Bệnh Apxe gan (Liver Abscess)

Đại cương

– Apxe gan (Liver Abscess) là do tổ chức tế bào gan bị phá hủy tạo thành ổ mủ ở gan. Ổ mủ có thể to hoặc nhỏ, đơn độc hay nhiều ổ mủ khác nhau. Apxe gan là một bệnh rất nguy hiểm vì sẽ gây nhiễm khuẩn, nhiễm độc tế bào gan và có thể xảy ra biến chứng nghiêm trọng. Nguyên nhân: vi khuẩn, ký sinh trùng (amip), nấm…
– Ở các nước phát triển nguyên nhân chủ yếu do vi khuẩn, ở Việt Nam và các nước đang phát triển nguyên nhân chủ yếu do ký sinh trùng.

1. Apxe gan vi khuẩn

– 1938  Ocsner và DeBakey đã mô tả 47 trường hợp Apxe gan.
– Thường gặp bệnh nhân từ 50-60 tuổi.
– Tỷ lệ Nam/Nữ = 1,5/1
– Đường xâm nhập vi khuẩn:

+ Đường mật: sỏi bít tắc, viêm đường mật, vi khuẩn từ ruột sau nội soi đường mật hoặc phẫu thuật nối mật-ruột.
+ Tĩnh mạch cửa: Huyết khối tĩnh mạch cửa do viêm ruột thừa hoặc các nguyên nhân viêm ruột khác.
+ Động mạch gan: Nhiễm khuẩn huyết (Viêm nội tâm mạc)
+ Kế cận: thủng dạ dày, viêm túi mật, apxe dưới hoành
+ Chấn thương: vết thương thấu bụng

– Có thể một hoặc nhiều ổ apxe.
– Kích thước từ < 1mm – 4cm, có thể có vách hoặc không.
– Vị trí chủ yếu thùy phải (74%), thùy trái (16%), cả hai thùy (10%).
– Vi khuẩn: thường có nguồn gốc từ đường ruột. Klebsiella pneumoniae là vi khuẩn thường gặp nhất. Vi khuẩn khác: E.Coli, Bacteroides, Enterococci, tụ cầu, phế cầu…

* Lâm sàng: Biểu hiện lâm sàng điển hình là sốt, vàng da và đau bụng ¼ trên (P) => 10% có biểu hiện lâm sàng như vậy.

* Cận lâm sàng: Tăng bạch cầu, thiếu máu nhẹ, tăng ALP, tăng Billirubin. Cấy máu dương tính trong 50-60% trường hợp

* Điều trị
– Kháng sinh đơn thuần: ổ apxe < 3cm. Cephalosporin thế hệ thứ 3 + Metronidazol.
– Kháng sinh kết hợp can thiệp: ổ apxe > 3cm, nội khoa không hiệu quả, nguy cơ vỡ.

+ Chọc hút ổ áp-xe
+ Dẫn lưu ổ áp-xe ra da
+ Phẫu thuật dẫn lưu ổ áp-xe : biến chứng vỡ, dẫn lưu không hiệu quả, apxe lớn nhiều vách

2. Apxe gan Amip

– Bệnh thường gặp ở những nước đang phát triển vùng nhiệt đới hoặc cận nhiệt đới.
– Nhiễm E.histolytica 10% dân số thế giới: 1% các nước phát triển, 50-80% nước nhiệt đới.
– 2 loại:

+ E.vegetative histolytica: ăn hồng cầu => gây bệnh.
+ E.vegetative minuta: ăn vi khuẩn => không gây bệnh.

– Nam/Nữ = 3-10/1
– Thường gặp bệnh nhân từ 20-40 tuổi
– Do nhiễm Entamoeba histolitica qua đường tiêu hóa (phân miệng), cư trú ở đại tràng gây loét thành và tiếp tục di chuyển theo tĩnh mạch cửa vào gan. Do ưu thế dòng chảy tĩnh mạch cửa phải nên thường gặp Apxe gan phải (80%).
– Thường gặp dạng một ổ lớn đơn độc (>80%), xu hướng phát triển về phía vỏ gan.

* Lâm sàng (Tam chứng Fontan): 
+ 20% trường hợp có triệu chứng lỵ trước đó
+ Thường khởi phát với sốt cao.
+ Đau bụng 1/4 trên (P) với cường độ mạnh và hằng định, lan lên vùng vai phải.
+ Gan to, ấn kẽ sườn (+).

* Cận lâm sàng:
– Tăng billirubin, tăng bạch cầu (75%). Tăng men gan AST, ALT, ALP (không đặc hiệu), thiếu máu, tăng Bilirubin
– Chẩn đoán huyết thanh:

+ IHA (Indirect Haemagglutinin assays) : Độ nhạy 90%. Giai đoạn đầu: có thể âm tính => lập lại sau 7 ngày. Dương tính có thể kéo dài tới 20 năm.
+ EIA (Enzyme-linked immunosorbent assays): Độ nhạy 99%. Âm tính sau 6-12 tháng.

* Điều trị:
– Nội khoa đơn thuần:

+ Thuốc diệt amip ở gan: Nitroimidazol: Metronidazol;Flagen tyl; Tinidazol.
+ Thuốc diệt amíp ở ruột: Direxiode: Intetrix

– Chọc hút hoặc dẫn lưu:

+ Không đáp ứng lâm sàng sau điều trị nội khoa 48-72h
+ Ổ Apxe > 5cm và/hoặc có nguy cơ vỡ
+ Rìa nhu mô gan bao quanh ổ Apxe mỏng (<10mm)
+ Chống chỉ định với Metroniazol.
+ Phụ nữ có thai

– Phẫu thuật: Không đáp ứng với dẫn lưu ra da, biến chứng vỡ, đến muộn.

3. Apxe gan do nấm

– Hiếm gặp, thường do nấm Candida Albicans, nhiễm thứ phát qua đường màu từ phổi hoặc qua TM cửa từ ruột, trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
– Lâm sàng: sốt kéo dài, giảm bạch cầu trung tính.