✴️ Hướng dẫn của WSES về quản lý viêm tụy cấp mức độ nặng (Phần 2)

Tuyên bố đồng thuận (chẩn đoán trong viêm tụy chưa rõ căn nguyên)

Trong viêm tụy chưa rõ căn nguyên, cần loại trừ nguyên nhân đường mật bằng hai lần siêu âm và nếu cần MRCP và / hoặc siêu âm (EUS) qua nội soi, để ngăn ngừa viêm tụy tái phát (2B)

Thảo luận: AP chưa rõ căn nguyên được định nghĩa là viêm tụy không có nguyên nhân được chẩn đoán sau các xét nghiệm hình ảnh và xét nghiệm ban đầu. Ở những bệnh nhân mắc AP chưa rõ căn nguyên, nên thực hiện ít nhất hai lần kiểm tra US để loại trừ nguyên nhân đường mật [31]. Tiếp theo đó, CE-CT và EUS, sau khi giai đoạn cấp tính kết thúc, là các bước tiếp theo để đánh giá bệnh vi sỏi mật, tân sinh hoặc viêm tụy mãn tính. Nếu EUS âm tính, MRI nên được thực hiện để xác định các bất thường về hình thái [31]. Cắt túi mật nội soi dường như để ngăn ngừa viêm tụy cấp chưa rõ căn nguyên tái phát; tuy nhiên, hiện tại không đủ bằng chứng để hỗ trợ phương pháp này thường xuyên [45]. 

Tuyên bố đồng thuận (điểm nguy cơ)

Không có điểm số tiên lượng chuẩn vàng nào để dự đoán viêm tụy cấp nặng. Có lẽ chỉ số đầu giường về mức độ nghiêm trọng của viêm tụy cấp (BISAP) là một trong những chỉ số chính xác và có thể áp dụng trong thực hành lâm sàng hàng ngày vì tính đơn giản và khả năng dự đoán mức độ nghiêm trọng, tử vong và suy nội tạng cũng như APACHE-II (rất phức tạp) và các điểm số khác (1B).

 Thảo luận: Một số hệ thống tính điểm đã được phát triển để dự đoán SAP, nhưng bằng chứng về hiệu suất dự đoán của chúng là khác nhau [46, 47]. Hiện tại, không có tổng quan hệ thống nào bao gồm các nghiên cứu đánh giá tính chính xác của các hệ thống tính điểm lâm sàng khác nhau được sử dụng để dự đoán mức độ nghiêm trọng và tử vong ở những người bị viêm tụy cấp. Cơ sở dữ liệu tổng quan hệ thống của Cochrane đang phát triển một giao thức để tổng hợp các nghiên cứu đánh giá độ chính xác dự đoán của các hệ thống tính điểm lâm sàng (được đo khi nhập viện và tối đa 48 giờ sau khi nhập viện) [46].Hầu hết các điểm dự đoán trong AP tập trung vào kết cuộc tử vong. Với tỷ lệ tử vong chung giảm dần trong những thập kỷ qua, cần xem xét liệu tử vong có còn là kết quả chính để tiên lượng viêm tụy [48] hay không.

Một khía cạnh khác là ít nhiều tất cả các điểm số nghiêm trọng đều mất hơn 24 giờ để phân tầng bệnh nhân và có lẽ điều đó thể hiện sự mất thời gian ở một số bệnh nhân bị bệnh nặng [48]. Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu từ Vương quốc Anh thực hiện ở 159 ICU đánh giá 2.462 bệnh nhân nhập viện ICU với SAP cho thấy 75% bệnh nhân cần được chăm sóc đặc biệt đã được chuyển đến ICU trong 72 giờ đầu nhập viện, trong thời gian trung bình -transfer 24 h sau khi nhập học [49]. Theo thời gian, hầu hết các điểm số được dựa trên nhân khẩu học của bệnh nhân, đặc điểm lâm sàng, thông số trong phòng thí nghiệm hoặc phương thức chẩn đoán hình ảnh và được đánh giá khi nhập viện hoặc trong vòng 48 giờ: tiêu chuẩn Ranson (1974), điểm số của Glasgow-Imrie (1978),  đánh giá Sinh lý học cấp tính và Sức khỏe mãn tính II (APACHE II), Điểm sinh lý cấp tính đơn giản (SAPS II) (1984), Đánh giá suy cơ quan (SOFA), chỉ số mức độ nghiêm trọng trên CT (CTSI), Chỉ số mức độ nghiêm trọng tại giường của bệnh viêm tụy cấp tính (BISAP) (2008), chỉ số nghiêm trọng của Nhật [46].

Các yếu tố dự đoán (hoặc dự đoán khả năng) có trong hầu hết các hệ thống tính điểm được đề cập ở trên bao gồm tuổi, suy cơ quan hoặc suy giảm miễn dịch, tiền sử bệnh mãn tính, nhiệt độ, huyết áp, nhịp tim, nhịp hô hấp, chỉ số khối cơ thể, mức độ ý thức, sự hiện diện viêm phúc mạc, sự hiện diện của suy thận cấp, số lượng bạch cầu trong máu, hematocrit máu, số lượng tiểu cầu trong máu, đường huyết, BUN, creatinine huyết thanh, transaminase huyết thanh, dehydrogenase huyết thanh, canxi huyết thanh, điện giải đồ huyết thanh, bilirunin huyết thanh , độ bão hòa oxy, pH và dữ trữ kiềm dư, và nhiều phương thức hình ảnh mà chủ yếu là CT.

Điểm số Apache II đánh giá điểm sức khỏe mãn tính và 12 phép đo sinh lý, nhưng không đặc hiệu cho AP và không được thiết kế để đánh giá hàng ngày ở bất kỳ bệnh nhân nào. Ưu điểm của điểm số này là nó là một công cụ được xác nhận rộng rãi và có thể được thực hiện bất cứ lúc nào, nhưng nó có nhược điểm; tức là, cồng kềnh và không phải tất cả các tham số đều được thu thập thường xuyên [48]. Trong một nghiên cứu trên 81 bệnh nhân liên tiếp bị AP, Thandassery et al. phát hiện ra rằng các yếu tố dự đoán độc lập về sự xuất hiện của hoại tử bị nhiễm trùng là hạ huyết áp và điểm APACHE II sau 24 giờ nhập viện [50].

Một nghiên cứu trên 161 bệnh nhân đã đánh giá việc lượng giá và so sánh khả năng dự đoán sớm của các thông số khác nhau được sử dụng rộng rãi nhất trong AP. Họ đã tìm thấy các giá trị ngưỡng đáng kể để dự đoán AP nặng là Ranson ≥  3, BISAP ≥ 2, APACHE-II ≥ 8, CTSI ≥ 3 và CRP ở mức 24 h ≥ 21 mg/dl (> 210 mg/l). Họ kết luận rằng các hệ thống tính điểm khác nhau cho thấy độ chính xác dự đoán tương tự về mức độ nghiêm trọng của AP, nhưng APACHE-II đã chứng minh độ chính xác cao nhất cho dự đoán của SAP [51].

Chỉ số PPV cho điểm số Ranson dao động từ 28,6 đến 49% (độ nhạy 75, 87%, độ đặc hiệu 68 - 77,5%), đối với điểm số của Glasgow từ 59 đến 66% (độ nhạy 61, 71%, độ đặc hiệu 88, 89%), cho điểm số APACHE II, 55,6% sau 48 giờ (độ nhạy 83,3%, độ đặc hiệu 91%) và đối với điểm số APACHEO 54-80% (độ nhạy 69-74%, độ đặc hiệu 86-90%). Tất cả các điểm số này chỉ có thể được đánh giá sau 48 giờ, và do đó không cho phép phân tầng rủi ro khi nhập viện. Mặc dù có những điểm yếu, những điểm số này vẫn hữu ích để chứng minh hoặc loại trừ bệnh nặng [31]. BISAP, một hệ thống chấm điểm tiên lượng được phát triển gần đây, đã được đề xuất như một phương pháp đơn giản để dự đoán AP nghiêm trọng so với các hệ thống tính điểm truyền thống. BISAP đại diện cho một từ viết tắt của các tham số được đánh giá trong điểm số (Bảng 3) [48].

Bảng 4: Chỉ số đầu giường về mức độ nghiêm trọng của viêm tụy cấp (BISAP)

Nhiều nghiên cứu trích dẫn rằng BMI, béo phì và thừa cân là những yếu tố nguy cơ độc lập để phát triển AP nặng, biến chứng cục bộ hoặc tử vong [54, 55]. Một nghiên cứu được thực hiện ở hai bệnh viện từ Nam Kinh, Trung Quốc, đoàn hệ một nhóm 1073 bệnh nhân để phát triển một số điểm mới và 326 bệnh nhân để xác nhận nó, xác nhận rằng những thay đổi về áp lực trong ổ bụng (IAP) và BMI có liên quan đáng kể đến mức độ nghiêm trọng của AP [46 ]. Ngoài ra, họ thấy rằng mô hình mới sử dụng BMI và thay đổi IAP có độ nhạy và độ đặc hiệu tốt hơn (77,6% và 82,6%) so với APACHE-II (73,1% và 81,7%), BISAP (68,7% và 76,2%), CTSI ( 70,6% và 78,5%) và điểm của Ranson (68,5% và 75,9%) [55].Điểm số BISAP được lấy từ dữ liệu từ dân số 17.992 bệnh nhân và được xác nhận trên dân số 18.256 bệnh nhân tại Hoa Kỳ [52]. Nó có độ chính xác tương tự với điểm số APACHE-II để dự đoán tử vong và là một hệ thống tính điểm rất đơn giản có thể dễ dàng áp dụng trong các giai đoạn sớm nhất. Một trong những điểm chính của nghiên cứu này là nó có thể xác định bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao hơn trước khi bắt đầu suy tạng [52]. Một phân tích hồi cứu của 303 bệnh nhân cho thấy BISAP dự đoán mức độ nghiêm trọng, tử vong và đặc biệt là suy tạng (OF) ở AP tương tự APACHE-II, và tốt hơn các tiêu chuẩn của Ranson, chỉ số độ nghiêm trọng trên CT, CRP,  hematocrit và BMI. Điểm BISAP của hai là giá trị cắt có ý nghĩa thống kê trong chẩn đoán viêm tụy cấp nặng, suy tạng và tử vong [53] (Bảng 4).

Tuyên bố đồng thuận (hình ảnh theo dõi)

Trong viêm tụy cấp mức độ nặng (chỉ số mức độ nghiêm trọng chụp cắt lớp vi tính  ≥ 3), chụp CECT được chỉ định 7-10 ngày sau đó kể từ lần chụp CT ban đầu (1C).

Chỉ nên chụp CE-CT bổ sung nếu tình trạng lâm sàng xấu đi hoặc không cho thấy sự cải thiện liên tục hoặc khi xem xét can thiệp xâm lấn được cân nhắc (1C).

Thảo luận: Bệnh nhân bị AP nhẹ không cần chụp CT trong phần lớn các trường hợp. Những bệnh nhân này sẽ yêu cầu thêm CT chỉ khi có sự thay đổi về tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, mà điều này cho thấy một biến chứng mới [20].

CT theo dõi định kỳ (ví dụ: hàng tuần hoặc cứ sau 10 ngày) được ủng hộ trong một số hướng dẫn, nhưng thiếu bằng chứng để chứng minh cho thực hành này. Phần lớn các biến chứng ở bệnh nhân AP / SAP có thể bị nghi ngờ khi đánh giá lâm sàng hoặc xét nghiệm [20]. Do đó, trong SAP, chỉ nên chụp theo dõi bổ sung nếu tình trạng lâm sàng của bệnh nhân xấu đi hoặc không cho thấy sự cải thiện liên tục [21, 31].

Độ phân giải của các biểu hiện CT của quá trình viêm tụy (xung quanh) hầu như luôn luôn chậm so với tình trạng lâm sàng của bệnh nhân được cải thiện. Do đó, nếu bệnh nhân cho thấy tình trạng lâm sàng được cải thiện, chỉ nên chụp theo dõi thêm trong khi nhập viện nếu bệnh nhân lâm sàng bệnh nhân xấu đi hoặc không thấy cải thiện liên tục.

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH

Câu hỏi

Những chỉ định cho một liệu pháp kháng khuẩn trong trường hợp viêm tụy cấp nặng?

Dự phòng bằng kháng sinh có hiệu quả trong viêm tụy cấp nặng vô trùng?

Thời điểm chính xác để bắt đầu một liệu pháp kháng khuẩn là gì?

Nên dùng kháng sinh kháng khuẩn nào?

Thời gian chính xác của liệu pháp kháng khuẩn là gì?

Tuyên bố đồng thuận (kháng sinh dự phòng)

Bằng chứng gần đây đã chỉ ra rằng kháng sinh dự phòng ở bệnh nhân viêm tụy cấp không liên quan đến việc giảm đáng kể tỷ lệ tử vong hoặc bệnh tật. Vì vậy, kháng sinh dự phòng thường qui không còn được khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân bị viêm tụy cấp (1A).

Thảo luận: Việc sử dụng và hiệu quả của liệu pháp kháng sinh dự phòng trong viêm tụy cấp từ lâu đã là một điểm gây tranh cãi. Dự phòng đề cập đến việc sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân khi không có nhiễm trùng lâm sàng với mục đích ngăn ngừa nhiễm trùng mô tụy. Mặc dù các thử nghiệm ban đầu cho thấy việc sử dụng kháng sinh có thể ngăn ngừa các biến chứng nhiễm trùng ở bệnh nhân bị hoại tử vô trùng [56], nhưng các thử nghiệm được thiết kế tốt hơn đã liên tục thất bại trong việc xác nhận lợi ích. Bằng chứng gần đây đã chỉ ra rằng kháng sinh dự phòng ở bệnh nhân viêm tụy cấp không liên quan đến việc giảm đáng kể tỷ lệ tử vong hoặc bệnh tật [57, 61]. Vì vậy, kháng sinh dự phòng thường quy cho tất cả bệnh nhân viêm tụy cấp không còn được khuyến cáo.  

Tuyên bố đồng thuận (hoại tử nhiễm trùng và kháng sinh)

Kháng sinh luôn được khuyến cáo để điều trị viêm tụy cấp nặng nhiễm trùng. Tuy nhiên, chẩn đoán là khó khăn do hình ảnh lâm sàng không thể phân biệt với các biến chứng nhiễm trùng hoặc tình trạng viêm do viêm tụy cấp (2A).

Procalcitonin (PCT) huyết thanh có thể có giá trị trong việc dự đoán nguy cơ mô tụy hoại tử bị nhiễm trùng (1B).

Chọc hút bằng kim mịn (FNA) được hướng dẫn bằng CT để nhuộm Gram và nuôi cấy có thể xác nhận viêm tụy cấp nặng nhiễm trùng và điều trị bằng kháng sinh nhưng không còn được sử dụng thường quy (1B).

Thảo luận: Kháng sinh luôn được khuyến cáo để điều trị viêm tụy cấp bị nhiễm trùng. Tuy nhiên, chẩn đoán viêm tụy bị nhiễm trùng là một thách thức do hình ảnh lâm sàng không thể phân biệt với các biến chứng nhiễm trùng khác hoặc tình trạng viêm do viêm tụy cấp. Thời điểm nhiễm trùng trong hoại tử tụy là khác nhau và không thể đoán trước và đạt đỉnh trong tuần thứ hai đến thứ tư sau khi bắt đầu viêm tụy. Dấu hiệu lâm sàng có thể rất nhạy cảm nhưng không đủ đặc hiệu [62, 63].

Một số lượng hạn chế các nghiên cứu nhỏ hơn đã đánh giá protein phản ứng (CRP). Ngược lại, PCT đã được nghiên cứu như một yếu tố dự báo hiệu quả cho mức độ nghiêm trọng của viêm tụy cấp và nguy cơ phát triển viêm tụy bị nhiễm trùng. PCT là tiền peptide có 116 axit amin của hormone calcitonin hoạt tính sinh học, lần đầu tiên được mô tả là có nồng độ tăng đáng kể ở bệnh nhân bị nhiễm vi khuẩn và nấm[64]. Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng đo PCT trong huyết thanh có thể có giá trị trong việc dự đoán nguy cơ phát triển mô tụy hoại tử bị nhiễm trùng [65-68].

Công cụ chẩn đoán được lựa chọn vẫn là FNA mô tụy hoại tử dưới hướng dẫn CT. Một mẫu bệnh phẩm FNA dưới hướng dẫn CT cho nhuộm Gram và nuôi cấy có thể hướng dẫn các bác sĩ lâm sàng trong việc lựa chọn kháng sinh phù hợp [69, 70]. Tuy nhiên, do tỷ lệ phát hiện âm tính giả cao, một số trung tâm đã từ bỏ việc sử dụng FNA thường qui.

Sự hiện diện của khí trong khu vực sau phúc mạc được coi là dấu hiệu của viêm tụy bị nhiễm trùng trong bối cảnh viêm tụy cấp nặng, nhưng nó chỉ xuất hiện hạn chế ở một số bệnh nhân [62].

Tuyên bố đồng thuận (loại kháng sinh)

Ở những bệnh nhân bị hoại tử bị nhiễm trùng, nên sử dụng kháng sinh có thể xâm nhập vào hoại tử tụy (1B).

Ở những bệnh nhân bị hoại tử nhiễm trùng, phổ của chế độ kháng sinh theo kinh nghiệm nên bao gồm cả vi khuẩn Gram âm và Gram dương và vi khuẩn kỵ khí. Sử dụng thuốc kháng nấm thường qui không được khuyến cáo ở những bệnh nhân bị viêm tụy cấp nhiễm trùng, mặc dù Candida spp. thường gặp ở bệnh nhân bị hoại tử tụy bị nhiễm trùng và cho thấy bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao hơn (1B).

Thảo luận: Kháng sinh Aminoglycoside (ví dụ, gentamicin và tobramycin) ở liều tiêm tĩnh mạch chuẩn không xâm nhập vào tuyến tụy ở nồng độ  trong mô đủ để đạt được nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của vi khuẩn thường thấy trong nhiễm trùng tụy thứ phát [71].

Acylureidopenicillins và cephalosporin thế hệ thứ ba có sự xâm nhập vừa phải vào mô tụy và có hiệu quả chống lại các vi sinh vật gram âm và có thể bao phủ MIC cho hầu hết các sinh vật gram âm được tìm thấy trong nhiễm trùng tụy [72]. Trong số các loại kháng sinh này, chỉ có piperacillin / tazobactam có hiệu quả chống lại vi khuẩn gram dương và vi khuẩn kỵ khí.

Quinolones (ciprofloxacin và moxifloxacin) và carbapenems đều cho thấy sự thâm nhập tốt vào mô tuyến tụy, lợi ích bổ sung là phủ kỵ khí tuyệt vời [73 - 76]. Tuy nhiên, do quinolone có tỷ lệ đề kháng cao trên toàn thế giới, quinolone nên được khuyến khích và chỉ được sử dụng ở những bệnh nhân bị dị ứng với các thuốc betalactam. Carbapenem do sự lây lan của Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem nên luôn luôn được tối ưu hóa và chỉ nên được sử dụng ở những bệnh nhân rất nguy kịch.

Metronidazole, với phổ diệt khuẩn tập trung hầu hết vào vi khuẩn kỵ khí, cũng cho thấy sự xâm nhập tốt vào mô tuyến tụy.

Sinh bệnh học của nhiễm trùng tụy thứ phát vẫn còn đang được tranh luận. Các mầm bệnh có thể đến tuyến tụy thông qua con đường máu, thông qua hệ thống mật, xâm nhập lên từ tá tràng thông qua ống tụy chính hoặc di chuyển xuyên thành đại tràng thông qua hiện tượng dịch chuyển của vi khuẩn đại tràng [77].

Hầu hết các mầm bệnh trong nhiễm trùng tụy là vi khuẩn gram âm đường tiêu hóa (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella pneumonia), xảy ra thông qua sự phá vỡ hệ vi khuẩn đường ruột và tổn thương niêm mạc ruột. Phòng thủ cơ thể suy yếu có xu hướng dịch chuyển các sinh vật đường tiêu hóa và độc tố gây nhiễm trùng tụy thứ phát sau đó. Tuy nhiên, vi khuẩn Gram dương (Staphylococcus aureus, Streptococcus faecalis, Enterococcus), kỵ khí, và, đôi khi, nấm cũng đã được tìm thấy [78].

Nhiễm nấm là một biến chứng nghiêm trọng của viêm tụy cấp với sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong [79]. Candida albicans là sinh vật thường gặp nhất, tiếp theo là Candida tropicalis và Candida krusei. Mặc dù nhiễm nấm gây biến chứng viêm tụy cấp thường phát sinh tương ứng với mức độ hoại tử tụy, nhưng không có đủ dữ liệu để hỗ trợ phòng ngừa nhiễm nấm và do đó không được khuyến cáo.

HỒI SỨC

Câu hỏi:

Những chỉ dẫn nào cho việc nhập khoa chăm sóc đặc biệt (ICU)?

Khi nào cần hồi sức truyền dịch và nên sử dụng dịch nào? Tốc độ truyền dịch tối ưu và đo lường đáp ứng cho hồi sức ban đầu là gì? Phương pháp dược lý ưa thích để sốc dai dẵng là gì?

Cách tiếp cận đúng để kiểm soát đau là gì?

Những chỉ dẫn cho thở máy?

Cách tiếp cận y tế đối với hội chứng chèn ép khoang bụng là gì? Vai trò của các loại thuốc như Gabexate Mesilate và somatostatin đồng phân là gì?

Dinh dưỡng qua đường ruột: chỉ định, loại dinh dưỡng nào nên được sử dụng và cách nào là tốt nhất để quản lý dinh dưỡng đường ruột?

Tuyên bố đồng thuận (theo dõi)

Cần theo dõi các dấu hiệu sinh tồn liên tục trong đơn vị chăm sóc phụ thuộc cao nếu rối loạn chức năng nội tạng. Rối loạn chức năng cơ quan dai dẳng hoặc xảy ra suy tạng mặc dù hồi sức đầy đủ là một chỉ định cho nhập ICU (1C).

Thảo luận: Sự không đồng nhất trên toàn thế giới trong các thiết lập đơn vị chăm sóc chuyên sâu và trung gian gây khó khăn cho việc xác định các con đường chung nhất. Không có dấu hiệu duy nhất nào có thể xác định mức độ nghiêm trọng của bệnh. Một số hệ thống tính điểm nên được sử dụng để đánh giá mức độ nghiêm trọng trong một giai đoạn, địa điểm và trên từng bệnh nhân khác nhau.

Quản lý dịch truyền lượng lớn, quản lý đau đầy đủ nhưng với các chiến lược có hại và đánh giá chức năng cơ quan trong quá trình điều trị ban đầu là lý do tại sao việc theo dõi các dấu hiệu quan trọng liên tục là rất quan trọng, bất kể điều trị là gì. Rối loạn chức năng cơ quan dai dẳng mặc dù hồi sức đầy đủ cần hỗ trợ cơ quan chuyên biệt thường chỉ được hỗ trợ trong ICU [11, 80].

Tuyên bố đồng thuận (hồi sức truyền dịch)

Hồi sức truyền dịch sớm được chỉ định để tối ưu hóa các mục tiêu tưới máu mô, mà không phải chờ đợi tình trạng huyết động xấu đi. Quản lý dịch truyền nên được hướng dẫn bằng cách đánh giá lại thường xuyên tình trạng huyết động, vì quá tải dịch được biết là có tác dụng bất lợi. Các dịch tinh thể đẳng trương là dịch được ưu tiên (1B).

Thảo luận: Việc giảm tỷ lệ tử vong quan sát được trong thập kỷ qua có thể là do việc ngăn ngừa hoại tử tụy bằng cách duy trì vi tuần hoàn thông qua hồi sức truyền dịch tích cực hơn. Dữ liệu về lượng dịch cần thiết để ngăn ngừa hoại tử hoặc cải thiện kết quả là mâu thuẫn và khối lượng phải được điều chỉnh theo tuổi bệnh nhân, cân nặng, và tình trạng thận và / hoặc tim trước đó [81].

Hematocrit, nitơ urê máu, creatinine và lactate là các dấu hiệu cận lâm sàng về tình trạng thể tích và tưới máu mô đầy đủ, và cần được theo dõi. Ringer's Lactate có thể liên quan đến tác dụng chống viêm, nhưng bằng chứng về sự vượt trội của Ringer's Lactate so với nước muối bình thường dựa trên các thử nghiệm ngẫu nhiên là yếu [82 - 84]. Nó có thể tốt hơn trong việc điều chỉnh mức kali. Giá trị của liệu pháp hồi sức đạt mục tiêu sớm ở bệnh nhân viêm tụy cấp vẫn chưa được biết rõ [81, 85].

Tuyên bố đồng thuận (kiểm soát đau)

Không có bằng chứng hoặc khuyến cáo về bất kỳ hạn chế trong thuốc giảm đau có sẵn. Thuốc chống viêm không steroid (NSAID) nên tránh ở bệnh nhân tổn thương thận cấp tính (AKI). Giảm đau ngoài màng cứng nên là một biện pháp thay thế hoặc một thuốc giảm đau tiêm tĩnh mạch, trong cách tiếp cận đa phương thức. Thuốc giảm đau do bệnh nhân kiểm soát (PCA) nên được tích hợp với mọi chiến lược được mô tả. (1C) Dilaudid (hydromorphone) được ưu tiên hơn morphin hoặc fentanyl ở bệnh nhân không đặt nội khí quản.

Thảo luận: Đau là triệu chứng cốt yếu của viêm tụy cấp và giảm đau là ưu tiên lâm sàng. Tất cả bệnh nhân bị viêm tụy cấp phải nhận được một số phương thức giảm đau trong 24 giờ đầu nhập viện để không ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Trong hầu hết các tình huống, Dilaudid được ưa thích hơn morphin hoặc fentanyl ở bệnh nhân không đặt nội khí quản. Giảm đau ngoài màng cứng có thể được xem xét cho những bệnh nhân bị viêm tụy cấp nặng và cấp tính, những người cần dùng opioid liều cao trong thời gian dài [63].

Mặc dù có một số bằng chứng từ RCT, vẫn không chắc chắn về thuốc giảm đau thích hợp và phương pháp quản lý tốt nhất. Đó là lý do tại sao khuyến cáo tốt nhất hiện nay là tuân thủ các nguyên tắc quản lý đau cấp tính hiện hành nhất trong môi trường phẫu thuật [63].

Tuyên bố đồng thuận (thở máy)

Thông khí cơ học phải được thiết lập nếu cung cấp oxy, ngay cả khi thở bằng oxy ở mũi cao, hoặc áp lực đường thở dương liên tục trở nên không hiệu quả trong việc điều trị thở nhanh và khó thở. Cả hai kỹ thuật không xâm lấn và xâm lấn đều có thể được sử dụng, nhưng thông khí xâm lấn là bắt buộc khi khạc dịch tiết phế quản bắt đầu không hiệu quả và / hoặc bệnh nhân mệt mỏi, hay dự đoán sẽ mệt mỏi. Các chiến lược bảo vệ phổi nên được sử dụng khi cần thông khí xâm lấn (1C)

Thảo luận: Không có vấn đề gì đối với việc kiểm soát suy hô hấp chuyên biệt đối với chủ đề này. Cung cấp oxy, ngay cả với lưu lượng cao hoặc các thiết bị áp lực dương liên tục, có thể trở nên không đủ để hỗ trợ suy hô hấp. Mức độ khác nhau của thở nhanh và khó thở chỉ được chứng minh một phần bởi tình trạng thiếu oxy. Đau, có thể tăng áp lực trong ổ bụng và tràn dịch màng phổi, có thể gây ra các triệu chứng này mặc dù oxy hóa động mạch đầy đủ. Tăng tính thấm hệ thống có thể thúc đẩy phù phổi sau khi hồi sức dịch [86, 87].  

Tuyên bố đồng thuận (tăng áp lực trong ổ bụng)

Giới hạn của thuốc an thần, dịch truyền và thuốc vận mạch để đạt được mục tiêu hồi sức ở giới hạn bình thường thấp hơn được đề xuất. An thần sâu và dãn cơ có thể cần thiết để hạn chế tăng áp lực trong ổ bụng, nếu tất cả các phương pháp điều trị không phẫu thuật khác bao gồm dẫn lưu qua da qua màng bụng là không đủ để cải thiện, trước khi thực hiện phẫu thuật giải nén ổ bụng (1B

Thảo luận: Tăng tính thấm hệ thống gây ra bởi viêm toàn thân và các nỗ lực điều trị như hồi sức truyền dịch và thuốc vận mạch có liên quan đến suy chức năng ruột và làm xấu đi áp lực trong ổ bụng. Thuốc an thần quá mức có thể làm nặng thêm tình trạng rối loạn chức năng đường ruột với sự gia tăng áp lực trong ổ bụng sau đó. Hạn chế các loại thuốc ICU thông thường khác khi các tác dụng phụ vượt quá lợi ích là rất quan trọng [88].

Tuyên bố đồng thuận (điều trị dược lý)

Không điều trị dược lý cụ thể nào ngoại trừ hỗ trợ tạng và dinh dưỡng nên được đưa ra (1B).

Thảo luận: Mặc dù có rất nhiều nghiên cứu, nhưng không có phương pháp điều trị dược lý hiệu quả nào được tìm thấy [89].

Tuyên bố đồng thuận (dinh dưỡng đường ruột)

Dinh dưỡng đường ruột được khuyến cáo để ngăn ngừa suy chức năng ruột và các biến chứng nhiễm trùng. Nên tránh dinh dưỡng toàn phần qua đường tĩnh mạch (TPN) nhưng cần cân nhắc tích hợp dinh dưỡng một phần để đạt được nhu cầu calo và protein nếu đường ruột không được dung nạp hoàn toàn. Cả cho ăn dạ dày và hỗng tràng có thể được cung cấp một cách an toàn (1A).

Thảo luận: Nuôi dưỡng đường ruột duy trì hàng rào niêm mạc ruột, ngăn ngừa sự mất toàn vẹn niêm mạc và ngăn chặn sự di chuyển của vi khuẩn đường ruột tấn công vào mô hoại tử của tụy. Trong hầu hết các tình huống, truyền liên tục được ưa thích hơn cho ăn theo chu kỳ hoặc bolus. Dinh dưỡng qua đường ruột so với  dinh dưỡng toàn phần qua đường tĩnh mạch làm giảm các biến chứng nhiễm trùng, suy tạng và tử vong [90]. Trong một nghiên cứu đa trung tâm, nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh cho ăn qua ống thông mũi-dạ dày sớm trong vòng 24 giờ sau khi ngẫu nhiên với chế độ ăn uống bắt đầu 72 giờ sau khi nhập khoa cấp cứu với viêm tụy hoại tử, cho ăn sớm không làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng hoặc tử vong. Trong nhóm có chế độ ăn bằng miệng, 69% bệnh nhân dung nạp chế độ ăn và không cần cho ăn bằng ống [91].

Xem tiếp: Hướng dẫn của WSES về quản lý viêm tụy cấp mức độ nặng (Phần 3)

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp