Cắt bỏ phần xương cần thiết để lộ màng cứng và khối u.

6.3. Bước 3: Mở màng cứng – Lấy u

- Mở màng cứng dọc trục tổn thương.

- Giải ép tủy và rễ.

- Bóc tách và lấy khối u dưới kính vi phẫu, bảo tồn cấu trúc thần kinh.

6.4. Bước 4: Vá màng cứng

- Khâu kín bằng chỉ không tiêu.

- Vá bổ sung bằng vật liệu nhân tạo hoặc mỡ/cân tự thân.

- Keo sinh học (nếu có).

6.5. Bước 5: Tái tạo và cố định cột sống

- Làm sạch diện thân đốt, chuẩn bị bề mặt ghép.

- Đặt lồng ghép hoặc ghép xương.

- Cố định bằng vít.

- Kiểm tra cân bằng cột sống bằng C-arm.

6.6. Bước 6: Đặt dẫn lưu – Đóng vết mổ

- Đặt dẫn lưu trước xương ghép hoặc ngoài màng cứng.

- Đóng theo lớp giải phẫu.

6.7. Kết thúc quy trình

- Ghi nhận tình trạng sau mổ.

- Chuyển bệnh nhân hồi sức.

- Hoàn thiện hồ sơ.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Sinh hiệu, hô hấp, vận động – cảm giác.

- Số lượng – màu sắc dịch dẫn lưu.

- Chức năng nuốt, phát âm (đường cổ).

- Chức năng hô hấp (đường ngực).

7.2. Biến chứng và xử trí

- Chảy máu, tụ máu: mổ lại nếu chèn ép.

- Rò dịch não tủy: vá lại, dẫn lưu CSF.

- Tổn thương mạch máu lớn: xử trí cấp cứu.

- Nhiễm trùng vết mổ hoặc dụng cụ: tháo dụng cụ nếu cần.

- Mất vững/tái gãy: mổ lại cố định.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Baaj AA Mummaneni PV Uribe JS Vaccaro AR Greenburg MS. Handbook of Spine Surgery. Second ed. New York: Thieme; 2016.

2. Steinmetz MP Berven SH Benzel EC. Benzel's Spine Surgery: Techniques Complication Avoidance and Management. Fifth ed. Philadelphia PA: Elsevier; 2022

3. Şenköylü Alpaslan Canavese F. Essentials of Spine Surgery. Cham: Springer; 2022

4. Rhee JM Boden SD Wiesel SW. Operative Techniques in Spine Surgery. Second ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2016.

5. Benzel EC. Benzel's Spine Surgery. 5th ed. Elsevier; 2022.

6. Kawahara N, et al. Anterior and anterolateral approaches for spinal tumors: Surgical techniques and outcomes. Spine, 2019