✴️ Xử trí một số trạng thái cấp cứu tâm thần

Cấp cứu tâm thần được thể hiện bằng những nhận thức và hành vi mà người bệnh tâm thần cần can thiệp y tế với các biện pháp nhanh nhất. Cấp cứu tâm thần đặt ra liên quan đến các biểu hiện lâm sàng tâm thần và cơ thể của bệnh nhân tâm thần. Vấn đề quan trọng bậc nhất trong cấp cứu tâm thần là cần phải loại trừ nguyên nhân thực tổn, tránh được các sai lầm trong chẩn đoán và các biến chứng nặng nề làm tăng khả năng cứu sống người bệnh. Các thông tin về bệnh nhân trong trạng thái cấp cứu tâm thần bao gồm:

• Lí do vào viện.
• Các nguyên nhân gây khởi phát trạng thái bệnh lý tâm thần.
• Tiền sử bệnh tâm thần.
• Các triệu chứng của bệnh thực tổn.
• Bệnh nhân có sử dụng chất gây nghiện hoặc các loại thuốc khác.
• Khả năng nhận thức xã hội và nghề nghiệp trước khi bị bệnh.
• Các trạng thái bệnh lý tâm thần chính trong cấp cứu tâm thần bao gồm:
• Trạng thái kích động tâm thần vận động hoặc bạo lực.
• Hành vi tự sát.
• Trạng thái từ chối ăn uống.
• Trạng thái rối loạn ý thức.

Đa số bệnh nhân mất khả năng cung cấp các thông tin liên quan đến trạng thái cấp cứu tâm thần như: bệnh nhân nhất định không nói hoặc do các bác sĩ chưa khai thác được. Thông thường bệnh nhân được gia đình, đơn vị, trạm cấp cứu địa phương hoặc công an đưa đến. Trong những trường hợp này, chẩn đoán xác định phải dựa trên cơ sở quan sát hành vi, khám tâm thần và khám toàn thân của bệnh nhân một cách toàn diện.

KÍCH ĐỘNG TÂM THẦN VẬN ĐỘNG.

Định nghĩa:

Kích động vận động là trạng thái tâm lý vận động quá mức, xuất hiện đột ngột, không có mục đích rõ ràng, không thích hợp với hoàn cảnh xung quanh và có tính chất phá hoại, nguy hiểm cho bản thân người bệnh và người xung quanh, ảnh hưởng đến trật tự và an toàn xã hội.

Nguyên nhân kích động tâm thần vận động:

Kích động phản ứng:

Do nhận thức sai lầm: thường gặp ở phòng khám tâm thần, bệnh nhân bị trói hoặc xích chân tay đưa đến bệnh viện, những bệnh nhân này thường có phủ định bệnh cho rằng mình không có bệnh bị cưỡng bức đi khám bệnh; thường gặp ở nhiều đối tượng bệnh nhân.

Do bất bình, giận dữ với người xung quanh: bệnh nhân không vừa ý với  các sự việc ở trong bệnh phòng; thường gặp ở bệnh nhân ĐK, nhân cách bệnh.

Do đang say mê theo đuổi một mục đích nào đó mà bị người khác cản trở (như hoang tưởng, ảo giác chi phối); thường gặp trong bệnh TTPL.

Do dụng ý doạ nạt để yêu sách một mục đích riêng nào đó; thường gặp trong CPTTT, rối loạn phân ly.

Do bị bệnh nhân tâm thần xúi giục hoặc do kích động dây chuyền; thường gặp trong TTPL.

Do stress tâm lý mạnh: thường gặp ở bệnh nhân rối loạn tâm căn, rối loạn stress sau sang chấn và rối loạn sự thích ứng.

Do thay đổi môi trường sinh hoạt đột ngột: chuyển viện hoặc chuyển phòng bệnh.

Do lo lắng, sợ hãi quá mức trước những hoang tưởng, ảo giác.

Kích động do tính chất đặc biệt của bệnh tâm thần:

Rối loạn khí sắc giai đoạn hưng cảm có loạn thần.

Bệnh TTPL: gặp ở tất cả các thể nhưng thường gặp ở các thể: kích động thanh xuân, paranoid, kích động căng trương lực. Tính chất kích động rất lạ lùng, khó hiểu, đột ngột và nhiều khi rất nguy hiểm.

Động kinh tâm thần: kích động đột ngột, bùng nổ kèm theo rối loạn ý thức kiểu hoàng hôn, cơn mất đi cũng đột ngột, sau cơn bệnh nhân thường quên hết.

Nhân cách bệnh: thể bùng nổ, thể hysteria, thể gây rối xã hội cơn xuất hiện đột ngột có tính chất tấn công những người có mâu thuẫn nhưng bệnh nhân không kiềm chế được.

Kích động trong rối loạn tâm thần ở người cao tuổi như bệnh nhân Alzheimer, kích động trong trạng thái rối loạn ý thức có các thao tác định hình vô nghĩa.

Kích động do các bệnh thực thể não:

U não, chấn thương sọ não, bệnh mạch máu não, tùy định khu tổn thương mà có biểu hiện khác nhau. Kích động kèm theo rối loạn ý thức ở các mức độ khác nhau.

Kích động do các bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm độc:

Nhiễm khuẩn huyết, sốt rét ác tính thể não, viêm não các loại, lao màng não - não, giang mai não, nhiễm độc rượu, nhiễm độc hoá chất dùng trong công nghiệp và nông nghiệp. Kích động kèm theo rối loạn ý thức kiểu mê sảng hoặc lú lẫn.

Kích động liên quan đến rượu và ma túy:

Do tác dụng giải ức chế làm cho người bệnh không kiểm soát được hành vi của bản thân.

Do ngộ độc dẫn đến sảng hoặc loạn thần nhiễm độc (ảo giác và hoang tưởng) cũng không kiểm soát được hành vi của bệnh nhân.

Hội chứng cai có thể kèm theo trạng thái kích động, lú lẫn hoặc loạn thần.

Cách xử trí:

Hỏi gia đình và người hộ tống để sơ bộ tìm hiểu nguyên nhân, hoàn cảnh phát sinh trạng thái kích động.

Tìm liệu pháp tâm lí thích hợp làm dịu ngay tình trạng kích động của bệnh nhân như: giải thích, an ủi hoặc cởi trói cho bệnh nhân.

Nếu bệnh nhân đồng ý cho khám bệnh cần phải khám ngay toàn thân, các thương tích, dấu hiệu thần kinh khu trú, tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc.

Nếu bệnh nhân không cho khám bệnh cần phải cố định và tiêm các loại thuốc: haloperidol, seduxen, gacdenan, không nên tiêm aminazin.

Đối với rối loạn tâm thần nội sinh như: TTPL, kích động của pha hưng cảm của rối loạn cảm xúc lưỡng cực, nhân cách bệnh đã mạn tính có thể dùng aminazin theo cách sau:

• Aminazin 25 mg x 3 - 4 ống; haloperidol 5mg x 1 - 2 ống; pipolphel 0,05 x 1 ống trộn lẫn tiêm bắp thịt sâu và gacdenan 0,2 x 1 ống/tiêm bắp thịt. Nếu không hết kích động thì tiêm nhắc lại liều thuốc như trên từ 2 - 3 lần cách nhau 6- 8 giờ.
• Rối loạn tâm thần nội sinh mới điều trị lần đầu hoặc rối loạn tâm thần ở người cao tuổi đã điều trị nhiều lần thì có thể cho tiêm:
• Haloperidol 5 mg x 1 - 2 ống; pipolphen 0,05 x 1 ống trộn lẫn tiêm bắp thịt sâu; gacdenan 0,2 x 1 ống/tiêm bắp thịt. Có thể dùng thêm seduxen 10 mg x 1 ống;  dd glucoza 30% x 10 ml trộn lẫn tiêm tĩnh mạch chậm.

Liều thuốc trên có thể nhắc lại 2 - 3 lần cách nhau 6 - 8 giờ.

Nếu không có các thuốc trên thì bắt buộc phải tiêm aminazin nhưng cần tiêm liều nhỏ tăng dần và phải cố định tốt không để bệnh nhân đứng dậy đột ngột gây hạ huyết áp tư thế. Cụ thể là:

Giờ đầu: aminazin 25 mg x 1 - 2 ống/bắp thịt sâu.

Nếu chưa hết kích động thì giờ thứ 2 - 3 tiêm tiếp: aminazin 25 mg x 2 - 4 ống, pipolphen 0,05 x 1 ống, dimedron 0,1 x 1 - 2 ống trộn lẫn tiêm bắp thịt sâu.

Nếu giờ thứ 6 chưa hết kích động, tiếp tục tiêm liều thuốc như giờ thứ 3.

Thời gian dùng thuốc tiêm từ 5 - 7 ngày liền. Song song với tiêm thuốc trấn tĩnh cần phải truyền dịch bù nước, điện giải và giải độc.

Khi bệnh nhân tỉnh dậy cần phải động viên cho bệnh nhân ăn uống và thầy thuốc phải có mặt ngay để làm liệu pháp tâm lý hợp lý cho bệnh nhân.

Khi bệnh nhân hết trạng thái kích động cho bệnh nhân uống thuốc và theo dõi các tác dụng không mong muốn của thuốc và tìm nguyên nhân cụ thể để điều trị theo nguyên nhân.

Các trường đặc biệt cần thiết thì phải làm sốc điện kết hợp.

Đối với rối loạn tâm thần thực tổn như: rối loạn tâm thần do nhiễm khuẩn, do chấn thương sọ não, do nội tiết, do mạch máu não, do sốt rét, do nhiễm độc,… việc dùng thuốc hướng tâm thần đặc biệt là thuốc trấn tĩnh phải hết sức thận trọng.

Nếu cần chỉ nên dùng các thuốc an tĩnh như: seduxen, valium,…điều chủ yếu phải điều trị nguyên nhân mới có kết quả.

Song song với dùng thuốc cần phải truyền dich để bù nước, điện giải và giải độc cho bệnh nhân.

Chăm sóc hộ lý:

Quản lý bệnh nhân ở buồng riêng, khu vực riêng tránh sự ồn ào ảnh hưởng đến bệnh nhân khác, buồng phải thoáng mát, dễ quan sát.

Không để bệnh nhân tiếp xúc với các vật dụng nguy hiểm.

Theo dõi sát cho đến khi bệnh nhân ngủ yên.

HÀNH VI TỰ SÁT.

Định nghĩa:

Tự sát là một cái chết tự nguyện do chính bản thân con người tự gây ra hay nói một cách khác là một hành động chủ động tự đem lại cái chết cho bản thân.

Hành vi tự sát ở bệnh nhân tâm thần là một trạng thái bệnh lý có tính chất cấp diễn nguy hại đến tính mạng của người bệnh do các bệnh tâm thần gây ra làm cho bệnh nhân giảm sút ý chí, buồn rầu, lo lắng, sợ hãi, chán nản cuộc sống đến cao độ vì quá đau khổ về bệnh tật và thất vọng về quá khứ.

Nguyên nhân gây tự sát:

Trầm cảm nặng, bế tắc trong cuộc sống.

Trầm cảm đơn thuần kèm theo lo âu.

Trầm cảm paranoid có hoang tưởng tự tội.

Ảo thanh ra lệnh.

Hoang tưởng Cotar: hoang tưởng bị hại, tự tội kèm theo trạng thái lo lắng như: người thân bị giết hại, nhà cửa bị phá hoại, tài sản bị cướp,…

TTPL thể paranoid và các hoang tưởng cấp có nguy cơ tự sát cao.

Loạn thần thực tổn, đặc biệt là sảng rượu hay loạn thần do rượu và nghiện ma túy.

Rối loạn nhân cách ở tuổi vị thành niên.

Do doạ tự sát nhiều lần dẫn đến tự sát thật trong rối loạn phân ly.

Cách xử trí:

Tùy từng trường hợp cụ thể mà xử trí cho thích hợp.

Nếu trầm cảm nội sinh, trầm cảm paranoid thì cần phải làm sốc điện là hợp lý nhất và dùng thuốc cắt các hoang tưởng, ảo giác kết hợp với các thuốc chống trầm cảm loại: amitriptylin, maprotylin, athymil, surmontyl,… có tác dụng an thần, nhưng cần phải theo dõi chặt chẽ.

Nếu trầm cảm thực tổn, trầm cảm sau đẻ thì cần phải cân nhắc rất thận trọng khi dùng thuốc hướng tâm thần đặc biệt là các thuốc trấn tĩnh và nếu cần thiết phải bù nước, điện giải cho hợp lý.

Dự phòng hành vi tự sát:

Phát hiện sớm các trường hợp trầm cảm, trầm cảm paranoid, phát hiện sớm những ảo thanh ra lệnh.

Phát hiện sớm những trường hợp có hoang tưởng bị theo dõi, tự tội, hoang tưởng Cotar.

Không để các vật dụng trong buồng bệnh có thể gây nguy hại cho bệnh nhân như: gậy, dao, kéo, dao cạo râu, dây vải, dây thừng, ghế, thang, thuốc,...

Phải theo dõi bệnh nhân 24/24 giờ trong ngày, nằm ở nơi dễ quan sát, không trùm chăn kín đầu, y tá phải kiểm tra thuốc uống không để bệnh nhân tích thuốc,...

Phải tiêm thuốc trấn tĩnh cho bệnh nhân nếu thấy cần thiết.

TỪ CHỐI ĂN UỐNG.

Định nghĩa:

Từ chối ăn uống là một trạng thái bệnh lý thường gặp ở bệnh nhân tâm thần do nhiều nguyên nhân gây ra làm cho bệnh nhân chết dần, chết mòn trong tình trạng thiếu dinh dưỡng.

Nguyên nhân từ chối ăn uống:

Rối loạn bản năng ăn uống: trẻ em CPTTT, TTPL giai đoạn sa sút trí tuệ, rối loạn tâm thần ở người cao tuổi.

Rối loạn trầm cảm nặng.

Do các hoang tưởng, ảo giác chi phối: hoang tưởng bị hại, bị đầu độc, ảo thanh ra lệnh không được phép ăn,…

Do trạng thái căng trương lực bất động.

Do căn nguyên tâm lý gây chán ăn (anorexia nevrosa).

Cách xử trí:

Tìm nguyên nhân từ chối ăn uống để điều trị theo bệnh chính.

Rối loạn trầm cảm đơn thuần: điều trị bằng các thuốc chống trầm cảm hoặc bằng sốc điện.

Trầm cảm paranoid: cần phải cho các thuốc trấn tĩnh (trừ aminazin) kết hợp với thuốc chống trầm cảm cho hợp lý. Thông thường người ta cho thuốc chống trầm cảm vào buổi sáng và cho thuốc trấn tĩnh vào buổi tối.

Căng trương lực bất động tốt nhất là nếu không có chống chỉ định nên điều trị bằng sốc điện.

Nếu cần phải cho thuốc sẽ cho thuốc trấn tĩnh loại frenolon 5 mg x 5 - 10 - 15 viên/ngày chia 2 - 3 lần hoặc aethaperazin 4 mg x 10 - 15 viên/ngày chia2 - 3 lần.

Giải toả ức chế bằng cafein dung dịch 20% x 1 - 2 ống/tiêm dưới da sau 30 phút sẽ tiêm amytal natri 1% x 10 - 20 ml/tiêm tĩnh mạch chậm hoặc barbamyl 2,5% x 5 - 10 ml/tiêm tĩnh mạch chậm hoặc nesdonal 1/4 mg x 1 ống/tiêm tĩnh mạch chậm. Sau đó cho bệnh nhân ăn trong trạng thái lâng lâng dở thức dở ngủ.

Chăm sóc bệnh nhân: phải ép cho bệnh nhân ăn hoặc ăn qua sonde dạ dày, truyền dịch nuôi dưỡng, vệ sinh thân thể, vệ sinh răng miệng, vận động tại giường và chống loét cho bệnh nhân.

TRẠNG THÁI SẢNG RƯỢU CẤP TÍNH.

Định nghĩa:

Sảng rượu là một bệnh loạn thần cấp tính do rượu, xuất hiện ở những người nghiện rượu mạn tính, sau khi ngừng uống rượu. Sảng rượu được coi là một trạng thái cấp cứu tâm thần, biểu hiện bằng hội chứng mê sảng, ảo thị giác thật, hưng phấn vận động, tăng thân nhiệt, rối loạn nước - điện giải và các rối loạn bệnh lý cơ thể nghiêm trọng như: viêm phổi, suy thận, suy gan, suy tim,… nếu không được điều trị kịp thời thì tỷ lệ tử vong không dưới 20%.

Triệu chứng chính của sảng rượu:

Mất ngủ hoàn toàn và kéo dài trong vài ngày hoặc hàng tuần.

Hội chứng paranoid rầm rộ, hoang tưởng bị hại và có ảo thị thật thấy các động vật nhỏ như: chim, chuột, dơi, kiến,… cũng có thể có ảo thanh thật nội dung đe doạ, chửi bới,...

Rối loạn ý thức: có rối loạn định hướng không gian, thời gian và bản thân thậm chí dẫn đến hôn mê và thường tăng lên về đêm hoặc sáng sớm.

Ngoài ra còn các rối loạn thần kinh thực vật như: run, giảm trương lực cơ, tăng phản xạ gân xương, xung huyết da, tăng tiết mồ hôi, tim đập nhanh, huyết áp dao động.

Có cơn co giật kiểu động kinh,

Có hành vi tự sát.

Các bệnh lý cơ thể như: nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, viêm tụy, viêm túi mật,…

Nguyên nhân:

Bệnh nhân phải được chẩn đoán là nghiện rượu mạn tính.

Vì một lý do nào đó bắt buộc phải ngừng uống rượu (bị các bệnh cơ thể, bị tai nạn, phẫu thuật, bị bắt giam, cai rượu,…).

Cách xử trí:

Cần phải điều trị toàn diện cả những triệu chứng rối loạn tâm thần cũng như các bệnh lý cơ thể.

Sử dụng seduxen đường tiêm (tiêm bắp hoặc tiêp tĩnh mạch chậm), liều dùng seduxen 10 mg x 2 ống/ngày, chia làm 2 lần/sáng và tối, có thể truyền rỏ giọt tĩnh mạch để duy trì.

Trong trường hợp bệnh nhân có triệu chứng hoang tưởng và ảo giác rầm rộ nên sử dụng thuốc an thần mạnh bằng đường tiêm và thường dùng haloperidol 5 mg x 2 - 4 ống/ngày, chia làm 2 - 4 lần/sáng và tối hoặc sáng, trưa, chiều và tối, cũng có thể truyền rỏ giọt tĩnh mạch.

Chú ý khi tiêm nên trộn lẫn với pipolphen để tăng tác dụng an dịu và giảm tác dụng phụ của thuốc haloperidol.

Phác đồ cụ thể:

• Haloperidol 5 mg x 2 ống.
• Seduxen 10 mg x 2 ống.
• Pipolphen 50 mg x 2 ống.

Trộn lẫn tiêm bắp 2 lần sáng và tối (trong 3 - 5 ngày liền), sau đó khi tình trạng ý thức được cải thiện thì chuyển sang liều thuốc uống (có thể tăng liều tùy tình trạng từng bệnh nhân cụ thể). Chú ý không nên dùng seduxen kéo dài.

Cần phải bù nước và điện giải cho bệnh nhân kịp thời và hợp lý bằng ringerlactat, glucoza 5% và natriclorua 0,9%, cần sử dụng vitamin nhóm B liều cao và duy trì hoạt động của hệ tim mạch, đề phòng truỵ tim mạch.

Chăm sóc hộ lý: hộ lý đặc biệt, chú ý bệnh cơ thể xuất hiện đột ngột như: nhẽo cơ tim, phù phổi cấp, đột tử, tránh bị ngã, phòng kích động, cho ăn giàu chất dinh dưỡng và giàu vitamine, đặc biệt là vitamine nhóm B.

 

 

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp