Quy trình phẫu thuật u vùng rãnh trượt (petroclivan) bằng đường qua xương đá

1. ĐẠI CƯƠNG

U đỉnh xương đá, rãnh trượt là một loại u ở vị trí khó đối với phẫu thuật thần kinh. Chẩn đoán dựa chủ yếu vào lâm sàng và cộng hưởng từ. Phẫu thuật qua đỉnh xương đá là một kỹ thuật cho phép tiếp cận ngay vào diện bám của u và nguồn mạch máu nuôi u thông qua đường vào qua nền sọ giữa và đỉnh xương đá.

 

2. CHỈ ĐỊNH

Các khối u vùng rãnh trượt như u màng não, schwanoma, chordoma, chondrosarcoma, carcinoma.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- U màng não kích thước quá lớn chiếm toàn bộ rãnh trượt → sử dụng đường mổ phố hợp trên – dưới lều.

- Chống chỉ định chung của phẫu thuật: thể trạng không cho phép, bệnh lý toàn thân nặng phối hợp → lựa chọn các phương pháp điều trị khác như: dẫn lưu não thất, xạ trị hay xạ phẫu…

 

4. THẬN TRỌNG

Khối u chèn ép thân não, bao quanh các dây thần kinh, nguy cơ tổn thương trung tâm hô hấp, tuần hoàn, tổn thương dây thần kinh

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

a. Nhân lực trực tiếp

- 03 bác sĩ.

- 02 điều dưỡng (dụng cụ viên và chạy ngoài).

b. Nhân lực hỗ trợ

- 01 người vận hành máy định vị thần kinh.

5.2. Thuốc

Thuốc huỳnh quang trong mổ (nếu có)

5.3. Thiết bị y tế

- Găng mổ

- Khẩu trang, mũ đội, bốt đi (nếu có).

- Bút vẽ sọ, dao cạo, povidone-iodine

- Gạc con; bông sọ, lưỡi dao mổ đủ size.

- Chỉ khâu các loại

- Surgicel; spongel; sáp sọ

- Keo sinh học và các miếng vá màng cứng nhân tạo

- Bộ vít xương sọ

- Chất liệu cầm máu (Floseal)

- Bộ dẫn lưu não thất ra ngoài (nếu cần)

- Bộ dẫn lưu kín đặt dưới da

- Bộ ghim da đầu (nếu có)

- Bộ dụng cụ mổ sọ thông thường

- Dụng cụ đinh gá đầu dùng trong khung Mayfield

- Khoan sọ

- Kính vi phẫu

- Hệ thống định vị thần kinh

- Dao hút siêu âm (nếu có)

- Thiết bị cảnh báo thần kinh trong mổ (nếu có)

5.4. Người bệnh

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái đường… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

- Khám lâm sàng toàn thân

- Làm xét nghiệm đầy đủ: sinh hóa, công thức máu, miễn dịch chẩn đoán bệnh tại não và các bệnh lý kèm theo

- Chụp Xquang lồng ngực hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm bụng… nếu cần

- Chụp cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính sọ não

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án ngoại khoa theo mẫu

- Người bệnh và người nhà ký hồ sơ bệnh án, biên bản cam kết

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 06 – 12 giờ.

5.7. Địa điểm thực hiện phẫu thuật: phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ:

- Kiểm tra người bệnh: đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế bệnh nhân: nằm nghiêng, đầu cố định trên khung Mayfield.

 

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Gây mê nội khí quản. Đặt sonde dạ dày, sonde tiểu.

Thuốc mê, dịch truyền, máu nếu cần chuẩn bị (theo chỉ định bác sĩ gây mê).

6.1. Bước 1

- Rạch da theo đường đã gây tê. Bóc tách cân cơ đến sát nền sọ.

- Mở nắp sọ thái dương nền (subtemporal): được mở bằng khoan sọ 1 lỗ ở ngay trên bình tai. Cắt xương và mở nắp sọ vòng tròn, đường kính nắp sọ khoảng 2-3 cm.

- Mài xương: Mài xương thái dương sát nền sọ giữa. Chú ý một số trường hợp xoang chũm phát triển, khi mài xương sẽ bộc lộ các sào bào, cần được bịt kín bằng sáp sọ.

- Mài phần trước đỉnh xương đá. Trong khi mài xương, lưu ý sử dụng neuronavigation để xác định các mốc giải phẫu, đặc biệt là động mạch cảnh trong.

6.2. Bước 2

- Trước khi vén màng cứng cần làm giảm áp lực nội sọ bằng những cách sau: chọc dẫn lưu lưng trước phẫu thuật, mở màng cứng thái dương nền, vén vào hút dịch não tủy quanh cầu não, dùng thuốc lợi tiểu (manitol hoặc Furocemide).

- Vén màng cứng thái dương nền để bộc lộ các mốc giải phẫu Eminence, GSPN, lỗ bầu dục nơi có động mạch màng não giữa đi vào, nhánh V3 của dây thần kinh tam thoa. Tách màng cứng chú ý bảo vệ dây GSPN của dây VII. Vị trí mài xương ở vùng tam giác Kawase

6.3. Bước 3

- Mở màng cứng thái dương nền, đốt và cắt tĩnh mạch đá trên, chú ý bảo vệ dây IV. Lấy rỗng u bằng cách cắt nhỏ thành từng mảnh hoặc hút bằng dao siêu âm.

- Phẫu tích và cắt toàn bộ cuống u bám vào màng cứng nền sọ.

- Phẫu tích u khỏi tổ chức não và mạch máu, các dây thần kinh sọ. Sử dụng hệ thống theo dõi thần kinh trong mổ (NIMS) giúp hạn chế tổn thương các thần kinh V, VII trong quá trình phẫu tích và lấy u.

6.4. Bước 4

- Dùng cân galia, màng xương hoặc cân cơ thái dương để vá kín màng não, có thể bơm keo sinh học tăng cường.

- Khâu treo trung tâm. Cố định xương bằng nẹp sọ (với trẻ nhỏ sử dụng nẹp tự tiêu hoặc chỉ không tiêu). Có thể đặt dẫn lưu áp lực âm ngoài màng cứng và dưới da đầu.

6.5. Bước 5

Khâu mũi rời bằng chỉ tiêu với với cân cơ (vicryl số 0) và tổ chức dưới da (vicryl 3/0). Dùng chỉ không tiêu (dafilon 3/0) với lớp da.

6.6. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi và điều trị sau mổ

- Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở), tình trạng tri giác, dẫn lưu sọ, số lượng và màu sắc nước tiểu, các dấu hiệu thần kinh khu trú (giãn đồng tử, yếu/ liệt nửa người…).

- Duy trì tình trạng hô hấp: Thở máy, thở oxy qua mask/mũi nếu cần thiết.

- Duy trì huyết động: Truyền máu/dịch keo, dùng thuốc vận mạch nếu cần. Đảm bảo áp lực tưới máu não, nhưng cần tránh nâng huyết áp quá cao làm tăng nguy cơ chảy máu.

- Đảm bảo nuôi dưỡng, cân bằng nước – điện giải, đặc biệt khi tri giác bệnh nhân chưa phục hồi hoàn toàn.

- Dùng kháng sinh dự phòng sau mổ.

- Sử dụng corticoid dự phòng và điều trị phù não sau mổ (hydrocortisol, solumedrol, dexamethason).

- Sử dụng thuốc chẹn kênh canxi (nimodipine) với các trường hợp có nguy cơ co thắt mạch sau mổ.

- Dự phòng động kinh: Sử dụng phenobarbital, gardenal hoặc acid valproic.

- Lăn trở bệnh nhân, tập vận động sớm để dự phòng biến chứng loét, tắc mạch.

7.2. Biến chứng sau mổ

- Chảy máu não sau mổ:

+ Biến chứng mạch máu có thể gặp tổn thương từ những động mạch lớn như động mạch não giữa, các xoang tĩnh mạch hang, xoang đá hoặc những mạch máu nhỏ cũng có thể gây tử vong trong hoặc sau mổ.

+ Xử trí theo tổn thương chảy máu, mổ lấy máu tụ và/hoặc bỏ nắp sọ giảm áp nếu cần thiết.

- Rò nước não tủy (qua vết mổ hoặc qua tai). Xử trí:

+ Chọc dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng 4-5 ngày đến khi hết rò;

+ Dùng thuốc acetazolamide 250mg x 4 viên/ ngày; nằm nghỉ ngơi tại giường, tránh ho, hắt hơi, ăn thức ăn mềm tránh táo bón; Khâu tăng cường vết mổ hoặc mổ vá rò nếu điều trị nội khoa thất bại.

- Nhiễm trùng: Viêm màng não, áp xe não…

+ Sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu cấy máu, dịch não tủy có vi khuẩn.

+ Trong trường hợp không thấy vi khuẩn nhưng có bằng chứng vi khuẩn thì dùng thế hệ 3, hoặc 4 kết hợp với nhóm glycosid hoặc vancomycin.

- Giãn não thất: Có thể do khối máu tụ hoặc tổ chức não đụng giập, phù nề chèn ép đường lưu thông của dịch não tủy, hoặc là hậu quả của tình trạng viêm màng não. Xử trí:

+ Dẫn lưu não thất ra ngoài nếu có máu tụ trong não thất và/hoặc xét nghiệm dịch não tủy còn tình trạng viêm màng não.

+ Dẫn lưu não thất ổ bụng nếu không chảy máu não thất và không còn tình trạng viêm màng não.

- Biến chứng khác:

+ Rối loạn điện giải/ đái nhạt: Điều chỉnh điện giải, sử dụng coiticoid hoặc hormone thay thế như desmopressin.

+ Động kinh: dùng thuốc kháng động kinh.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Takeshi Kawase, Kazunari Yoshida, Koichi Uchida, Takayuki Ohira (2002). Anterior transpetrosal approach for petroclival tumors. International Congress Series, Volume 1247, December 2002, Pages 287-291.

2. Hiroki Morisako, MD, Hiroki Ohata, MD, Bharat Shinde et al (2021). Minimal anterior and posterior combined transpetrosal approach for large petroclival meningiomas. JNS Volume 135: Issue 4 Page:1180–1189.

3. Ye Cheng 1 2, Yiming Song 1, Wei Yang et al (2024). The Evolution of Anterior Transpetrosal Approach for the Treatment of Petroclival Meningiomas: A Single- Center 128-Case Experience. World Neurosurgery, Volume 181, January 2024, Pages e35-e44.

4. Ribhu T. Jha, Paul McBride, Gleb Zavadskiy et al (2021). Retrosigmoid Transtentorial Approach Compared to Traditional Transpetrosal Approaches for the Resection of Petroclival Meningiomas: A Case-Control Study. J Neurol Surg B Skull Base 2021; 82(04): 466-475.

5. R. Almefty, I.F. Dunn, S. Pravdenkova, et al. (2014). True petroclival meningiomas: results of surgical management. J Neurosurg, 120 (2014), pp. 40-51.

6. Gerardo Guinto, MD, Eli Hernández, MD, Eric Estrada (2021). Petroclival Meningiomas: A Simple System That Could Help in Selecting the Approach. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2021 Oct; 21(4): 225–234.

7. Michael A. Horgan, Gregory J. Anderson, Jordi X. Kellogg et al (2000). Classification and quantification of the petrosal approach to the petroclival region. JNS Volume 93: Issue 1 Page 108–112.

8. Wei Shi, Jin-long Shi, Qi-wu Xu et al (2011). Temporal base intradural transpetrosal approach to the petoclival region: an appraisal of anatomy, operative technique and clinical experience. British Journal of Neurosurgery Volume 25, 2011 Issue 6 ages 714-722.

9. Cho, Chang Weon; Al-Mefty, Ossama (2002). Combined Petrosal Approach to Petroclival Meningiomas. Neurosurgery 51(3): p 708-718, September 2002.

10. Jun Muto, Daniel M. Prevedello, Leo F. S. Ditzel Filho et al (2016). Comparative analysis of the anterior transpetrosal approach with the endoscopic endonasal approach to the petroclival region. JNS Volume 125: Issue 5 Page 1171–1186.

11. Geoffrey Zubay, Randall W. Porter, Robert F. Spetzler (2001). Transpetrosal approaches. Operative Techniques in Neurosurgery, Volume 4, Issue 1, March 2001, Pages 24-29.

12. Feng Xu, Ioannis Karampelas, Cliff A. Megerian et al (2013). Petroclival meningiomas: an update on surgical approaches, decision making, and treatment results. JNS Volume 35: Issue 6. https://doi.org/10.3171/2013.9.FOCUS13319.

13. Shinya Ichimura, Satoshi Hori, Nils Hecht (2016). Intradural anterior transpetrosal approach. Neurosurgical Review Volume 39, pages 625–631.

14. Gupta SK, Salunke P (2012) Intradural anterior petrosectomy for petroclival meningiomas: a new surgical technique and results in 5 patients: technical note. J Neurosurg 117:1007–1012.

15. Fournier HD, Mercier P, Roche PH. (2007). Surgical anatomy of the petrous apex and petroclival region. Adv Tech Stand Neurosurg. 2007; 32:91-146.

16. Aziz Khaled, M. Abdel, Sanan Abhay (2000). Petroclival Meningiomas: Predictive Parameters for Transpetrosal Approaches. Neurosurgery 47(1): p 139-152, July 2000.