Quy trình phẫu thuật vá đường rò dịch não tủy sau chấn thương sọ não (CTSN)

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa: Rò dịch não tủy là tình trạng dịch não tủy thoát ra khỏi khoang dưới nhện qua một lỗ thủng màng cứng và nền sọ hoặc xương sọ, thường do chấn thương. Phẫu thuật vá đường rò nhằm đóng kín chỗ thủng màng cứng, phục hồi hàng rào giải phẫu, ngăn ngừa nhiễm trùng và tái phát rò dịch.

1.2. Nguyên lý: Xác định chính xác vị trí rò dịch, bóc tách và bộc lộ chỗ thủng màng cứng, vá kín bằng vật liệu tự thân hoặc nhân tạo, kết hợp bịt kín khe hở xương nếu có.

1.3. Mục đích:

- Ngăn chặn thoát dịch não tủy.

- Ngăn ngừa viêm màng não và các biến chứng nhiễm trùng nội sọ.

- Khôi phục giải phẫu và chức năng vùng tổn thương.

2. CHỈ ĐỊNH

- Rò dịch não tủy kéo dài từ 7–10 ngày không đáp ứng điều trị bảo tồn.

- Rò dịch tái phát sau điều trị bảo tồn.

- Rò dịch kèm viêm màng não tái diễn.

- Rò dịch số lượng nhiều hoặc gây tụt kẹt não khi dẫn lưu.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Nhiễm trùng toàn thân hoặc tại chỗ chưa kiểm soát.

- Tình trạng toàn thân quá nặng, không chịu được gây mê.

- Rối loạn đông máu chưa điều chỉnh.

4. THẬN TRỌNG

- Xác định chính xác vị trí rò dịch trước mổ (bằng cắt lớp vi tính sọ não hoặc Cộng hưởng từ sọ não).

- Chuẩn bị phương án vá bằng nhiều loại vật liệu (màng cứng tự thân, cân cơ, mảnh ghép nhân tạo).

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

5.1.1. Nhân lực trực tiếp

- 02 bác sĩ.

- 01 điều dưỡng dụng cụ.

5.1.2. Nhân lực hỗ trợ

- 01 điều dưỡng chạy ngoài.

5.2. Thuốc

- Thuốc mê toàn thân.

- Kháng sinh dự phòng.

- Thuốc cầm máu, dung dịch sát khuẩn.

5.3. Phương tiện

- Kính vi phẫu hoặc nội soi mũi xoang (nếu vá qua đường nội soi).

- Dụng cụ vi phẫu thuật cơ bản: dao mổ, kẹp, kéo, dao điện đơn cực/lưỡng cực.

- Dụng cụ khoan máy xương sọ

- Dụng cụ hút dịch: ống hút phẫu thuật cỡ nhỏ và trung, dây hút dịch vô khuẩn.

- Vật liệu cầm máu: bông gạc nhỏ (cottonoid), Surgicel, Gelfoam, sáp xương (bone wax).

- Dụng cụ khâu đóng: chỉ khâu tiêu và không tiêu (Vicryl, Nylon, Silk), kim khâu phẫu thuật thần kinh, kim kẹp.

- Phương tiện hỗ trợ: gối kê đầu cố định, tấm trải phẫu thuật vô khuẩn, găng tay phẫu thuật, mũ – khẩu trang, bộ hút dịch và bơm tiêm các cỡ (1 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml).

5.4. Người bệnh

- Được thăm khám lâm sàng toàn thân. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng đầy đủ theo quy định phẫu thuật và các bệnh lý tùy theo tình trạng người bệnh.

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, gây tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.

- Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh thiếu máu nhiều.

- Nhịn ăn, vệ sinh vùng phẫu thuật. Khí dung mũi họng trước mổ.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Đầy đủ phần hành chính, thủ tục ký mổ.

- Phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm, phim chup cắt lớp vi tính…

5.6. Dự kiến thời gian phẫu thuật: khoảng 90 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật.

- Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

- Đặt tư thế người bệnh: Tùy vị trí tổn thương.

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm: Gây mê nội khí quản

6.1 Bước 1: Rạch da, tách vạt da, cân cơ

6.2 Bước 2: Khoan sọ, mở xương sọ quanh vùng vỡ xương

6.3 Bước 3: Phẫu tích bộc lộ màng cứng bị rách

6.4 Bước 4: Lấy máu tụ, não dập nếu có

6.5 Bước 5: Khâu bằng chỉ nhỏ, vá tạo hình lại màng cứng bằng vật liệu tự thân (cân cơ, lấy từ đùi), có thể bơm keo sinh học

6.6 Bước 6: Đặt dẫn lưu, đóng vết mổ

6.7 Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

7. THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ LÝ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

7.1. Theo dõi: Các dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu, tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú

7.2. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu sau mổ, rò dịch não tủy, nhiễm trùng vết mổ, viêm màng não, áp xe não

- Nguyên tắc xử lý: theo dõi sát người bệnh, xử lý kịp thời tuỳ theo biến chứng xảy ra.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Friedman JA, Ebersold MJ, Quast LM. Post-traumatic cerebrospinal fluid leakage. World J Surg. 2001; 25:1062–1066.

2. Oakley GM, Orlandi RR, Woodworth BA, Batra PS, Alt JA. Management of cerebrospinal fluid rhinorrhea: an evidence-based review with recommendations. Int Forum Allergy Rhinol. 2016; 6:17–24.

3. Reilly PL, Wormald PJ, Marshall LF. Traumatic cerebrospinal fluid fistulas. In: Winn HR, editor. Youmans and Winn neurological surgery. ed 7th. Philadelphia, PA: Saunders; 2016. pp. 2980–2987.

4. Shorter CD, Connor DE, Jr, Thakur JD, Gardner G, Nanda A, Guthikonda B. Repair of middle fossa cerebrospinal fluid leaks using a novel combination of materials: technical note. Neurosurg Focus. 2012; 32: E8

5. Yilmazlar S, Arslan E, Kocaeli H, Dogan S, Aksoy K, Korfali E, et al. Cerebrospinal fluid leakage complicating skull base fractures: analysis of 81 cases. Neurosurg Rev. 2006; 29:64–71.