Sa sút trí tuệ trong bệnh mạch máu

ĐỊNH NGHĨA

Sa sút trí tuệ trong bệnh mạch máu bao gồm sa sút trí tuệ do nhồi máu rải rác. Điển hình, tiền sử có những đợt thiếu máu cục bộ nhất thời với rối loạn ý thức ngắn, liệt nhẹ thoáng qua hoặc mất thị giác. Sa sút trí tuệ cũng có thể tiếp sau các tai biến mạch máu não cấp diễn, hoặc ít phổ biến hơn, một cơn đột quỵ nặng duy nhất. Điển hình là rối loạn các chức năng cao cấp của vỏ não: trí nhớ, tư duy, định hướng, sự hiểu biết, khả năng tính toán, học tập, ngôn ngữ và sự phán đoán.

Sa sút trí tuệ trong bệnh mạch máu là sa sút trí tuệ do hậu quả của bệnh mạch máu não đối với hoạt động nhận thức. Bệnh thường khởi phát đột ngột và tiến triển từng bước, mức độ khiếm khuyết nhận thức phụ thuộc vào vị trí não bị tổn thương.

NGUYÊN NHÂN

Bệnh động mạch lớn (sa sút trí tuệ do nhồi máu não đa ổ)

Xơ vữa mạch vành, mạch não ngoài sọ và trong sọ

Nhồi máu não vỏ não, nhồi máu não lớn dưới vỏ.

Các yếu tố nguy cơ: tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng cholesterol máu, hút thuốc, bệnh mạch vành, rung nhĩ, bệnh cơ tim, van tim ,…

Bệnh động mạch nhỏ (sa sút trí tuệ dưới vỏ)

Bệnh Binswanger và nhồi máu ổ khuyết

Yếu tố nguy cơ: tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng cholesterol máu, hút thuốc.

Sa sút trí tuệ do nhồi máu não vị trí chiến lược (đồi thị, thùy thái dương, bao trong ,…)

Sa sút trí tuệ do xuất huyết não (xuất huyết não dưới nhện, dưới màng cứng, trong não…)

Hội chứng amyloid não: xuất huyết não và thiếu máu cục bộ.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng

Sa sút trí tuệ với các biểu hiện:

Giảm trí nhớ và các lĩnh vực nhận thức khác, gây ảnh hưởng đến hoạt động chức năng hàng ngày của bệnh nhân. Có suy giảm trí nhớ và ít nhất 2 lĩnh vực nhận thức khác bao gồm: định hướng, ngôn ngữ, chức năng thị giác, sự chú ý, chức năng điều hành, kiểm soát vận động, thực hiện động tác. Triệu chứng của rối loạn chức năng nhận thức thất thường, có thể mất nhớ, suy giảm trí tuệ, và những dấu hiệu thần kinh khu trú. Sự thấu hiểu và phán đoán còn tương đối duy trì.

Sự khởi phát đột ngột hoặc một sự suy thoái từng bước. Cảm xúc dao động với khí sắc trầm nhất thời, khóc lóc hoặc cười vô cớ, những đợt ý thức u ám hoặc sảng.

Nhân cách còn được duy trì tương đối, song trong một số trường hợp nhất định, những biến đổi nhân cách có thể rõ rệt với vô cảm, giải ức chế hoặc làm tăng đậm những nét nhân cách trước kia như tính vị kỷ, thái độ paranoid hoặc tính cáu bẳn

Bệnh mạch não

Có dấu hiệu thần kinh khu trú của đột quỵ, kèm theo tiền sử đột quỵ hoặc không. Phải được khẳng định bằng chẩn đoán hình ảnh (CT hoặc MRI): nhồi máu não đa ổ, nhồi máu não một ổ ở vị trí chiến lược (hồi hải mã, hồi góc, đồi thị trước giữa, nhân đuôi), nhồi máu não ổ khuyết (đa ổ khuyết, hạch nền, chất trắng); tổn thương chất trắng lan tỏa quanh não thất.

Mối liên quan giữa sa sút trí tuệ và bệnh mạch não

Sa sút trí tuệ khởi phát trong vòng 3 tháng sau khi bị đột quỵ

Loại trừ sa sút trí tuệ trước đột quỵ

Giảm đột ngột chức năng nhận thức

Tiến triển dao động, theo kiểu bậc thang.

Cận lâm sàng: có thể chỉ định các xét nghiệm sau tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể

Các trắc nghiệm tâm lý:

Đánh giá nhận thức (MMSE, GPCOG, Mini-Cog, ADAS-Cog, Wechsler…)

Đánh giá trầm cảm (Ham-D, Beck, GDS, …)

Đánh giá lo âu (Ham-A, Zung,…)

Đánh giá rối loạn giấc ngủ kèm theo (PSQI,…)

Các trắc nghiệm đánh giá nhân cách (EPI, MMPI…)

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

Máu lắng

Sinh hóa: xét nghiệm chức năng gan, thận, điện giải đồ, glucose, HbA1C, canxi, phosphate máu, vitamin b12, folate, hormon tuyến giáp, mỡ máu.

Xét nghiệm nước tiểu

Chẩn đoán hình ảnh: chụp cắt lớp vi tính sọ não, cộng hưởng từ sọ não, SPECT, PET, fMRI… chẩn đoán xác định. Siêu âm ổ bụng, chụp X quang tim phổi phát hiện các bệnh đồng diễn hoặc biến chứng.

Thăm dò chức năng: điện não đồ, lưu huyết não, điện tâm đồ, siêu âm doppler xuyên sọ, …

Một số xét nghiệm chuyên biệt: huyết thanh chẩn đoán giang mai, xét nghiệm tự kháng thể (kháng thể kháng phospholipid, kháng thể kháng đông Lupus, kháng thể kháng nhân, …), HIV, gen test, amyloid-PET…

Chẩn đoán phân biệt

Rối loạn trầm cảm

Sảng

Hội chứng quên thực tổn: bệnh tuyến giáp, thiếu vitamin b12, tụ máu dưới màng cứng mạn tính, não úng thủy áp lực bình thường, …

Sa sút trí tuệ nguyên phát khác (như trong các bệnh Pick, thể Levy, bệnh Creuzfeldt- Jacob hoặc bệnh Huntington, sa sút trí tuệ trong bệnh Parkinson, Alzheimer, …

Các trạng thái nhiễm độc

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung

Điều trị tai biến mạch máu não- đặc biệt là nhồi máu não

Điều trị các yếu tố nguy cơ

Quan tâm tới giai đoạn suy giảm nhận thức nhẹ.

Điều trị không dùng thuốc.

Điều trị dùng thuốc.

Sơ đồ/phác đồ điều trị:

Điều trị thuốc

Liệu pháp tâm lý

Điều trị hỗ trợ

Điều trị cụ thể:

Điều trị bệnh lý sa sút trí tuệ

Liệu pháp hóa dược:

Điều trị các triệu chứng về nhận thức: Lựa chọn thuốc trong số các thuốc sau:

Donepezil 5mg - 23mg/ngày
Rivastigmin 1,5mg - 12mg/ngày (dùng đường uống hoặc miếng dán)
Galantamin 8mg - 24mg/ngày

Một số thuốc đã được nghiên cứu điều trị suy giảm nhận thức như: thuốc dinh dưỡng thần kinh, thuốc tăng cường chuyển hóa, tuần hoàn não:

Cerebrolysin 10ml - 20ml/ngày
Ginkgo biloba 80mg - 120mg/ngày
Piracetam 400mg - 1200mg/ngày
Citicolin 100mg - 1000mg/ngày
Cholin alfoscerate 200mg - 800mg/ngày
Vinpocetin 5mg - 100mg/ngày

Đối với các rối loạn như hoang tưởng, ảo giác, trầm cảm, kích động, … có thể sử dụng các thuốc an thần kinh, chống trầm cảm, giải lo âu, …

Thuốc an thần kinh: Lựa chọn một, hai hoặc ba thuốc trong các thuốc sau:

Risperidon 1mg - 10mg/ngày
Quetiapin 50mg - 800mg/ngày
Olanzapin 5mg - 30mg/ngày
Clozapin 25 - 300mg/ngày
Aripiprazol 10 - 30mg/ngày
Haloperidol 0,5 mg - 20mg/ngày

Thuốc chống trầm cảm: Lựa chọn một, hai hoặc ba thuốc trong các thuốc sau:

Setralin 50mg - 200mg/ngày
Citalopram 10mg - 40mg/ngày
Escitalopram 10 - 20mg/ngày
Fluvoxamin 100mg - 200mg/ngày
Paroxetin 20mg - 50mg/ngày
Fluoxetin 10 - 60mg/ngày
Venlafaxin 75 mg - 375mg/ngày
Mirtazapin 15mg - 45mg/ngày

Chỉnh khí sắc: Lựa chọn số thuốc trong các thuốc sau:

Muối valproat 200mg - 2500mg/ngày
Muối divalproex 750mg/ngày - 60mg/kg/ngày
Carbamazepin 100 - 1600mg/ngày
Oxcarbazepin 300 - 2400mg/ngày
Lamotrigin 100 - 300mg/ngày
Levetiracetam 500 - 1500mg/ngày
Thuốc hỗ trợ chức năng gan: aminoleban, silymarin, boganic, các amin phân nhánh khác …
Bổ sung dinh dưỡng, vitamin, khoáng chất, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch …

Liệu pháp tâm lý

Liệu pháp tâm lý trực tiếp: Liệu pháp gia đình, liệu pháp tâm lý cá nhân … Liệu pháp tâm lý gián tiếp:

Đảm bảo môi trường an toàn với bệnh nhân và mọi người xung quanh
Môi trường yên tĩnh, tránh các kích thích xung quanh
Vệ sinh giấc ngủ
Giáo dục gia đình về chăm sóc, nuôi dưỡng bệnh nhân …

Vật lý trị liệu và hoạt động trị liệu:

Phối hợp với chuyên khoa phục hồi chức năng

Mục đích:

Phục hồi vận động

Phục hồi ngôn ngữ: ngôn ngữ trị liệu

Quản lý xã hội

Giới thiệu đến một hội Sa sút trí tuệ địa phương để được giáo dục và tư vấn cho tất cả các bệnh nhân và người chăm sóc họ

Đánh giá khả năng lái xe nếu họ tiếp tục muốn lái xe

Thảo luận với bệnh nhân và gia đình về các hình thức và các dịch vụ chăm sóc như tắm rửa, hỗ trợ ăn uống tại nhà hoặc tại nhà lưu trú có nhân viên được đào tạo đầy đủ

Hỗ trợ người chăm sóc

Người chăm sóc trong gia đình bệnh nhân sa sút trí tuệ trải nghiệm cao hơn căng thẳng, đau khổ so với những người cùng tuổi

Việc chăm sóc bệnh nhân sa sút trí tuệ chính là chăm sóc người bị sa sút và người chăm sóc chính của họ

Cần có các chương trình hỗ trợ y tế, tâm lý và thực hành phù hợp với nhu cầu của bệnh nhân và người chăm sóc

Điều trị các bệnh lý cơ thể kèm theo

Bệnh lý xơ vữa mạch máu: thuốc chống ngưng tập tiểu cầu. Nếu kết hợp hẹp mạch cảnh (đặt stent, phẫu thuật), tăng huyết áp (hạ huyết áp), tăng lipid máu (nhóm statin, Fibrat, acid nicotinic, nhóm ức chế hấp thu cholesterol), tiểu đường (thuốc điều chỉnh đường máu), …

Hỗ trợ các hoạt động hằng ngày kể cả tắm rửa, vệ sinh cá nhân… tránh các biến chứng do nằm lâu và nâng cao chất lượng sống người bệnh.

TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

Bệnh nhân bị sa sút trí tuệ do mạch máu có tỉ lệ tử vong cao hơn so với bệnh Alzheimer, có thể do sự tồn tại của các bệnh mạch máu đi kèm.

Nguyên nhân tử vong ở những bệnh nhân này thường gặp nhất là do bệnh lý tuần hoàn (ví dụ: thiếu máu cơ tim), sau đó là các bệnh lý về hô hấp (ví dụ: viêm phổi).