Quy trình phẫu thuật xử lý vết thương da đầu phức tạp

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa kỹ thuật

Phẫu thuật xử lý vết thương da đầu phức tạp là phẫu thuật ngoại khoa nhằm làm sạch, cắt lọc, sửa chữa và phục hồi tổ chức da đầu bị tổn thương do các chấn thương phức tạp, bao gồm rách lớn, mất da, đụng dập nặng, kèm theo lộ hoặc tổn thương xương sọ, màng não, mô mềm sâu hoặc nhiễm trùng. Đây là các vết thương không thể xử lý bằng phương pháp đơn giản như khâu da thông thường.

1.2. Nguyên lý kỹ thuật

- Cắt lọc triệt để da đầu hoại tử, dị vật: Đảm bảo loại bỏ toàn bộ da đầu chết, hoại tử và các dị vật có thể gây nhiễm trùng hoặc phản ứng viêm kéo dài.

- Cầm máu hoàn toàn: Giảm thiểu mất máu, ngăn chảy máu sau mổ.

- Phục hồi giải phẫu từng lớp: Khâu từng lớp mô đúng giải phẫu để đảm bảo liền thương tối ưu, giảm nguy cơ hoại tử da hoặc tụ dịch.

- Bảo tồn tối đa tổ chức lành: Hạn chế làm tổn thương thêm các cấu trúc thần kinh, mạch máu và mô da lành.

- Xử lý phối hợp tổn thương xương sọ hoặc não (nếu có): Trong các trường hợp có tổn thương phối hợp, cần thực hiện phẫu thuật xử lý tổn thương sọ não cùng lúc.

1.3. Mục đích kỹ thuật

- Làm sạch và kiểm soát nhiễm trùng: Loại bỏ mô da hoại tử và dị vật nhằm ngăn ngừa viêm mô da tế bào, nhiễm trùng vết mổ sau này.

- Phục hồi chức năng và hình thể da đầu: Giúp da đầu liền thương tốt, hạn chế sẹo xấu, đảm bảo chức năng che phủ bảo vệ hộp sọ.

- Ngăn ngừa và xử lý biến chứng: Tránh các biến chứng như hoại tử da đầu, nhiễm trùng vết mổ, tụ máu dưới da hoặc tổn thương thần kinh/mạch máu.

- Tạo điều kiện thuận lợi cho các can thiệp sau: Nếu cần tạo hình da đầu, vá sọ hoặc xử lý tổn thương thần kinh sau này, thì nền mô lành mạnh là yếu tố tiên quyết.

 

2. CHỈ ĐỊNH

Vết thương da đầu có đặc điểm phức tạp, bao gồm:

- Rách lớn, sâu, hình dạng không đều, khó khâu kín đơn giản.

- Mất da một phần hoặc toàn bộ lớp da đầu.

- Có dị vật lẫn trong vết thương (mảnh kính, đất cát, kim loại...).

- Tổn thương đụng dập nghiêm trọng tổ chức dưới da hoặc nhiễm bẩn nặng.

- Vết thương da đầu có nguy cơ cao nhiễm trùng nếu không được xử lý triệt để.

- Vết thương da đầu lóc da đầu còn cuống mạch nuôi

- Vết thương da đầu phối hợp với chảy máu khó cầm, tụ máu dưới da, hoặc thiếu máu da đầu khu trú, cần cắt lọc và phục hồi lưu thông máu.

- Vết thương lột da đầu, vết thương khuyết hổng, đứt rời da đầu.

- Vết thương da đầu kèm tụ máu da đầu lớn (đặc biệt ở trẻ em).

- Vết thương phối hợp với tổn thương thần kinh (như thần kinh trán, chẩm...) cần thăm dò và xử lý nếu có chỉ định.

- Các vết thương da đầu đã xử lý ban đầu nhưng tiến triển xấu, như nhiễm trùng, hoại tử, bung chỉ, rò dịch, cần phẫu thuật lại để sửa chữa và làm sạch.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh nhân chưa được hồi sức ổn định (sốc mất máu, rối loạn huyết động nghiêm trọng, suy hô hấp...).

- Rối loạn đông máu chưa kiểm soát hoặc đang dùng thuốc chống đông mà chưa có phác đồ an toàn.

 

4. THẬN TRỌNG

- Vết thương nhỏ, sạch, không phức tạp, có thể xử lý bằng phương pháp khâu da thông thường dưới gây tê tại chỗ.

- Bệnh nhân có bệnh nội khoa nặng chưa kiểm soát tốt (có bệnh lý về đông máu, suy tim, suy gan, đái tháo đường không ổn định...) làm tăng nguy cơ biến chứng sau mổ.

- Thiếu trang thiết bị, điều kiện vô trùng hoặc đội ngũ chưa sẵn sàng, nên hoãn mổ hoặc chuyển viện chuyên khoa nếu có thể.

- Đánh giá toàn trạng bệnh nhân trước mổ: Cần đảm bảo bệnh nhân đã được hồi sức ổn định nếu có mất máu nhiều hoặc đa chấn thương; loại trừ các chấn thương phối hợp nguy hiểm (chấn thương sọ não, cột sống cổ, ngực – bụng...).

- Kiểm tra kỹ vùng tổn thương trước mổ: Cần đánh giá mức độ đụng dập, mất tổ chức, tình trạng tưới máu da đầu và mức độ nhiễm bẩn. Tránh bỏ sót dị vật nhỏ hoặc tổn thương sâu dưới da.

- Thận trọng khi cắt lọc da đầu: Chỉ cắt lọc mô da hoại tử rõ ràng, tránh làm tổn thương thêm mô lành, đặc biệt là các mạch máu lớn hoặc nhánh thần kinh nông vùng trán – thái dương.

- Lưu ý tuần hoàn vùng da đầu: Da đầu có hệ thống mạch máu phong phú nhưng tổn thương lan rộng hoặc vết thương do xé rách có thể làm hoại tử mảng da. Cần đảm bảo còn đủ nuôi để tránh hoại tử sau mổ.

- Không khâu đóng da đầu sau cắt lọc quá căng: Tránh khâu da quá căng gây thiếu máu vùng rìa, tăng nguy cơ hoại tử hoặc bung vết mổ. Trường hợp mất da nhiều, cần cân nhắc tạo hình chuyển vạt da đầu hoặc ghép da.

- Theo dõi và kiểm soát nhiễm trùng sau mổ: Bệnh nhân có vết thương bẩn, hoại tử mô hoặc đến muộn cần được điều trị kháng sinh sớm, theo dõi sát dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ hoặc viêm màng não.

- Cẩn trọng với bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc dùng thuốc chống đông: Cần tạm ngừng thuốc chống đông nếu có thể, đánh giá chức năng đông máu và sử dụng chế phẩm máu khi cần thiết để hạn chế chảy máu trong và sau mổ.

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ - phẫu thuật viên chính.

- 02 bác sĩ - phẫu thuật viên phụ.

- 02 điều dưỡng.

5.2. Thuốc:

- Thuốc sát khuẩn.

- Thuốc gây tê, co mạch tại chỗ: lidocain, adrenalin.

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ mổ sọ não cơ bản, kèm theo thìa nạo viêm (curette), oxy già, dẫn lưu kín.

- Dụng cụ cầm máu: dao điện đơn cực, lưỡng cực.

- Kính vi phẫu trong trường hợp cần nối mạch máu, thần kinh.

- Kim, chỉ khâu chuyên dụng.

- Bơm tiêm các loại.

- Mũ, khẩu trang phẫu thuật.

- Găng tay vô khuẩn, găng tay sạch.

- Bông gạc vô khuẩn.

5.4. Người bệnh:

- Bệnh án: Xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm máu, các thăm dò hình ảnh và các cuộc kiểm tra đảm bảo cho phẫu thuật.

- Người bệnh nhịn ăn uống trước mổ ít nhất 8 tiếng.

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Đầy đủ phần hành chính, phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm, chụp cắt lớp vi tính sọ não. Thủ tục ký mổ.

5.6. Thời gian phẫu thuật: khoảng 60 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

a) Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện...

b) Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.

c) Đặt tư thế bệnh nhân: Tùy thuộc vào vị trí tổn thương, tư thế người bệnh cần đảm bảo phẫu trường thuận lợi. Đảm bảo tư thế bộc lộ vết mổ rõ nhất, thuận lợi cho bác sĩ gây mê và phẫu thuật viên

 

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Vô cảm: Tùy vào vị trí tổn thương, thông thường gây tê tại chỗ hoặc gây mê nội khí quản.

6.1. Bước 1: Bộc lộ vết mổ

Mở vết mổ, cần thiết rạch rộng hơn phù hợp.

6.2. Bước 2: Đánh giá tổn thương

- Đánh giá toàn bộ, kiểm soát đáy vết thương, tránh bỏ sót tổn thương.

- Đánh giá thương tổn: vị trí, mức độ, bề rộng, độ sâu, các tổn thương thần kinh - mạch máu kèm theo, vỡ xương sọ, dấu hiệu chảy dịch não tủy...

6.3. Bước 3: Xử lý thương tổn

- Làm sạch: sử dụng oxy già, thuốc sát trùng và dung dịch natri clorua 0,9%.

- Cắt lọc tổ chức hoại tử mủn nát: cắt lọc đến tổ chức lành.

- Lấy bỏ dị vật: đất cát, kim loại...

- Mở rộng rãi, mở hết tổn thương.

- Nếu tổn thương lột da đầu cần ghép da hoặc nối lại da đầu bằng kỹ thuật vi phẫu.

- Nếu tổn thương khuyết hổng che phủ bằng vạt tự do, ghép da hoặc đục bỏ bản ngoài xương sọ đến lớp xương xốp chờ lên tổ chức hạt, sau đó tạo hình.

- Bơm rửa lại nhiều nước, oxy già, nước sát khuẩn.

6.4. Bước 4

- Đóng vết mổ: khâu mép vết thương với nhau, đóng da 2 lớp, rạch da kiểu quân cờ, tùy trường hợp.

- Dẫn lưu rộng rãi.

- Có thể dẫn lưu hút liên tục.

6.5. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

7.1.1. Chảy máu

- Da đầu có hệ thống mạch máu phong phú (đặc biệt các nhánh của động mạch thái dương nông, chẩm, trán trên…), dễ gây chảy máu nhiều nếu tổn thương hoặc thao tác không chính xác.

- Nguy cơ tăng cao khi bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc kháng đông, kháng kết tập tiểu cầu.

- Cần kiểm soát bằng kỹ thuật đốt điện, kẹp – buộc mạch, sử dụng vật liệu cầm máu tại chỗ.

7.1.2. Tổn thương các cấu trúc giải phẫu quan trọng

- Tổn thương nhánh thần kinh nông (như thần kinh trán, chẩm lớn…) có thể gây tê bì hoặc đau mạn tính sau mổ.

- Tổn thương mạch máu lớn có thể gây mất máu nặng hoặc tụ máu sau mổ.

- Khi vết thương lan sâu đến xương sọ hoặc màng cứng, có nguy cơ gây lộ não, rò dịch não tủy nếu thao tác không chính xác.

7.1.3. Rò dịch não tủy

- Trong trường hợp tổn thương xuyên qua xương sọ, màng cứng, đặc biệt ở các vùng trán - đỉnh hoặc tổn thương mở hộp sọ.

- Cần phát hiện sớm và xử trí bằng khâu kín màng cứng, đặt dẫn lưu nếu cần.

7.1.4. Hô hấp tim mạch trong mổ (hiếm gặp)

- Do phản xạ thần kinh khi kích thích các vùng nhạy cảm hoặc do mất máu nhiều.

- Cần phối hợp chặt chẽ với ê-kíp gây mê hồi sức để xử trí kịp thời.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

7.2.1. Nhiễm trùng vết mổ

- Là biến chứng thường gặp nếu vết thương bẩn, xử trí muộn, hoặc không đảm bảo vô khuẩn trong mổ.

- Biểu hiện: sưng, nóng, đỏ, đau tại vùng mổ, có thể rò dịch, mủ hoặc hoại tử da.

- Cần điều trị bằng kháng sinh, mở vết mổ dẫn lưu, thậm chí phẫu thuật cắt lọc lại nếu nhiễm trùng nặng.

7.2.2. Tụ máu dưới da

- Có thể do cầm máu không triệt để trong mổ hoặc chấn thương sau mổ.

- Gây sưng đau, căng tức tại vùng mổ, đôi khi kèm theo bầm tím lan rộng.

- Nếu tụ máu nhỏ: băng ép. Nếu tụ máu lớn: cần mở lại vết mổ để lấy máu tụ, cầm máu lại và đặt dẫn lưu.

7.2.3. Hoại tử da đầu

- Thường xảy ra khi khâu da dưới căng, mất tổ chức nuôi dưỡng hoặc do nhiễm trùng thứ phát.

- Hoại tử có thể từng phần hoặc toàn bộ vạt da khâu kín.

- Xử trí:

+ Thay băng bằng gạc chuyên dụng.

+ Lập kế hoạch tạo hình khuyết hổng da đầu do hoại tử.

+ Phẫu thuật: cắt lọc mô hoại tử, chăm sóc vết thương hở, ghép da hoặc tạo hình sau đó.

7.2.4. Rò dịch não tủy

- Nếu có tổn thương màng cứng trong lúc mổ nhưng không phát hiện và xử lý triệt để.

- Rò dịch làm tăng nguy cơ viêm màng não, viêm mô mềm lan rộng.

- Điều trị: nghỉ ngơi tuyệt đối, dùng kháng sinh, khâu vá lại màng cứng, dẫn lưu dịch não tủy nếu cần.

7.2.5. Tái nhiễm trùng hoặc viêm mô tế bào da lan rộng

- Xảy ra nếu người bệnh không tuân thủ chăm sóc sau mổ, hoặc có bệnh lý nền như đái tháo đường, suy giảm miễn dịch.

- Có thể dẫn đến hoại tử rộng, áp xe, hoặc thậm chí nhiễm trùng nội sọ.

- Cần thay băng định kỳ, cắt chỉ cách quãng, dùng kháng sinh đồ. Nếu không đỡ sẽ phải mổ xử lý lại vết thương da đầu đã khâu.

7.3. Biến chứng muộn

7.3.1. Sẹo xấu, sẹo lồi, sẹo co kéo

- Thường gặp nếu khâu da dưới căng, nhiễm trùng sau mổ, hoặc người bệnh có cơ địa sẹo lồi.

- Có thể gây mất thẩm mỹ, đau tại sẹo hoặc hạn chế vận động da đầu.

- Điều trị: bôi thuốc chống sẹo, tiêm corticoid tại chỗ, phẫu thuật chỉnh hình nếu sẹo gây co kéo nặng.

7.3.2. Mất cảm giác kéo dài hoặc dị cảm vùng da đầu

- Do tổn thương các nhánh thần kinh cảm giác (thần kinh trán, chẩm...) trong quá trình mổ.

- Biểu hiện: tê bì, rát bỏng, cảm giác kim châm vùng da đầu kéo dài nhiều tuần đến nhiều tháng.

- Thường cải thiện theo thời gian, có thể hỗ trợ bằng thuốc giảm đau thần kinh (gabapentin, pregabalin...).

7.3.3. Mỏng da đầu hoặc teo mô dưới da tại vùng mổ

- Do tổn thương mô sâu hoặc nhiều lần phẫu thuật tại cùng một vị trí.

- Làm tăng nguy cơ tổn thương thứ phát, tụ dịch hoặc khó khăn trong các phẫu thuật sau này (như vá sọ).

- Cần bảo vệ kỹ vùng mỏng da, cân nhắc ghép mô hoặc tạo hình nếu cần.

7.3.4. Rò dịch não tủy

- Trường hợp hiếm, xảy ra nếu có tổn thương màng cứng không phát hiện hoặc xử trí triệt để từ ban đầu.

- Gây chảy dịch não tủy dai dẳng, tăng nguy cơ viêm màng não tái diễn.

- Xử trí: khâu vá kín màng cứng lại kết hợp dẫn lưu và điều trị nội khoa hỗ trợ.

7.3.5. Viêm xương sọ

- Có thể xảy ra sau nhiễm trùng nặng vùng mổ, đặc biệt nếu xương sọ lộ kéo dài.

- Biểu hiện: đau âm ỉ, sưng đỏ tái diễn, có thể rò dịch hoặc mủ.

- Điều trị thường khó khăn, cần kết hợp kháng sinh kéo dài và can thiệp ngoại khoa cắt bỏ vùng xương nhiễm trùng.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế (2017). Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Ngoại khoa chuyên khoa phẫu thuật thần kinh.

2. Đồng Văn Hệ (2018). Điều trị Phẫu thuật chấn thương sọ não. Nhà xuất bản Y học.