Quy trình phẫu thuật u thân não bằng đường mở nắp sọ

1. ĐẠI CƯƠNG

- Định nghĩa: U thân não là các tổn thương ở thân não, gồm u trong thân não dạng lan tỏa, u trong thân não khu trú, u dạng lồi ra ngoài, u ở hành não và tủy cổ cao. Các khối u thân não thường là các khối u ác tính, tiên lượng sống kém.

- Nguyên lý: Các đường mổ nhằm tiếp cận vào vùng thân não, cắt 1 phần hay toàn bộ khối u vùng thân não.

- Mục đích: Sinh thiết u nhằm xác định bản chất giải phẫu bệnh hoặc cắt bỏ toàn bộ khối u nếu có thể. Hạn chế tối đa các di chứng.

 

2. CHỈ ĐỊNH

Các khối u vùng thân não

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Thể trạng người bệnh không cho phép tiến hành phẫu thuật

 

4. THẬN TRỌNG

Khối u chèn ép, xâm lấn vào trung tâm hô hấp, tuần hoàn. Bệnh nhân có các biểu hiện khó thở, viêm phổi, nuốt sặc nghẹn trước mổ.

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

a. Nhân lực trực tiếp

- 03 bác sĩ.

- 02 điều dưỡng (dụng cụ viên và chạy ngoài).

b. Nhân lực hỗ trợ

- 01 người vận hành máy định vị thần kinh.

5.2. Thuốc

Thuốc huỳnh quang trong mổ (nếu có)

5.3. Vật tư

- Găng mổ

- Khẩu trang, mũ đội, bốt đi (nếu có).

- Bút vẽ sọ, dao cạo, gel povidone iodine

- Gạc con; bông sọ, lưỡi dao mổ đủ size.

- Chỉ khâu các loại

- Surgicel; spongel; sáp sọ

- Keo sinh học và các miếng vá màng cứng nhân tạo

- Bộ vít xương sọ

- Chất liệu cầm máu (Floseal)

- Bộ dẫn lưu não thất ra ngoài (nếu cần)

- Bộ dẫn lưu kín đặt dưới da

- Bộ ghim da đầu (nếu có)

5.4. Trang thiết bị

- Bộ dụng cụ mổ sọ thông thường

- Dụng cụ đinh gá đầu dùng trong khung Mayfield

- Khoan sọ

- Kính vi phẫu

- Hệ thống định vị thần kinh

- Dao hút siêu âm (nếu có)

- Thiết bị cảnh báo thần kinh trong mổ (nếu có)

5.5. Người bệnh

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái đường… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Khám lâm sàng toàn thân

- Làm xét nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các bệnh lý kèm theo

- Chụp Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm bụng… nếu cần

- Chụp cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính sọ não

5.6. Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án ngoại khoa theo mẫu

- Người bệnh và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết

5.7. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 03 giờ.

5.8. Địa điểm thực hiện phẫu thuật: phòng phẫu thuật.

5.9. Kiểm tra hồ sơ:

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế bệnh nhân: Nằm sấp, đầu cố định trên khung Mayfield.

 

6.TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Vô cảm: Gây mê nội khí quản

6.1. Bước 1

- Đặt người bệnh ở tư thế nằm sấp, đầu cúi bộc lộ vùng chẩm, cắt tóc vị trí đường mổ, bôi gel povidone iodine nếu có

- Lắp đặt hệ thống định vị thần kinh (nếu có)

- Sát khuẩn, trải toan, gây tê vết mổ

6.2. Bước 2

- Rạch da đường giữa dưới chẩm hoặc đường bên dưới chẩm hoặc đường xa bên.

- Bóc tách da, cân cơ bộc lộ xương

6.3. Bước 3

Khoan xương, mở nắp sọ dưới chẩm, dưới xoang ngang, có thể mở cả lỗ chẩm hoặc cung sau C1

6.4. Bước 4

- Mở màng cứng, hút dịch não tủy bể lớn làm xẹp não

- Nếu u ở mặt sau thân não, tiếp cận u bằng cách đi giữa hai hạnh nhân tiểu não vào sàn não thất IV. Nếu khối u ở mặt bên có thể tiếp cận từ vùng góc cầu-tiểu não.

6.5. Bước 5

- Lấy u dưới kính vi phẫu thuật, dao hút siêu âm và có hệ thống định vị thần kinh dẫn đường.

- Cầm máu: bằng dao đốt lưỡng cực và chất liệu cầm máu Floseal.

6.6. Bước 6

- Đóng màng cứng (với mảnh màng cứng nhân tạo hoặc mảnh cân đùi). Sử dụng keo sinh học để bịt kín các chân chỉ của vùng đóng màng cứng, nhất là khi sử dụng với mảnh màng cứng nhân tạo.

- Đóng vết mổ: cơ, cân, dưới da, da.

6.7. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Sau mổ người bệnh cần phải được điều trị và theo dõi tại phòng hồi sức:

- Tiếp tục sử dụng an thần, thở máy

- Theo dõi chảy máu vết mổ

7.2. Xử trí tai biến

- Chảy máu:

+ Biểu hiện: Chảy máu từ vết mổ, bệnh nhân giảm tri giác, liệt tiến triển hoặc liệt dây thần kinh do máu tụ chèn ép..

+ Xuất hiện có thể ngay sau mổ hặc muộn sau mổ vài ngày

+ Nguyên nhân thường từ diện mở vào tiếp cận u, mổ lại để lấy máu tụ, tìm nguồn chảy máu và cầm máu

- Phù não tiến triển:

+ Do tổn thương nhu mô lành, do hàng rào máu não bị phá vỡ gây phù tại chỗ

+ Chụp cắt lớp xác định nguyên nhân và điều trị theo nguyên nhân.

+ Thường điều trị bằng tư thế nằm, bổ xung oxi, các thuốc chống phù như corticoid, manitol. thở máy thêm nếu cần

- Mất máu do phẫu thuật: truyền máu theo chỉ định

- Dãn não thất:

+ Do máu tụ hoặc phù não chèn ép vào cống não hoặc não thất tư

+ Biểu hiện có thể giảm tri giác, hôn mê sau mổ

+ Xử trí: Mổ dẫn lưu não thất ra ngoài.

- Dò dịch não tủy qua vết mổ:

+ Do vá màng cứng không kín

+ Biểu hiện chảy dịch não tủy ra vết mổ, phồng vết mổ

+ Xử trí: Chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng; mổ lại đóng chỗ hở màng cứng.

- Viêm xương, nhiễm trùng vết mổ

+ Do nhiễm trùng ổ mổ, nguy cơ sẽ cao lên nếu có dị vật ( sáp sọ, vật liệu cầm máu, ghim sọ..), chậm liền do da vùng tì đè

+ Biểu hiện vết mổ chậm liền, viêm nhiễm chảy dịch mủ

+ Xử trí: Kháng sinh, vệ sinh, thay băng hàng ngày, mổ lại nạo viêm nếu cần

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Ngoại khoa, chuyên khoa Phẫu thuật Thần kinh Bộ y tế 2017

2. Sala, F., D’Amico, A. (2020). Intraoperative Neurophysiological Monitor During Brainstem Surgery. In: Jallo, G., Noureldine, M., Shimony, N. (eds) Brainstem Tumors. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-38774-7_5

3. Basma, J., Mahoney, D.E., Tudose, A., Taylor, D., Yağmurlu, K., Sorenson, J. (2020). Anatomy of the Brainstem. In: Jallo, G., Noureldine, M., Shimony, N. (eds) Brainstem Tumors. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-38774-7_2

4. Shimony, N., Hersh, D.S., Boop, F.A. (2020). Surgical Approaches to Mesencephalic (Midbrain) Tumors. In: Jallo, G., Noureldine, M., Shimony, N. (eds) Brainstem Tumors. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-38774-7_11

5. Bharati SJ, Pandia MP, Rath GP, Bithal PK, Dash HH, Dube SK. Perioperative problems in patients with brainstem tumors and their influence on patient outcome. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2016;32(2):172-176. doi:10.4103/0970-9185.182102

6. Nguyễn Văn Huy (2007). Giải phẫu người, NXB Y học.

7. Võ Văn Nho, Võ Tấn Sơn (2013). Phẫu thuật thần kinh, NXB Y học

8. Greenberg. M. (2019). Handbook of Neurosurgery. 9th-Edition. Thieme