Quy trình phẫu thuật u rễ thần kinh ngoài màng tủy kèm tái tạo đốt sống bằng đường vào phía sau

1. ĐẠI CƯƠNG

U rễ thần kinh ngoài màng tủy (extradural nerve root tumor) là khối u xuất phát từ bao rễ thần kinh nằm ngoài màng cứng, có thể là schwannoma, neurofibroma hoặc hiếm hơn là các u di căn. Một số trường hợp khối u phát triển gây phá hủy cung sau, thân đốt sống hoặc cuống sống, dẫn đến mất vững cột sống. Phẫu thuật bằng đường vào phía sau (posterior approach) là phương pháp kinh điển để tiếp cận và cắt bỏ khối u, đồng thời tiến hành tái tạo – cố định cột sống khi mất vững bằng vít cuống, thanh nối, và ghép xương.

2. CHỈ ĐỊNH

- U rễ thần kinh ngoài màng tủy có triệu chứng chèn ép tủy hoặc rễ: đau, yếu, rối loạn cảm giác, rối loạn cơ tròn.

- Hình ảnh học (MRI, CT) cho thấy phá hủy cấu trúc xương gây mất vững.

- U kích thước lớn, nguy cơ tiến triển nhanh hoặc nghi ngờ ác tính.

- Cần kết hợp giải ép tủy và tái tạo cột sống.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh nhân không đủ điều kiện gây mê/phẫu thuật lớn.

- Nhiễm trùng toàn thân hoặc tại vùng phẫu thuật chưa kiểm soát.

- U nhỏ, không gây chèn ép hay mất vững, có thể theo dõi.

4. THẬN TRỌNG

- Khối u sát mạch máu lớn (động mạch tủy trước, tĩnh mạch chủ, động mạch liên sườn).

- U tái phát sau mổ nhiều lần → dính nhiều.

- Nguy cơ tổn thương rễ thần kinh chức năng cao.

- Cần đảm bảo cố định vững để tránh biến dạng cột sống sau mổ.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 bác sĩ - phẫu thuật viên chính ngoại thần kinh

- 01–02 bác sĩ phụ mổ

- 01 bác sĩ gây mê

- 02 điều dưỡng dụng cụ, 01 điều dưỡng gây mê

5.2. Thuốc

- Gây mê toàn thân.

- Kháng sinh phổ rộng dự phòng.

- Thuốc chống phù tủy (mannitol, corticosteroid).

- Thuốc cầm máu, vận mạch khi cần.

5.3. Thiết bị y tế

- Bàn mổ có gắn khung đỡ đầu (trường hợp phẫu thuật cột sống cổ).

- Bộ khoan máy với các đầu mài và mũi mài với kích thước khác nhau.

- Bộ dụng cụ mổ cột sống.

- Kính vi phẫu.

- Dao điện đơn cực/lưỡng cực.

- Dụng cụ ghép xương: lồng titan, đĩa đệm nhân tạo, mảnh xương tự thân hoặc đồng loại…

- Dụng cụ cố định cột sống.

- Máy C-arm định vị

- Dụng cụ tiêu hao: gạc, bông, chỉ khâu, sáp sọ, bơm tiêm các loại, mũ, khâu trang phẫu thuật, dẫn lưu vết mổ.

- Vật liệu vá màng cứng, keo sinh học.

- Bộ dụng cụ vi phẫu thuật thần kinh.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật thần kinh cơ bản.

5.4. Người bệnh

- Chụp Cộng hưởng từ cột sống có tiêm thuốc đối quang từ, có hoặc không Cắt lớp vi tính.

- Khám thần kinh toàn diện.

- Giải thích kỹ về nguy cơ và lợi ích phẫu thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án ngoại khoa hoàn chỉnh.

- Phim chụp chẩn đoán hình ảnh kèm báo cáo.

- Cam kết đồng thuận phẫu thuật.

5.6. Dự kiến thời gian phẫu thuật: khoảng 4-8 giờ tùy vị trí, kích thước u, mức độ tái tạo.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

- Kiểm tra tên, tuổi, vị trí tổn thương, hình ảnh học.

- Đánh dấu đường mổ dự kiến.

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Gây mê nội khí quản, đặt ống thông tiểu

6.1. Bước 1: Tư thế và rạch da

- Nằm sấp, kê đỡ ngực và bụng.

- Rạch da đường giữa hoặc lệch bên qua mức tổn thương.

6.2. Bước 2: Bộc lộ và cắt bỏ u

- Tách cơ cạnh sống.

- Mở cung sau để vào khoang ngoài màng cứng.

- Xác định và bóc tách khối u, bảo tồn rễ thần kinh chức năng nếu có thể.

- Nếu rễ bệnh lý hoàn toàn, có thể cắt bỏ.

6.3. Bước 3: Xử lý phá hủy xương

- Cắt bỏ phần xương bệnh lý không còn chức năng nâng đỡ.

- Chuẩn bị bề mặt ghép xương nếu cần.

6.4. Bước 4: Tái tạo và cố định cột sống

- Đặt vít cuống tại các đốt trên và dưới.

- Ghép xương liên thân hoặc liên mỏm ngang.

- Lắp thanh nối và siết chặt, đảm bảo cân bằng giải phẫu.

6.5. Bước 5: Cầm máu – Đóng vết mổ

- Cầm máu tỉ mỉ.

- Đặt dẫn lưu nếu cần.

- Khâu đóng theo các lớp giải phẫu.

6.6. Kết thúc quy trình

- Đánh giá lại tình trạng giải ép và cố định trên C-arm.

- Chuyển bệnh nhân về phòng hồi sức.

- Hoàn thiện hồ sơ bệnh án.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi

- Dấu hiệu sinh tồn.

- Vận động, cảm giác chi dưới.

- Tình trạng vết mổ, dẫn lưu.

- Hình ảnh X-quang/Cắt lớp sau mổ.

7.2. Biến chứng và xử trí

- Chảy máu, tụ máu: mổ lại nếu chèn ép.

- Tổn thương rễ thần kinh: điều trị triệu chứng, phục hồi chức năng.

- Nhiễm trùng vết mổ/dụng cụ: kháng sinh ± tháo dụng cụ.

- Mất vững/tái biến dạng: xem xét mổ lại cố định.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Benzel EC. Benzel’s Spine Surgery. 5th ed. Elsevier; 2022.

2. Youmans JR, Winn HR. Youmans and Winn Neurological Surgery. Elsevier; 2023.

3. Rhee JM, Wiesel SW. Operative Techniques in Spine Surgery. 2nd ed. Wolters Kluwer; 2016.

4. Safaee MM, et al. Spinal nerve sheath tumors: Management and outcomes. Neurosurg Clin N Am, 2020.

5. Kumar N. Surgical Management of Spinal Tumors. Springer, 2021