Quy trình phong bế thần kinh cạnh cột sống ngực

1. ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa: là kỹ thuật đưa thuốc gây tê cục bộ, corticoid vào khoanh cạnh sống để phong bế các dây thần kinh đốt sống khi chúng ra khỏi lỗ gian đốt sống và chạy trong khoang cạnh đốt sống ngực.

Mục đích: Giảm đau vùng ngực

2. CHỈ ĐỊNH

- Các chứng đau vùng ngực.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Mẫn cảm với thành phần của thuốc.

- Nhiễm khuẩn tại chỗ, toàn thân.

- Bệnh lý dạ dày tá tràng nặng.

- Bệnh lý ác tính tại chỗ.

- Bệnh nhân không đồng ý ứng dụng kỹ thuật.

4. THẬN TRỌNG

- Bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông.

- Một số bệnh nội khoa mạn tính: suy tim, tăng huyết áp, đái tháo đường…

- Suy tuyến thượng thận, nhiễm nấm, suy giảm miễn dịch.

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ

- 01 điều dưỡng.

5.2. Thuốc

- Thuốc gây tê 0,25% bupivacaine 5 ml

- Corticosteroid tác dụng chậm ((hydrocortison acetat 125mg hoặc dexamethasone 4mg, methyl prednisolon acetat 40mg…)

- Dung dịch NaCl 0,9%500 ml

5.3. Thiết bị y tế

- Bơm tiêm 20ml, 5 ml.

- Kim gây tê dài 4cm, 25 - gauge gây tê ngoài da.

- Kim tiêm dài 4 cm, 22 - gauge.

- Săng có lỗ, khay đựng dụng cụ, khay quả đâu, bông, gạc, cồn sát trùng, băng dính, găng tay vô trùng, dung dịch sát khuẩn tay.

- Hộp chống sốc.

- Máy monitoring theo dõi các chỉ số sinh tồn, máy siêu âm.

5.4. Người bệnh

- Được thăm khám lâm sàng và xem xét các chỉ định, chống chỉ định một cách thận trọng.

- Được giải thích rõ về thủ thuật, có đơn cam kết tự nguyện thực hiện thủ thuật.

- Động viên người bệnh yên tâm và hợp tác trong khi làm thủ thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Theo mẫu quy định của Bộ Y tế.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 30 - 45 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng thực hiện kỹ thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Đối chiếu hồ sơ bệnh án và người bệnh.

- Xác nhận thông tin người bệnh, đối chiếu với bệnh án

- Giấy cam kết chấp nhận làm thủ thuật của người bệnh và/ hoặc người nhà người bệnh

- Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật

- Đặt tư thế bệnh nhân

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

6.1. Chuẩn bị người bệnh: người bệnh nằm ngửa, đầu quay sang bên đối diện, tay có thể để dọc sát theo cơ thể, được đặt sẵn một đường truyền tĩnh mạch, lắp monitor theo dõi chỉ số sinh tồn.

6.2. Thực hiện kỹ thuật

- Bệnh nhân ở tư thế ngồi hoặc nằm nghiêng về một bên.

- Xác định điểm chọc kim: Cách gai sau đốt sống 2,5cm về phía ngực đau.

- Sát khuẩn:

+ Bác sĩ rửa tay bằng dung dịch sát khuẩn, đeo găng vô trùng.

+ Điều dưỡng sát khuẩn rộng vùng tiêm 2 lần bằng cồn iốt, sau đó sát khuẩn lại 3 lần bằng cồn 70 độ.

- Dùng kim vát ngắn đưa vuông góc với mặt da, đẩy sâu 2-4 cm cho đến khi gặp mỏm ngang.

- Tháo nóng kim, lắp bơm tiêm có khí, sau đó chuyển nhẹ hướng kim trườn qua bờ trên của mỏm ngang đốt sống cho đến khi giảm đột ngột lực cản khí trong bơm tiêm hoặc nghe được tiếng “bốp” tinh tế khi đầu kim đi ngang qua dây chằng chéo trước (thường vào sâu khoảng 1 cm tính từ mép trên của mỏm ngang)

- Tiến hành hút bơm tiêm để chắc chắn kim không nằm trong mạch máu, bơm 5ml thuốc tê cục bộ.

- Nếu sử dụng siêu âm để định vị dây thần kinh: đầu dò siêu âm được đặt phía bên của mỏm gai và vuông góc với cột sống của bệnh nhân. Trên siêu âm quét ngang, cơ cạnh cột sống được mô tả rõ ràng và ở nông hơn mỏm ngang. Mỏm ngang được nhìn thấy là một cấu trúc tăng âm, phía trước có một bóng tối cản âm hoàn toàn che lấp khoang cạnh cột sống ngực. Phía bên ngoài của mỏm ngang là màng phổi tăng âm mà di chuyển với hô hấp và triệu chứng điển hình là “dấu hiệu trượt phổi”, nhìn thấy sự xuất hiện trên siêu âm các lá màng phổi chuyển động tương đối với nhau trong lồng ngực. Trong kỹ thuật này kim được đưa vào ngoài mặt phẳng của chùm tia siêu âm, hướng kim từ dưới lên trên. Sau khi chạm mỏm ngang, kim được rút ra và tiếp theo lại hướng kim về phía đầu để vượt qua mỏm ngang vào khoang CCSN. Sau khi tiêm liều thử nước muối NaCl 0,9%, nhìn thấy sự lan rộng của đỉnh khoang cạnh cột sống ngực và chuyển động của màng phổi về phía trước. Tiến hành bơm thuốc như trên.

6.3. Chăm sóc bệnh nhân ngay sau tiêm

- Rút kim, băng cầm máu tại chỗ, sát khuẩn lại, dùng gạc vô khuẩn băng vết chọc.

- Để người bệnh nằm nghỉ khoảng 10-15 phút trên giường.

- Không rửa nước vào vùng tiêm trong vòng 24 giờ, bóc băng gạc sau 24 giờ.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7. 1. Theo dõi

- Chỉ số theo dõi: mạch, huyết áp, tình trạng chảy máu tại chỗ, tình trạng nhiễm khuẩn trong 24 giờ.

- Theo dõi các tai biến và tác dụng phụ có thể xảy ra sau 24 giờ.

+ Phản ứng dị ứng với thuốc gây mê

+ Nhiễm khuẩn:

Vết tiêm đỏ và nóng

Ngày càng đau

Sưng tấy hoặc chảy dịch tại chỗ tiêm

Ớn lạnh, đổ mồ hôi ban đêm hoặc sốt

- Đánh giá hiệu quả điều trị

7.2. Tai biến và xử trí

Trong khi làm thủ thuật

- Tổn thương động mạch, tĩnh mạch, tụ máu trong cơ: Siêu âm phần mềm, siêu âm doppler mạch máu kiểm tra kích thước, vị trí tổn thương. Xử trí chườm lạnh hoặc nhập viện can thiệp lấy khối máu tụ hoặc xử trí mạch tổn thương.

- Các biến chứng thường gặp khác là: Dùng quá liều thuốc tê. Phản ứng nhạy cảm với thuốc tê. Tiêm thuốc vào mạch máu. Do vậy, để ngăn ngừa các biến chứng này cần: Khai thác tiền sử của bệnh nhân cẩn thận. Không dùng quá liều thuốc tê. Khi gây tê dưới da cần phải vừa hút bơm vừa tiêm thuốc, nếu để kim cố định tại chỗ phải hút trước không có máu mới tiêm thuốc tê

- Cách xử trí:

+ Ngất thoáng qua, buồn nôn, nôn, chân tay có cảm giác kiến bò…thường các biến chứng này tự hết.

+ Nếu bệnh nhân mê mà hô hấp tuần hoàn vẫn duy trì tốt thì nên cho bệnh nhân thở Oxy, thực hiện một đường truyền để truyền dịch và hồi sức khi cần.

+ Nếu bệnh nhân ngừng thở phải bóp bóng oxy, đặt nội khí quản, hô hấp nhân tạo nếu cần, bắt đầu ngay hồi sức như các bước hồi sức ngừng tuần hoàn hô hấp cấp.

Sau khi làm thủ thuật

- Đau tăng sau khi tiêm 12-24h, thường khỏi sau một ngày, không phải can thiệp, có thể bổ sung giảm đau paracetamol

Tai biến muộn

- Nhiễm khuẩn tại chỗ tiêm do thủ thuật không vô khuẩn (viêm mủ): biểu hiện bằng sốt, sưng đau tại chỗ. Xử trí: siêu âm phần mềm xác định vị trí tổn thương, điều trị kháng sinh.

- Ngất thoáng qua, buồn nôn, nôn, chân tay có cảm giác kiến bò… thường các biến chứng này tự hết.

- Nếu bệnh nhân mê mà hô hấp tuần hoàn vẫn duy trì tốt thì nên cho bệnh nhân thở Oxy, thực hiện một đường truyền để truyền dịch và hồi sức khi cần. Nếu bệnh nhân ngừng thở phải bóp bóng oxy, đặt nội khí quản, hô hấp nhân tạo nếu cần, bắt đầu ngay hồi sức như các bước hồi sức ngừng tuần hoàn hô hấp cấp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Krediet A.C., Moayeri N., van Geffen G.-J., et al. (2015). Different Approaches to Ultrasound-guided Thoracic Paravertebral Block: An Illustrated Review. Anesthesiology, 123(2), 459-474.

2. Karmakar M.K. (2001). Thoracic Paravertebral Block. Anesthesiology, 95(3), 771-780.

3. Gilbert J. and Hultman J. (1989). Thoracic paravertebral block: a method of pain control. Acta Anaesthesiol Scand, 33(2), 142-145.

4. G. Edward Morgan (2002), “peripheral nerve blocks”. Clinical anesthesiology. McGraw-Hill, pp 283-308.