Quy trình phong bế điều trị đau thần kinh mạn tính dây thần kinh da đùi ngoài

1. ĐẠI CƯƠNG

- Định nghĩa: Là kỹ thuật đưa thuốc gây tê cục bộ vào xung quanh dây thần kinh da đùi ngoài ở vị trí dưới dây chằng bẹn

- Mục đích: Giảm đau vùng đùi ngoài do chèn ép, sau chấn thương hoặc phẫu thuật

2. CHỈ ĐỊNH

- Đau thần kinh mạn tính thuộc vùng chi phối của thần kinh dây thần kinh da đùi ngoài.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Mẫn cảm với thành phần của thuốc

- Nhiễm khuẩn tại chỗ, toàn thân.

- Bệnh lý ác tính tại chỗ

4. THẬN TRỌNG

- Không

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ

- 01 điều dưỡng.

5.2. Thuốc

- Thuốc gây tê 0,25% bupivacaine x 10 ml

- Dung dịch NaCl 0,9%500 ml

5.3. Thiết bị y tế

- Bơm tiêm 20ml, 5 ml.

- Kim gây tê dài 4cm, 25 - gauge gây tê ngoài da

- Kim tiêm dài 4 cm, 22- gauge.

- Săng có lỗ, khay đựng dụng cụ, khay quả đậu, bông, gạc, cồn sát trùng, băng dính, găng tay vô trùng, dung dịch sát khuẩn tay.

- Hộp chống sốc.

- Máy monitoring theo dõi các chỉ số sinh tồn, máy siêu âm.

5.4. Người bệnh

- Được thăm khám lâm sàng và xem xét các chỉ định, chống chỉ định một cách thận trọng.

- Được giải thích rõ về thủ thuật, có đơn cam kết tự nguyện thực hiện thủ thuật.

- Động viên người bệnh yên tâm và hợp tác trong khi làm thủ thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Theo mẫu quy định của Bộ Y tế.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 30 - 45 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng thực hiện kỹ thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Đối chiếu hồ sơ bệnh án và người bệnh.

- Xác nhận thông tin người bệnh, đối chiếu với bệnh án

- Giấy cam kết chấp nhận làm thủ thuật của người bệnh và/ hoặc người nhà người bệnh

- Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật

- Đặt tư thế bệnh nhân

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

6.1. Bước 1: Sát khuẩn:

- Bác sĩ rửa tay bằng dung dịch sát khuẩn, đeo găng vô trùng.

- Điều dưỡng sát khuẩn rộng vùng tiêm 2 lần bằng cồn iốt, sau đó sát khuẩn lại 3 lần bằng cồn 70 độ.

6.2. Bước 2: Xác định điểm chọc kim:

- Kẻ 1 đường thẳng nối gai chậu trước trên và củ mu. Tại điểm giữa 1/3 ngoài và 1/3 giữa của đường nối này, kẻ 1 đường vuông góc với đường nối trên, điểm chọc kim nằm trên đường kẻ này và cách giao điểm giữa 1/3 ngoài và 1/3 giữa 2 cm về phía dưới.

- Dùng kim vát ngắn được đưa hướng về phía trên và chếch một góc 45 độ.

- Sau khi nghe 2 tiếng “Bập” đặc trưng do xuyên qua 2 lớp cân, tiến hành hút bơm tiêm để chắc chắn kim không nằm trong mạch máu, rồi bơm 10 ml thuốc tê cục bộ được tiêm theo từng đợt 5ml, hút nhẹ nhàng giữa các lần tiêm.

Xác định gai chậu trước trên và dây chằng bẹn qua quan sát và sờ. Đặt đầu dò vuông góc với dây chằng bẹn, đầu trên đầu dò đi qua gai chậu trước trên, đầu dưới hướng tới khớp mu. Trên màn hình siêu âm có thể thấy gai chậu trước trên và bóng acoustic của nó. Di chuyển đầu dò theo hướng xuống dưới vào trong cho đến khi cấu trúc tăng âm dạng tổ ong của thần kinh bì đùi ngoài xuất hiện. Phía trong của thần kinh bì đùi ngoài lần lượt là thần kinh đùi, động mạch đùi và tĩnh mạch đùi có thể dễ dàng nhận thấy nhờ dùng Doppler. Kỹ thuật tiêm trong trục (in-plane), đưa kim từ bờ ngoài đầu dò cho tới khi tới gần thần kinh. Hút nhẹ sau đó đưa toàn bộ thuốc vào.

6.3. Chăm sóc bệnh nhân ngay sau tiêm

- Rút kim, băng cầm máu tại chỗ, sát khuẩn lại, dùng gạc vô khuẩn băng vết chọc.

- Để người bệnh nằm nghỉ khoảng 10-15 phút trên giường.

- Không rửa nước vào vùng tiêm trong vòng 24 giờ, bóc băng gạc sau 24 giờ.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Chỉ số theo dõi: mạch, huyết áp, tình trạng chảy máu tại chỗ, tình trạng nhiễm khuẩn trong 24 giờ.

- Theo dõi các tai biến và tác dụng phụ có thể xảy ra sau 24 giờ.

+ Phản ứng dị ứng với thuốc gây mê

+ Nhiễm khuẩn:

● Vết tiêm đỏ và nóng

● Ngày càng đau

● Sưng tấy hoặc chảy dịch tại chỗ tiêm

● Ớn lạnh, đổ mồ hôi ban đêm hoặc sốt

- Đánh giá hiệu quả điều trị.

7.2. Tai biến và xử trí

Trong khi làm thủ thuật

- Tổn thương động mạch, tĩnh mạch, tụ máu trong cơ: Siêu âm phần mềm, siêu âm doppler mạch máu kiểm tra kích thước, vị trí tổn thương. Xử trí chườm lạnh hoặc nhập viện can thiệp lấy khối máu tụ hoặc xử trí mạch tổn thương.

- Các biến chứng thường gặp khác là: Dùng quá liều thuốc tê. Phản ứng nhạy cảm với thuốc tê. Tiêm thuốc vào mạch máu. Do vậy, để ngăn ngừa các biến chứng này cần: Khai thác tiền sử của bệnh nhân cẩn thận. Không dùng quá liều thuốc tê. Khi gây tê dưới da cần phải vừa hút bơm vừa tiêm thuốc, nếu để kim cố định tại chỗ phải hút trước không có máu mới tiêm thuốc tê

- Cách xử trí:

+ Ngất thoáng qua, buồn nôn, nôn, chân tay có cảm giác kiến bò….thường các biến chứng này tự hết.

+ Nếu bệnh nhân mê mà hô hấp tuần hoàn vẫn duy trì tốt thì nên cho bệnh nhân thở Oxy, thực hiện một đường truyền để truyền dịch và hồi sức khi cần.

+ Nếu bệnh nhân ngừng thở phải bóp bóng oxy, đặt nội khí quản, hô hấp nhân tạo nếu cần, bắt đầu ngay hồi sức như các bước hồi sức ngừng tuần hoàn hô hấp cấp.

Sau khi làm thủ thuật

- Đau tăng sau khi tiêm 12-24h, thường khỏi sau một ngày, không phải can thiệp, có thể bổ sung giảm đau paracetamol

Tai biến muộn

- Nhiễm khuẩn tại chỗ tiêm do thủ thuật không vô khuẩn (viêm mủ): biểu hiện bằng sốt, sưng đau tại chỗ. Xử trí: siêu âm phần mềm xác định vị trí tổn thương, điều trị kháng sinh.

- Ngất thoáng qua, buồn nôn, nôn, chân tay có cảm giác kiến bò… thường các biến chứng này tự hết.

- Nếu bệnh nhân mê mà hô hấp tuần hoàn vẫn duy trì tốt thì nên cho bệnh nhân thở Oxy, thực hiện một đường truyền để truyền dịch và hồi sức khi cần. Nếu bệnh nhân ngừng thở phải bóp bóng oxy, đặt nội khí quản, hô hấp nhân tạo nếu cần, bắt đầu ngay hồi sức như các bước hồi sức ngừng tuần hoàn hô hấp cấp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Capdevila X., Biboulet P., Bouregba M., et al. (1998). Comparison of the three- in-one and fascia iliaca compartment blocks in adults: clinical and radiographic analysis. Anesth Analg, 86(5), 1039-1044.

2. Hebbard P., Ivanusic J., and Sha S. (2011). Ultrasound-guided supra-inguinal fascia iliaca block: a cadaveric evaluation of a novel approach. Anaesthesia, 66(4), 300-305.

3. G. Edward Morgan (2002), “peripheral nerve blocks”. Clinical aesthesiology. McGraw-Hill, pp 283-308.

4. Maurice H. King (1990), “nerve blocks”. Primary Anesthesia. Oxford university press, pp 29-49.

5. TK Agasti (2011), “Local Anesthetic Agents”, Textbook of Anesthesia for postgraduates. Jaypee brothers medical pubishers, pp 315-327.