Quy trình phẫu thuật vết thương phần mềm phức tạp

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa

Phẫu thuật vết thương phần mềm phức tạp là một thủ thuật ngoại khoa nhằm xử lý các tổn thương sâu, rộng, hoặc có đặc điểm bất thường tại mô mềm (bao gồm da, tổ chức dưới da, cơ, cân cơ, mạch máu nông...). Những vết thương này thường có hình dạng không đều, mất mô, lộ cấu trúc giải phẫu quan trọng, hoặc đi kèm với nhiễm trùng, dị vật, chảy máu kéo dài, khiến không thể xử lý bằng các phương pháp đơn giản như khâu da thông thường.

1.2. Nguyên lý

- Đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn tuyệt đối nhằm tránh làm lan rộng nhiễm trùng và biến chứng.

- Cắt lọc triệt để tổ chức hoại tử, mô bầm dập, dị vật để làm sạch hoàn toàn vùng tổn thương.

- Kiểm soát chảy máu hiệu quả bằng các phương pháp cơ học, đốt điện, hoặc vật liệu cầm máu.

- Bảo tồn tối đa các mô lành và các cấu trúc giải phẫu quan trọng như mạch máu, thần kinh, gân cơ.

- Phục hồi cấu trúc giải phẫu theo từng lớp, đảm bảo phục hồi chức năng và thẩm mỹ.

- Dẫn lưu thích hợp để hạn chế tụ dịch, tụ máu sau mổ.

- Kết hợp điều trị nội khoa: kháng sinh, giảm đau, nâng cao thể trạng nếu có nhiễm trùng hoặc tổn thương phối hợp.

1.3. Mục đích

- Làm sạch hoàn toàn vết thương, loại bỏ yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng, hoại tử.

- Phục hồi hình dạng, chức năng của mô mềm vùng tổn thương, giúp vết thương liền tốt và hạn chế sẹo xấu.

- Cầm máu hiệu quả, ngăn ngừa mất máu cấp và biến chứng chảy máu sau mổ.

- Ngăn ngừa biến chứng muộn như nhiễm trùng lan rộng, rò dịch, hoại tử da, viêm mô mềm mạn tính.

- Tạo điều kiện thuận lợi cho các can thiệp phẫu thuật tiếp theo, nếu cần tạo hình hoặc vá phủ.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Vết thương phần mềm phức tạp, sâu, rộng hoặc có hình dạng không đều, không thể khâu kín đơn giản.

- Tổn thương phần mềm có dị vật (mảnh kim loại, thủy tinh, gỗ, đất cát...) cần thám sát và lấy bỏ.

- Vết thương phần mềm mất da hoặc tổ chức mô mềm, cần cắt lọc và tạo hình phục hồi.

- Vết thương phần mềm có mô bầm dập, hoại tử nặng, dễ nhiễm trùng nếu không xử lý triệt để.

- Vết thương phần mềm gây chảy máu không cầm được bằng băng ép thông thường.

- Tổn thương phối hợp với lộ gân, cơ, thần kinh, mạch máu, cần can thiệp phẫu thuật để bảo tồn chức năng.

- Vết thương phần mềm nhiễm trùng, rò mủ kéo dài sau xử trí ban đầu không hiệu quả.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh nhân trong tình trạng chưa ổn định huyết động, hô hấp, sốc mất máu chưa được hồi sức đầy đủ.

- Rối loạn đông máu chưa kiểm soát, hoặc đang dùng thuốc chống đông mà không có biện pháp thay thế phù hợp.

 

4. THẬN TRỌNG

- Bệnh lý nội khoa nặng chưa được điều trị ổn định (suy tim, suy gan, đái tháo đường mất bù…).

- Thiếu điều kiện vô trùng, dụng cụ và nhân lực phù hợp, không đảm bảo an toàn khi phẫu thuật.

- Vết thương nhỏ, đơn giản, có thể xử lý hiệu quả bằng khâu da hoặc chăm sóc bảo tồn.

- Đánh giá kỹ lâm sàng và hình ảnh học (nếu cần) để xác định độ sâu, mức độ tổn thương và các cấu trúc giải phẫu liên quan.

- Cân nhắc nguy cơ – lợi ích đối với bệnh nhân có bệnh lý nền nặng hoặc người già yếu.

- Cắt lọc mô tổn thương đúng mức: cần loại bỏ hoàn toàn mô hoại tử nhưng không

nên quá rộng gây mất mô lành và khó phục hồi.

- Tránh khâu đóng vết thương dưới căng: nếu mất tổ chức nhiều, nên xem xét để hở có kiểm soát, ghép da hoặc tạo hình thì 2.

- Chú ý kiểm soát nhiễm trùng: đặc biệt trong các vết thương đến muộn hoặc đã bị nhiễm trùng, cần phối hợp điều trị kháng sinh, nuôi cấy mủ trước mổ nếu có thể.

- Đảm bảo vô khuẩn nghiêm ngặt trong phẫu thuật, đặc biệt nếu vết thương ở các vị trí nguy cơ cao như gần khớp, vùng tầng sinh môn, nách, cổ...

- Cẩn trọng khi thám sát vùng gần thần kinh hoặc mạch máu lớn, tránh làm tổn thương thêm trong quá trình cắt lọc.

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ - phẫu thuật viên chính.

- 02 bác sĩ - phẫu thuật viên phụ.

- 02 điều dưỡng.

5.2. Thuốc:

- Thuốc sát khuẩn.

- Thuốc gây tê, co mạch tại chỗ: lidocain, adrenalin.

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ mổ sọ não cơ bản, kèm theo thìa nạo viêm (curette), oxy già, dẫn lưu kín.

- Dụng cụ cầm máu: dao điện đơn cực, lưỡng cực.

- Kính vi phẫu trong trường hợp cần nối mạch máu, thần kinh.

- Kim, chỉ khâu chuyên dụng.

- Bơm tiêm các loại.

- Mũ, khẩu trang phẫu thuật.

- Găng tay vô khuẩn, găng tay sạch.

- Bông gạc vô khuẩn.

5.4. Người bệnh:

- Bệnh án: Xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm máu, các thăm dò hình ảnh và các cuộc kiểm tra đảm bảo cho phẫu thuật.

- Người bệnh nhịn ăn uống trước mổ ít nhất 8 tiếng.

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Đầy đủ phần hành chính, phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm, chụp cắt lớp vi tính sọ não. Thủ tục ký mổ.

5.6. Thời gian phẫu thuật: khoảng 120 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

a. Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện...

b. Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.

c. Đặt tư thế bệnh nhân: Tùy thuộc vào vị trí tổn thương, tư thế người bệnh cần đảm bảo phẫu trường thuận lợi. Đảm bảo tư thế bộc lộ vết mổ rõ nhất, thuận lợi cho bác sĩ gây mê và phẫu thuật viên

 

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Vô cảm: Tùy vào vị trí tổn thương, thông thường gây tê tủy sống, tê đám rối, gây mê nội khí quản.

6.1. Bước 1: Bộc lộ vết mổ

- Bộc lộ rộng rãi vùng tổn thương.

- Nếu có thể nên garo gốc chi.

6.2. Bước 2: Đánh giá tổn thương

- Đánh giá toàn bộ, kiểm soát đáy vết thương, tránh bỏ sót tổn thương.

- Đánh giá thương tổn: vị trí, mức độ, bề rộng, độ sâu, các tổn thương thần kinh - mạch máu kèm theo, vỡ xương sọ, dấu hiệu chảy dịch não tủy...

6.3. Bước 3: Xử lý thương tổn

- Làm sạch nhiều lần bằng oxy già, povidone-iodine, nước với những vết thương nguy cơ nhiễm khuẩn cao.

- Lấy bỏ hết dị vật.

- Cắt lọc mép da, cần cắt lọc tiết kiệm tại những vị trí nguy cơ khuyết da nhiều.

- Cắt lọc tổ chức dập nát hoại tử như tổ chức dưới da, cơ dựa vào các dấu hiệu như màu sắc cơ, trương lực, vi tuần hoàn, đáp ứng kích thích.

- Lập lại cấu trúc giải phẫu các tổn thương nếu điều kiện cho phép như khâu nối gân, nối mạch máu, khâu bao thần kinh.

6.4. Bước 4: Đóng vết mổ

- Đóng da thưa.

- Kháng sinh liều cao, phổ rộng.

6.5. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

7.1.1. Chảy máu trong mổ

- Thường gặp ở các vết thương sâu, rách cơ, tổn thương mạch máu lớn.

- Nguy cơ tăng cao nếu bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc kháng đông.

- Xử trí: Cần kiểm soát tốt bằng thắt mạch máu, đốt điện, sử dụng vật liệu cầm máu tại chỗ.

7.1.2. Tổn thương thần kinh hoặc mạch máu

- Do cắt lọc không đúng lớp giải phẫu hoặc thám sát không đầy đủ.

- Có thể gây tê bì, liệt vận động, thiếu máu tổ chức hoặc chảy máu dữ dội.

7.1.3. Tổn thương gân, cơ không được phát hiện

- Gây suy giảm chức năng vận động sau mổ nếu không được xử lý kịp thời.

- Cần kiểm tra đầy đủ chức năng trước và sau khi thám sát.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

7.2.1. Nhiễm trùng vết mổ

- Biểu hiện: sưng, đỏ, đau, tiết dịch, sốt, vết mổ không liền.

- Thường xảy ra nếu vệ sinh không đảm bảo, vết thương bẩn, hoặc người bệnh có bệnh nền (đái tháo đường...).

- Xử trí: Thay băng hàng ngày, cắt chỉ khi tụ dịch, nguy cơ nhiễm trùng sâu, lấy dịch cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ, thay kháng sinh khi có kháng sinh đồ. Nếu không đỡ thì phải phẫu thuật cắt lọc lại, rửa vết thương, dẫn lưu.

7.2.2. Tụ máu hoặc tụ dịch vết mổ

- Do cầm máu không triệt để hoặc không đặt dẫn lưu khi cần thiết.

- Có thể gây sưng đau, bầm tím, chậm liền vết mổ.

- Xử trí: băng ép, chọc hút, dẫn lưu, hoặc mổ lại nếu tụ dịch lớn.

7.2.3. Hoại tử da hoặc mô mềm

- Do thiếu máu nuôi tại vùng rìa vết mổ, nhiễm trùng, hoặc đụng dập mô quá nặng.

- Điều trị: chăm sóc vết thương, cắt lọc mô hoại tử, ghép da nếu cần.

7.2.4. Toác vết mổ

- Do khâu không đúng kỹ thuật, nhiễm trùng hoặc bệnh nhân vận động sớm, không đúng chỉ dẫn.

- Xử trí: đánh giá mức độ, chăm sóc bảo tồn hoặc khâu lại.

7.3. Biến chứng muộn

7.3.1. Sẹo xấu, sẹo lồi, sẹo co kéo

- Gây mất thẩm mỹ, hạn chế vận động nếu ở vùng gập duỗi như cổ, khuỷu, bàn tay…

- Điều trị: tiêm corticoid tại chỗ, bôi thuốc chống sẹo, tạo hình lại nếu cần.

7.3.2. Mất cảm giác hoặc đau kéo dài

- Do tổn thương thần kinh cảm giác trong mổ.

- Có thể gây tê bì, dị cảm, đau kiểu thần kinh tại vùng mổ, ảnh hưởng chất lượng sống.

- Điều trị triệu chứng bằng thuốc giảm đau thần kinh.

7.3.3. Rò dịch, rò mủ mạn tính

- Thường do dị vật sót, nhiễm trùng mạn hoặc đường rò sâu.

- Cần chẩn đoán hình ảnh để đánh giá, xử trí triệt để bằng phẫu thuật rò và kháng sinh kéo dài.

7.3.4. Mỏng mô, mất thể tích mô mềm tại vùng mổ

- Gây lộ gân, xương hoặc khó khăn cho tạo hình thì sau.

- Điều trị bằng ghép da, vạt che phủ hoặc tạo hình bổ sung.

7.3.5. Suy giảm chức năng vận động vùng tổn thương

- Do sẹo co kéo, mất mô, tổn thương gân cơ không được phục hồi đúng cách.

- Cần phục hồi chức năng tích cực, can thiệp phẫu thuật chỉnh sửa nếu cần.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế (2017). Quy trình kỹ thuật ngoại khoa chuyên khoa chấn thương chỉnh hình.

2. Đồng Văn Hệ (2018). Điều trị Phẫu thuật chấn thương sọ não. Nhà xuất bản Y học