Quy trình phong bế dây thần kinh vùng cổ chân điều trị các chứng đau mạn tính dây thần kinh chày sau, dây thần kinh mác nông, mác sâu, dây thần kinh hiển

1. ĐẠI CƯƠNG

- Định nghĩa: Là kỹ thuật đưa thuốc gây tê cục bộ, corticoid vào xung quanh các dây thần kinh chày sau, chày trước, mác nông ở cổ chân, thần kinh hiển ngoài ở gót, thần kinh hiển trong ở cổ chân

- Mục đích: được sử dụng để vô cảm cho phẫu thuật, bổ sung cho gây mê toàn thân và giảm đau sau mổ. Gây tê chọn lọc thần kinh được sử dụng để chẩn đoán và điều trị hội chứng đau mãn tính.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Vô cảm phẫu thuật.

- Phối hợp với gây mê toàn thân.

- Giảm đau trong và sau mổ.

- Điều trị các chứng đau mạn tính vùng cổ chân - bàn chân.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Mẫn cảm với thành phần của thuốc

- Nhiễm khuẩn tại chỗ, toàn thân.

- Bệnh lý ác tính tại chỗ

 

4. THẬN TRỌNG

- Không

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 Bác sĩ

- 01 Điều dưỡng.

5.2. Thuốc:

- Thuốc gây tê 0,2% lidocain x 5 mL (cho mỗi vị trí).

Hoặc thuốc gây tê 0,5% bupivacaine x 1 mL (cho mỗi vị trí).

- Hộp thuốc chống sốc theo quy định: Adrenalin 1mg/ml, Methylprednisolon 40 mg, Diphenhydramin 10mg

5.3. Thiết bị y tế

- Hộp đựng dụng cụ vô trùng (xăng có lỗ, kẹp có mấu, bông băng gạc...).

- Kim tiêm 22G, 5 cm.

- Kim tiêm 25G, 5 cm.

- Bơm tiêm nhựa 5 ml (loại dùng 1 lần).

- Bơm tiêm nhựa 10 ml (loại dùng 1 lần).

- 1 bộ dây truyền dịch

- Bông cồn 70º, dung dịch Povidon iod 10%, băng dính y tế/ hoặc băng dính Urgo.

- Mũ giấy, khẩu trang, găng tay sạch, găng tay vô khuẩn

- Máy monitoring theo dõi các chỉ số sinh tồn, máy siêu âm.

5.4. Người bệnh

- Cần được kiểm tra chẩn đoán xác định, các chỉ định, chống chỉ định.

- Giải thích BN: mục đích, tai biến của thủ thuật; ký giấy cam đoan làm thủ thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Theo mẫu quy định.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 45 - 90 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng thực hiện kỹ thuật

5.8. Kiểm tra hồ sơ

- Đối chiếu hồ sơ bệnh án và người bệnh.

- Xác nhận thông tin người bệnh, đối chiếu với bệnh án

- Giấy cam kết chấp nhận làm thủ thuật của người bệnh và/ hoặc người nhà người bệnh

- Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật

- Đặt tư thế bệnh nhân

 

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

6.1. Phong bế dây thần kinh chày sau ở cổ chân

6.1.1. Tư thế bệnh nhân: Nằm sấp hoặc nằm nghiêng sang bên mổ.

6.1.2. Vật liệu: kim 22G dài 5cm.

6.1.3. Kỹ thuật:

- Sát khuẩn:

+ Bác sĩ rửa tay bằng dung dịch sát khuẩn, đeo găng vô trùng.

+ Điều dưỡng sát khuẩn vùng tiêm 2 lần bằng cồn iốt, sau đó sát khuẩn lại lần 3 bằng cồn 70.

- Sau đó tiến hành chọc kim 22G ở mắt cá trong phía ngoài là gân Achile, phía trong là động mạch chày và hướng kim ra trước, vuông góc với mộng chày mác. Khi nhận thấy chân giật hoặc dị cảm thì tiêm thuốc hoặc tiêm dò từ ngoài vào trong theo bờ trong của xương chày. Cần 5ml thuốc tê là đủ (chống chỉ định tuyệt đối dùng adrenalin). Chú ý: Rễ gót có thể tách ra ở trên rất cao, chạy ra sau bao bọc lấy gân Achile. Có thể gây tê bằng hướng kim về phía gân Achile và tiêm vào bờ trong của gân Achile.

- Nếu sử dụng siêu âm để định vị dây thần kinh: Đặt đầu dò theo mặt phẳng ngang (tranverse plane) ngay dưới mắt cá trong. Có thể nhận thấy bó thần kinh - mạch bao gồm động mạch chày (đập), tĩnh mạch chày (xẹp khi nhấn đầu dò) và thần kinh chày (thường nằm ngay dưới bó động - tĩnh mạch). Khi thần kinh chày được xác định, đưa đầu kim tiếp cận trong mặt phẳng (in plane) cho tới khi mũi kim gần vị trí thần kinh chày, hút nhẹ nhàng và bơm thuốc.

- Rút kim, ép cầm máu tại chỗ, sát khuẩn lại, dùng gạc vô khuẩn băng vết chọc.

- Để người bệnh nằm nghỉ khoảng 10-15 phút trên giường.

- Không rửa nước vào vùng tiêm trong vòng 24 giờ, bóc băng gạc sau 24 giờ, tránh các động tác quá mạnh trong những ngày đầu sau điều trị.

6.2. Phong bế dây thần kinh chày trước (mác sâu) ở cổ chân

6.2.1. Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa, lấy mốc là nhóm cẳng chân trước nằm phía ngoài bằng cách yêu cầu bệnh nhân gấp bàn chân. Lấy mốc là gân duỗi riêng ngón 1 bằng cách yêu cầu bệnh nhân duỗi ngón 1.

6.2.2. Vật liệu: Kim 22G dài 3-5cm.

6.2.3. Kỹ thuật:

- Sát khuẩn:

+ Bác sĩ rửa tay bằng dung dịch sát khuẩn, đeo găng vô trùng.

+ Điều dưỡng sát khuẩn vùng tiêm 2 lần bằng cồn iốt, sau đó sát khuẩn lại lần 3 bằng cồn 70.

- Chọc kim giữa hai gân, kim chọc cho tới khi chạm xương mác, tiêm tối thiểu 5ml thuốc tê (tránh dùng adrenalin)

- Rút kim, ép cầm máu tại chỗ, sát khuẩn lại, dùng gạc vô khuẩn băng vết chọc.

- Để người bệnh nằm nghỉ khoảng 1015 phút trên giường.

- Không rửa nước vào vùng tiêm trong vòng 24 giờ, bóc băng gạc sau 24 giờ, tránh các động tác quá mạnh trong những ngày đầu sau điều trị.

6.3. Phong bế dây thần kinh mác nông ở cổ chân

6.3.1. Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa với bàn chân được nâng lên bằng một cái gối.

6.3.2. Vật liệu: kim 2,5 cm 25G.

6.3.3. Kỹ thuật:

- Sát khuẩn:

+ Bác sĩ rửa tay bằng dung dịch sát khuẩn, đeo găng vô trùng.

+ Điều dưỡng sát khuẩn vùng tiêm 2 lần bằng cồn iốt, sau đó sát khuẩn lại lần 3 bằng cồn 70º.

- Sau đó tiến hành chọc kim 25G xuyên vào ngay bên ngoài bờ trước của xương chày ở ngang mức mắt cá ngoài. Thận trọng tiến kim đến mặt trên của mắt cá ngoài. Sau test hút âm tính, bơm 5 ml thuốc tê để phong bế thần kinh mác nông.

- Rút kim, ép cầm máu tại chỗ, sát khuẩn lại, dùng gạc vô khuẩn băng vết chọc.

- Để người bệnh nằm nghỉ khoảng 1015 phút trên giường.

- Không rửa nước vào vùng tiêm trong vòng 24 giờ, bóc băng gạc sau 24 giờ, tránh các động tác quá mạnh trong những ngày đầu sau điều trị.

6.4. Phong bế dây thần kinh hiển ngoài ở gót

6.4.1. Tư thế bệnh nhân: tốt nhất là nằm sấp, nhưng trước tiên nằm ngửa hoặc có thể nằm nghiêng về bên đối diện với bên mổ.

6.4.2. Vật liệu: kim số 22G, dài 3 -5 cm.

6.4.3. Kỹ thuật:

- Sát khuẩn:

+ Bác sĩ rửa tay bằng dung dịch sát khuẩn, đeo găng vô trùng.

+ Điều dưỡng sát khuẩn vùng tiêm 2 lần bằng cồn iốt, sau đó sát khuẩn lại lần 3 bằng cồn 70º.

- Chọc kim ở mức mắt cá ngoài. Tiến hành tiêm dưới da cả vùng từ mắt cá ngoài tới bờ ngoài của gân Achile. Cần 5ml là đủ (tránh dùng adrenalin).

- Rút kim, ép cầm máu tại chỗ, sát khuẩn lại, dùng gạc vô khuẩn băng vết chọc.

- Để người bệnh nằm nghỉ khoảng 1015 phút trên giường.

- Không rửa nước vào vùng tiêm trong vòng 24 giờ, bóc băng gạc sau 24 giờ, tránh các động tác quá mạnh trong những ngày đầu sau điều trị.

6.5. Phong bế dây thần kinh hiển trong ở cổ chân

6.5.1. Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa.

6.5.2. Vật liệu: Kim 22G dài 3 -5cm.

6.5.3. Kỹ thuật:

- Sát khuẩn:

+ Bác sĩ rửa tay bằng dung dịch sát khuẩn, đeo găng vô trùng.

+ Điều dưỡng sát khuẩn vùng tiêm 2 lần bằng cồn iốt, sau đó sát khuẩn lại lần 3 bằng cồn 70º.

- Lấy mốc là tĩnh mạch hiển trong nằm ở trước mắt cá trong nhờ một garô. Gây tê dây thần kinh tiến hành bằng cách tiêm dưới da xung quanh tĩnh mạch ít nhất là 3ml thuốc tê (tránh dùng adrenalin)

- Rút kim, ép cầm máu tại chỗ, sát khuẩn lại, dùng gạc vô khuẩn băng vết chọc.

- Để người bệnh nằm nghỉ khoảng 1015 phút trên giường.

- Không rửa nước vào vùng tiêm trong vòng 24 giờ, bóc băng gạc sau 24 giờ, tránh các động tác quá mạnh trong những ngày đầu sau điều trị.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật: Dùng quá liều thuốc tê. Phản ứng nhạy cảm với thuốc tê, shock thuốc, tiêm thuốc vào mạch máu.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật: tổn thương tại khu vực tiêm, bọc máu gây đổi màu mô và sưng tại vùng chích, tổn thương thần kinh cằm do đưa kim quá sâu vào miệng lỗ.

Do vậy, để phòng tránh các biến chứng này cần: Khai thác tiền sử của bệnh nhân cẩn thận. Không dùng quá liều thuốc tê. Khi gây tê dưới da cần phải vừa hút bơm vừa tiêm thuốc, nếu để kim cố định tại chỗ phải hút trước không có máu mới tiêm thuốc tê.

7.3. Biến chứng muộn: nhiễm khuẩn tại chỗ biểu hiện bằng sốt, sưng đau tại chỗ tiêm , nhiễm khuẩn huyết.

Cách xử trí:

- Ngất thoáng qua, buồn nôn, nôn, chân tay có cảm giác kiến bò… thường các biến chứng này tự hết.

- Nếu bệnh nhân mê mà hô hấp tuần hoàn vẫn duy trì tốt thì nên cho bệnh nhân thở Oxy, thực hiện một đường truyền để truyền dịch và hồi sức khi cần. Nếu bệnh nhân ngừng thở phải bóp bóng oxy, đặt nội khí quản, hô hấp nhân tạo nếu cần, bắt đầu ngay hồi sức như các bước hồi sức ngừng tuần hoàn hô hấp cấp.

- Đối với biến chứng nhiễm khuẩn: dùng kháng sinh tuân thủ tuyệt đối quy tắc vô khuẩn.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. G. E. Morgan (2002), “Peripheral nerve blocks”. Clinical anesthesiology. McGraw-Hill, pp 283-308.

2. M.H. King (1990), “Nerve blocks”. Primary Anesthesia. Oxford university press, pp 29-49.

3. T.K. Agasti (2011), “Local Anesthetic Agents”, Textbook of Anesthesia for postgraduates. Jaypee brothers medical publishers, pp 315-327.