Quy trình phẫu thuật u rãnh trượt bằng đường mở nắp sọ

1. ĐẠI CƯƠNG

Phẫu thuật u vùng rãnh trượt bằng đường mở nắp sọ là phương pháp sử dụng đường vào trên và dưới lều, đường mổ giúp bộc lộ khá rộng rãi, cho phép tiếp cận ngay vào diện bám của u và nguồn mạch máu nuôi u, giảm nguy cơ chảy máu và tổn thương các thần kinh sọ trong mổ.

 

2. CHỈ ĐỊNH

Các khối u lớn vùng rãnh trượt như u màng não, schwanoma, chordoma, chondrosarcoma, carcinoma.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Không có chống chỉ định tuyệt đối.

- Chống chỉ định chung của phẫu thuật: thể trạng không cho phép, bệnh lý toàn thân nặng phối hợp → lựa chọn các phương pháp điều trị khác như: dẫn lưu não thất, sinh thiết u, xạ trị hay xạ phẫu…

 

4. THẬN TRỌNG

Khối u chèn ép thân não, bao quanh các dây thần kinh, nguy cơ tổn thương trung tâm hô hấp, tuần hoàn, tổn thương dây thần kinh

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

a. Nhân lực trực tiếp

- 03 bác sĩ.

- 02 điều dưỡng.

b. Nhân lực hỗ trợ

- 01 người vận hành máy định vị thần kinh.

5.2. Thuốc

Thuốc huỳnh quang trong mổ (nếu có)

5.3. Thiết bị y tế

- Găng mổ

- Khẩu trang, mũ đội, bốt đi (nếu có).

- Bút vẽ sọ, dao cạo, povidone-iodine

- Gạc con; bông sọ, lưỡi dao mổ đủ size.

- Chỉ khâu các loại

- Surgicel; spongel; sáp sọ

- Keo sinh học và các miếng vá màng cứng nhân tạo

- Bộ vít xương sọ

- Chất liệu cầm máu (Floseal)

- Bộ dẫn lưu não thất ra ngoài (nếu cần)

- Bộ dẫn lưu kín đặt dưới da

- Bộ ghim da đầu (nếu có)

- Bộ dụng cụ mổ sọ thông thường

- Dụng cụ đinh gá đầu dùng trong khung Mayfield

- Khoan sọ

- Kính vi phẫu

- Hệ thống định vị thần kinh

- Dao hút siêu âm (nếu có)

- Thiết bị cảnh báo thần kinh trong mổ (nếu có)

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái đường… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Khám lâm sàng toàn thân

- Làm xét nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các bệnh lý kèm theo

- Chụp Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm bụng… nếu cần

- Chụp cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính sọ não

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án ngoại khoa theo mẫu

- Người bệnh và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 06 – 12 giờ.

5.7 Địa điểm thực hiện phẫu thuật: phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra người bệnh: đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế bệnh nhân: nằm sấp/ nghiêng sấp, đầu cố định trên khung Mayfield.

 

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Gây mê nội khí quản. Đặt sonde dạ dày, sonde tiểu.

Thuốc mê, dịch truyền, máu nếu cần chuẩn bị (theo chỉ định bác sĩ gây mê).

6.1. Bước 1: Rạch da

Rạch da theo đường đã gây tê, rạch da vòng cung sau tai từ thái dương qua xoang ngang tới hố sau. Bóc tách cân cơ đến sát nền sọ.

6.2. Bước 2: Mở xương

Mở xương trước và sau xoang ngang: phía trước xuống cung Zygoma, sát nền sọ, phía sau qua xoang ngang, sau xoang Sigmoid.

6.3. Bước 3: Bộc lộ u

- Đặt kính vi phẫu.

- Mở màng cứng hút dịch não tủy.

- Vén thùy thái dương xuống dần nền sọ, bộ lộ cấu trúc hố sọ giữa nền sọ.

- Mài xương phần thấp hố thái dương và nền sọ đoạn xương đá.

- U chạy từ thái dương qua bờ tự do của lều cắt lều tiểu não để bộc lộ u.

6.4. Bước 4: Lấy u

- Lấy u từng phần, lấy trong bao bằng máy hút hoặc dao siêu âm.

- Nên lấy trong u, kích thước nhỏ lại để kiểm soát dây VII.

- Phẫu tích u khỏi tổ chức não và mạch máu, các dây thần kinh sọ. Dây VII thường phía trước, trên. Khi lấy dùng hệ thống NIMS để theo dõi.

6.5. Bước 5: Tạo hình màng cứng

Đặt cân cơ phần mài xương nền sọ trước khi vá màng cứng. Có thể tăng cường keo sinh học.

6.6. Bước 6: Tạo hình lại hộp sọ

- Khâu treo trung tâm. Cố định xương bằng nẹp sọ (với trẻ nhỏ sử dụng nẹp tự tiêu hoặc chỉ không tiêu). Đặt dẫn lưu áp lực âm ngoài màng cứng và dưới da đầu.

- Khâu mũi rời bằng chỉ tiêu với với cân cơ (vicryl số 0) và tổ chức dưới da (vicryl 3/0). Dùng chỉ không tiêu (dafilon 3/0) với lớp da.

6.7. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi và điều trị sau mổ

- Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở), tình trạng tri giác, dẫn lưu sọ, số lượng và màu sắc nước tiểu, các dấu hiệu thần kinh khu trú (giãn đồng tử, yếu/ liệt nửa người…).

- Duy trì tình trạng hô hấp: Thở máy, thở oxy qua mask/mũi nếu cần thiết.

- Duy trì huyết động: Truyền máu/dịch keo, dùng thuốc vận mạch nếu cần. Đảm bảo áp lực tưới máu não, nhưng cần tránh nâng huyết áp quá cao làm tăng nguy cơ chảy máu.

- Đảm bảo nuôi dưỡng, cân bằng nước – điện giải, đặc biệt khi tri giác bệnh nhân chưa phục hồi hoàn toàn.

- Dùng kháng sinh dự phòng sau mổ.

- Sử dụng corticoid dự phòng và điều trị phù não sau mổ (hydrocortisol, solumedrol, dexamethason).

- Sử dụng thuốc chẹn kênh canxi (nimodipine) với các trường hợp có nguy cơ co thắt mạch sau mổ.

- Dự phòng động kinh: Sử dụng phenobarbital, gardenal hoặc acid valproic.

- Lăn trở bệnh nhân, tập vận động sớm để dự phòng biến chứng loét, tắc mạch.

7.2. Biến chứng sau mổ

- Chảy máu não sau mổ:

+ Biến chứng mạch máu có thể gặp tổn thương từ những động mạch lớn như động mạch não giữa, các xoang tĩnh mạch hang, xoang đá hoặc những mạch máu nhỏ cũng có thể gây tử vong trong hoặc sau mổ.

+ Xử trí theo tổn thương chảy máu, mổ lấy máu tụ và/hoặc bỏ nắp sọ giảm áp nếu cần thiết.

- Rò nước não tủy (qua vết mổ hoặc qua tai). Xử trí:

+ Chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng 4-5 ngày đến khi hết rò;

+ Dùng thuốc acetazolamide 250mg x 4 viên/ ngày; nằm nghỉ ngơi tại giường, tránh ho, hắt hơi, ăn thức ăn mềm tránh táo bón; Khâu tăng cường vết mổ hoặc mổ vá rò nếu điều trị nội khoa thất bại.

- Nhiễm trùng: Viêm màng não, áp xe não…

+ Sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu cấy máu, dịch não tủy có vi khuẩn.

+ Trong trường hợp không thấy vi khuẩn nhưng có bằng chứng vi khuẩn thì dùng thế hệ 3, hoặc 4 kết hợp với nhóm glycosid hoặc vancomycin.

- Giãn não thất: Có thể do khối máu tụ hoặc tổ chức não đụng giập, phù nề chèn ép đường lưu thông của dịch não tủy, hoặc là hậu quả của tình trạng viêm màng não. Xử trí:

+ Dẫn lưu não thất ra ngoài nếu có máu tụ trong não thất và/hoặc xét nghiệm dịch não tủy còn tình trạng viêm màng não.

+ Dẫn lưu não thất ổ bụng nếu không chảy máu não thất và không còn tình trạng viêm màng não.

- Biến chứng khác:

+ Rối loạn điện giải/ đái nhạt: Điều chỉnh điện giải, sử dụng coiticoid hoặc hormone thay thế như desmopressin.

+ Động kinh: dùng thuốc kháng động kinh.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hiroki Morisako, Hiroki Ohata, Bharat Shinde et al (2021). Minimal anterior and posterior combined transpetrosal approach for large petroclival meningiomas. JNS Volume 135: Issue 4. https://doi.org/10.3171/2020.8.JNS202060

2. L. Giammattei, D. Starnoni, D. Peters et al (2023). Combined petrosal approach: a systematic review and meta-analysis of surgical complications. Neurosurgical Review volume 46, article number 172.

3. Cho Chang Weon M.D., Ph.D.; Al-Mefty, Ossama M.D. (2002). Combined Petrosal Approach to Petroclival Meningiomas. Neurosurgery 51(3):p 708-718, September 2002.

4. M. Burhan Janjua, James P. Caruso, Jeffrey P. Greenfield et al (2017). The combined transpetrosal approach: Anatomic study and literature review. Journal of Clinical Neuroscience Volume 41, July 2017, Pages 36-40.

5. Vidal, Claudio H F MD, PhD; Nicácio, Joab A MD et al (2020). Tentorial Peeling: Surgical Extradural Navigation to Protect the Temporal Lobe in the Focused Combined Transpetrosal Approach. Operative Neurosurgery 19(5): p 589-598, October 2020. | DOI: 10.1093/ons/opaa162.

6. Wei Shi, Jin-long Shi, Qi-wu Xu et al (2011). Temporal base intradural transpetrosal approach to the petoclival region: an appraisal of anatomy, operative technique and clinical experience. British Journal of Neurosurgery Volume 25, 2011 Issue 6 ages 714-722.

7. Jun Muto, Daniel M. Prevedello, Leo F. S. Ditzel Filho et al (2016). Comparative analysis of the anterior transpetrosal approach with the endoscopic endonasal approach to the petroclival region. JNS Volume 125: Issue 5 Page 1171–1186.

8. Gupta SK, Salunke P (2012) Intradural anterior petrosectomy for petroclival meningiomas: a new surgical technique and results in 5 patients: technical note. J Neurosurg 117:1007–1012.

9. Fournier HD, Mercier P, Roche PH. (2007). Surgical anatomy of the petrous apex and petroclival region. Adv Tech Stand Neurosurg. 2007; 32:91-146.

10. Fernandez-Miranda J C. Extended Middle fossa approach with anterior petrosectomy and anterior clinoidectomy for resection of spheno-cavernous- tentorial meningioma: the Hakuba-Kawase-Dolenc approach: 3-dimensional operative video. Oper Neurosurg (Hagerstown) 2017;13(02):281.

11. Bambakidis NC, Kakarla UK, Kim LJ et al (2008). Evolution of surgical approaches in the treatment of petroclival meningiomas: a retrospective review. Neurosurgery 62:1182–1191. https://doi.org/10.1227/01.neu.0000333784.04435.65.

12. Chanda A, Nanda A (2002) Partial labyrinthectomy petrous apicectomy approach to the petroclival region: an anatomic and technical study. Neurosurgery 51:147–159.

13. Di Carlo DT, Capo G, Fava A et al (2020). Petroclival meningiomas: the risk of postoperative cranial nerve deficits among different surgical approaches-a systematic review and meta-analysis. Acta Neurochir (Wien) 162:2135–2143. https://doi.org/10.1007/s00701-020-04395-6.

14. Bộ vít xương sọ, chất liệu cầm máu (Floseal)