Quy trình phẫu thuật u thần kinh sọ đoạn dưới nền sọ

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa:

- U não ở nền sọ trước: u xoang sàng, u xoang trán, u hốc mũi trần ổ mắt, u màng não rãnh khứu, u màng não trên yên, vùng tuyến yên, u não trán nền sọ.

- U não ở nền sọ giữa: u màng não thái dương nền, u cánh xương bướm, u thành ngoài xoang hang, đỉnh xương đá, u dây V, u mặt trước xương đá, u ở thái dương nền, u vùng hồi hải mã- mặt dưới thùy thái dương.

- U não nền sọ sau: U rãnh trượt, u mặt sau xương đá.

1.2. Nguyên lý: Các đường mổ nhằm tiếp cận và cắt bỏ khối u

1.3. Mục đích: Cắt bỏ khối u não, phục hồi giải phẫu.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Chỉ định với tất cả các loại u kể trên: u não nền sọ trước, giữa và sau.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Không có chống chỉ định tuyệt đối.

 

4. THẬN TRỌNG

- Bệnh nhân có bệnh nền nặng cần điều trị trước mổ.

- Khối u bé, không chèn ép cần cân nhắc trước mổ.

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

5.1.1. Nhân lực trực tiếp:

- 03 bác sĩ.

- 02 điều dưỡng.

5.1.2. Nhân lực hỗ trợ:

- 01 người sử dụng thiết bị định vị thần kinh nếu cần.

5.2. Thuốc:

- Thuốc huỳnh quang trong mổ (nếu có).

5.3. Vật tư:

- Găng mổ.

- Khẩu trang, mũ đội, bốt đi (nếu có).

- Bút vẽ sọ, dao cạo, gel povidone-iodine.

- Gạc con; bông sọ, lưỡi dao mổ đủ size.

- Chỉ khâu các loại.

- Surgicel; spongel; sáp sọ.

- Keo sinh học và các miếng vá màng cứng nhân tạo.

- Bộ vít xương sọ.

- Clip mạch máu: clip vĩnh viễn, clip tạm thời.

- Chất liệu cầm máu (floseal).

- Bộ dẫn lưu não thất ra ngoài (nếu cần).

- Bộ dẫn lưu kín đặt dưới da.

- Bộ ghim da đầu (nếu có).

5.4. Trang thiết bị:

- Bộ dụng cụ mổ sọ thông thường.

- Dụng cụ đinh gá đầu dùng trong khung Mayfeild.

- Khoan sọ.

- Kính vi phẫu.

- Hệ thống định vị thần kinh.

- Dao hút siêu âm (nếu có).

- Thiết bị cảnh báo thần kinh trong mổ (nếu có).

5.5. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, … trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Khám lâm sàng toàn thân.

- Làm xét nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các bệnh lý kèm theo

- Chụp Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm bụng… nếu cần.

- Chụp cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính sọ não.

5.6. Hồ sơ bệnh án:

- Bệnh án ngoại khoa theo mẫu.

- Người bệnh và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết.

5.7. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 180 phút

5.8 Địa điểm thực hiện phẫu thuật: Phòng phẫu thuật.

5.9. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa, đầu cố định trên khung Mayfeild.

 

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Vô cảm: Gây mê nội khí quản

6.1: Bước 1:

- Đặt người bệnh ở tư thế nằm ngửa tuỳ theo vị trí u, cắt tóc vị trí đường mổ, bôi gel povidone-iodine nếu có.

- Lắp đặt hệ thống định vị thần kinh (nếu có).

- Sát khuẩn, trải toan, gây tê vết mổ.

6.2 Bước 2:

- Rạch da theo đường mổ tương ứng vị trí u.

- Bóc tách cân cơ, bộc lộ xương sọ.

6.3 Bước 3:

- Khoan xương sọ, mở nắp sọ sát nền sọ.

- Mở màng cứng, hút dịch não tủy để làm xẹp não.

6.4: Bước 4:

- Tùy thuộc chỉ định mà:

+ U ở nền sọ trước: phẫu tích u khỏi cấu trúc mạch máu, cắt cuống u, hút u bằng siêu âm

+ U ở nền sọ giữa: thường phải mài cánh nhỏ xương bướm, một số trường hợp phải mài mỏm yên trước để kiểm soát chảy máu, cắt điểm bám u, phẫu tích và hút u bằng siêu âm

+ U ở đỉnh xương đá, 2/3 trên rãnh trượt: mài đỉnh xương đá qua tam giác Kawase, phẫu tích cuống u, hút u.

6.5: Bước 5:

- Cầm máu: bằng dao đốt lưỡng cực và chất cầm máu floseal.

- Đóng màng cứng: có thể cần dùng miếng vá màng cứng nhân tạo, cân sọ hoặc cân đùi (tùy từng trường hợp).

- Cố định xương sọ.

6.6 Bước 6:

- Đóng vết mổ: cân, cơ, dưới da, da.

6.7: Kết thúc quy trình:

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Sau mổ người bệnh cần phải được điều trị và theo dõi tại phòng hồi tỉnh sau mổ để cai máy, rút ống nội khí quản.

- Theo dõi tri giác.

- Theo dõi cơn co giật sau phẫu thuật.

- Theo dõi dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, dấu hiệu thần kinh khu trú mới.

- Theo dõi chảy máu vết mổ.

- Theo dõi dẫn lưu não thất ra ngoài, dẫn lưu dưới da đầu (nếu có).

7.2. Xử trí tai biến

- Chảy máu:

+ Biểu hiện: Chảy máu từ vết mổ, bệnh nhân giảm tri giác, liệt tiến triển hoặc liệt dây thần kinh do máu tụ chèn ép.

+ Xuất hiện có thể ngay sau mổ hoặc muộn sau mổ vài ngày.

+ Nguyên nhân thường từ diện mở vào tiếp cận u, mổ lại để lấy máu tụ, tìm nguồn chảy máu và cầm máu.

- Phù não tiến triển:

+ Do tổn thương nhu mô lành, do hàng rào máu não bị phá vỡ gây phù tại chỗ.

+ Chụp cắt lớp xác định nguyên nhân và điều trị theo nguyên nhân.

+ Thường điều trị bằng tư thế nằm, bổ sung oxy, các thuốc chống phù như corticoid, mannitol… thở máy thêm nếu cần.

- Mất máu do phẫu thuật: truyền máu theo chỉ định.

- Giãn não thất:

+ Do máu tụ hoặc phù não chèn ép vào cống não hoặc não thất tư.

+ Biểu hiện có thể giảm tri giác, hôn mê sau mổ.

+ Xử trí: Mổ dẫn lưu não thất ra ngoài.

- Rò dịch não tủy qua vết mổ:

+ Do vá màng cứng không kín.

+ Biểu hiện chảy dịch não tủy ra vết mổ, phồng vết mổ.

+ Xử trí: Chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng; mổ lại đóng chỗ hở màng cứng.

- Viêm xương, nhiễm trùng vết mổ.

+ Do nhiễm trùng ổ mổ, nguy cơ sẽ cao lên nếu có dị vật (sáp sọ, vật liệu cầm máu, ghim sọ…), chậm liền do da vùng tì đè.

+ Biểu hiện vết mổ chậm liền, viêm nhiễm chảy dịch mủ.

+ Xử trí: Kháng sinh, vệ sinh, thay băng hàng ngày, mổ lại nạo viêm nếu cần.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Ngoại khoa, chuyên khoa Phẫu thuật Thần kinh - Bộ y tế 2017

2. Cappabianca P, Califano L, Laconetta G (eds). Cranial, Craniofacial and Skull Base Surgery. Milano: Springer-Verlag Italia, 2010.

3. Tew JM Jr, van Loveren HR, Keller JT. Atlas of Operative Microneurosurgery, Vol 2. Philadelphia: Saunders, 2001.

4. Nguyễn Văn Huy (2007). Giải phẫu người, NXB Y học.

5. Võ Văn Nho, Võ Tấn Sơn (2013). Phẫu thuật thần kinh, NXB Y học

6. Greenberg. M. (2019). Handbook of Neurosurgery. 9th-Edition. Thieme