✴️ Hướng dẫn của WSES về quản lý viêm tụy cấp mức độ nặng (Phần 3)

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA 

Câu hỏi:

Những chỉ định nào cho ERCP cấp cứu trong trường hợp viêm tụy cấp nặng?

Chiến lược phẫu thuật / phẫu thuật điều chỉnh nào trong viêm tụy cấp nặng ?

Những chỉ định nào cho dẫn lưu qua da / nội soi của tụ dịch tuyến tụy ( hoại tử vô trùng, hoại tử nhiễm trùng, những biến chứng khác)? 4. Những chỉ định can thiệp phẫu thuật?

Thời gian phẫu thuật là gì và chiến lược phẫu thuật thích hợp (mổ nội soi so với mổ mở, trong phúc mạc so với ngoài phúc mạc, sớm so với trì hoãn)?

Khi nào nên cắt bỏ túi mật và thời điểm chính xác là gì?

Tuyên bố đồng thuận (chỉ dẫn cho ERCP cấp cứu)

ERCP thường quy với viêm tụy sỏi mật cấp tính không được chỉ định (độ 1A).

ERCP ở bệnh nhân viêm tụy sỏi mật cấp tính và viêm đường mật được chỉ định (độ 1B).

ERCP trong viêm tụy sỏi mật cấp tính với tắc nghẽn ống mật chung được chỉ định (độ 2B).

ERCP ở bệnh nhân viêm tụy sỏi mật cấp tính nặng dự đoán không có viêm đường mật hoặc tắc nghẽn ống mật chủ có thể không được khuyến cáo tại thời điểm này (độ 2B).

Thảo luận: Một tổng quan hệ thống về bảy thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) bao gồm 757 người tham gia không tìm thấy bằng chứng hỗ trợ ERCP thường quy cho tất cả các bệnh nhân bị viêm tụy sỏi mật cấp tính (AGP-acute gallstone pancreatitis) [92]. Không có bằng chứng nào cho thấy kết quả phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng dự đoán của AGP. Tuy nhiên, những lo ngại đã được đặt ra về các hạn chế thiết kế nghiên cứu, thiếu kích thước mẫu gộp cùng với mức tiên lượng AGP nặng và thời gian và kỹ thuật ERCP. Trong cùng một phân tích gộp, trong số các thử nghiệm bao gồm các bệnh nhân bị viêm đường mật, ERCP thường quy sớm làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong cũng như các biến chứng tại chỗ và toàn thân.

Ở những bệnh nhân bị tắc nghẽn đường mật, ERCP thường quy sớm có liên quan đến việc giảm đáng kể các biến chứng tại chỗ và xu hướng không đáng kể đối với việc giảm các biến chứng toàn thân. Trong trường hợp tiên lượng AGP nặng, các hướng dẫn còn gây tranh cãi [93]. Tổng quan hệ thống này đã nghiên cứu tám phân tích tổng hợp và 12 hướng dẫn và kết luận rằng thiếu sự đồng thuận ERCP thường quy đối với AGP tiên lượng nặng. Một RCT đang diễn ra, thử nghiệm APEC, được thiết kế để trả lời câu hỏi này [94]. Việc thu thập mẫu đã kết thúc nhưng kết quả vẫn chưa được công bố. 

Tuyên bố đồng thuận (chỉ định cho dẫn lưu qua da / nội soi của tụ dịch tuyến tụy)

Lâm sàng xấu đi với các dấu hiệu hoặc nghi ngờ mạnh về viêm tụy hoại tử bị nhiễm trùng là một chỉ định để thực hiện can thiệp (dẫn lưu qua da / nội soi) Sau 4 tuần sau khi phát bệnh:

Suy tạng đang diễn ra mà không có dấu hiệu hoại tử bị nhiễm bệnh

Tắc nghẽn đường ra dạ dày, đường mật hoặc ruột đang phát triển do tụ dịch hoại tử vách hóa lớn

Hội chứng tắt nghẽn ống tụy chung

Nang giả tụy có triệu chứng hoặc đang phát triển Sau 8 tuần sau khi phát bệnh:

Đau liên tục và / hoặc khó chịu (độ 1C)

Thảo luận: Bằng chứng về chỉ định dựa trên sự hiểu biết về quá trình tự nhiên của bệnh, lý luận dựa trên cơ chế và các nghiên cứu không ngẫu nhiên. Các biện pháp can thiệp điều trị viêm tụy hoại tử tốt nhất nên được thực hiện khi hoại tử đã thành vách, thường là sau 4 tuần sau khi phát bệnh [2].

Dấu hiệu hoặc nghi ngờ mạnh về hoại tử nhiễm trùng ở bệnh nhân có triệu chứng đòi hỏi phải can thiệp, mặc dù một số ít bệnh nhân đã được chứng minh chỉ phục hồi bằng kháng sinh [1]. Khi một bệnh nhân xấu đi, bước tiếp cận tăng cường bắt đầu bằng dẫn lưu qua da hoặc nội soi được chỉ định [20, 95 - 97].

Phần lớn bệnh nhân bị viêm tụy hoại tử vô trùng có thể được kiểm soát mà không cần can thiệp [1]. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng gần một nửa số bệnh nhân được phẫu thuật do suy tạng đang diễn ra mà không có dấu hiệu hoại tử bị nhiễm trùng có nuôi cấy vi khuẩn dương tính trong mẫu vật phẫu thuật [98]. Do đó, các biện pháp can thiệp nên được xem xét khi rối loạn chức năng nội tạng kéo dài hơn 4 tuần.

Các tụ dịch hoại tử hoặc nang giả tụy có thể gây ra các triệu chứng và / hoặc tắc nghẽn cơ học và nếu chúng không giải quyết khi hết viêm, một cách tiếp cận tăng cường được chỉ định. Một ống tụy bị ngắt kết nối có triệu chứng dẫn đến tụ dịch xung quanh tụy và là một chỉ định cho các can thiệp [99, 100].

Tuyên bố đồng thuận (chỉ định can thiệp phẫu thuật)

Sau đây là các chỉ định can thiệp phẫu thuật:

Là một tiếp cận liên tục tăng cường sau thủ thuật qua da / nội soi với cùng chỉ định

Hội chứng tăng áp lực khoang bụng

Chảy máu cấp tính khi tiếp cận nội mạch không thành công

Thiếu máu cục bộ ruột hoặc viêm túi mật hoại tử cấp tính trong viêm tụy cấp

Lỗ dò ruột kéo dài vào một  khoang tụ dịch xung quanh tụy (1C)

Thảo luận: Bằng chứng về chỉ định dựa trên sự hiểu biết về quá trình tự nhiên của bệnh, lý luận dựa trên cơ chế và các nghiên cứu không ngẫu nhiên. Khi các chiến lược qua da hoặc nội soi không cải thiện bệnh nhân, các chiến lược phẫu thuật tiếp theo nên được xem xét. Hội chứng tăng áp lực khoang bụng trước tiên nên được quản lý bằng các phương pháp bảo tồn [101]. Phẫu thuật bằng phẫu thuật nội soi nên được xem xét nếu phương pháp bảo tồn không đủ hay không hiệu quả [102].

Biến chứng chảy máu trong viêm tụy nặng cấp tính có thể đảm bảo can thiệp phẫu thuật nếu phương pháp nội mạch không thành công. Ruột và các biến chứng bên ngoài tụy khác tương đối hiếm nhưng có thể phải can thiệp bằng phẫu thuật.

Tuyên bố đồng thuận (thời gian phẫu thuật)

Trì hoãn các can thiệp phẫu thuật trong hơn 4 tuần sau khi bệnh khởi phát dẫn đến tỷ lệ tử vong ít hơn (2B).

Thảo luận: Phẫu thuật sớm được so sánh với phẫu thuật trì hoãn trong một tổng quan hệ thống gần đây và phân tích tổng hợp từ Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Miền Đông [103]. Nghiên cứu bao gồm chín nghiên cứu, trong đó một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng. Thời gian của các can thiệp phẫu thuật được so sánh trong ba lần cắt khác nhau (72 h, 12 ngày và 30 ngày). Trong tất cả các lần cắt, phẫu thuật muộn mang lại lợi ích sống sót rõ ràng. Với phẫu thuật bị trì hoãn, việc phân chia mô hoại tử  với mô sống quan trọng dẫn đến ít tổn thương cho các mô còn lại. Do đó, trong phẫu thuật muộn, ít chảy máu và cắt bỏ hoại tử hiệu quả hơn.

Người ta không biết phẫu thuật có thể trì hoãn bao lâu, nếu bệnh nhân có thể chịu đựng được và trì hoãn lâu hơn dẫn đến nhiều biến chứng, chẳng hạn như tăng tỷ lệ rò ruột hoặc tắc ruột. Nếu cần phẫu thuật khẩn cấp sớm hơn cho các chỉ định khác, chẳng hạn như hội chứng tăng áp lực khoang bụng hoặc hoại tử ruột, dẫn lưu hoặc cắt bỏ hoại tử không được khuyến cáo thường qui [20, 97]. 

Tuyên bố đồng thuận (chiến lược phẫu thuật)

Trong hoại tử tụy bị nhiễm trùng, dẫn lưu qua da là phương pháp điều trị đầu tiên (phương pháp tiếp cận) trì hoãn điều trị phẫu thuật chờ đến thời điểm thuận lợi hơn hoặc thậm chí dẫn đến giải quyết hoàn toàn nhiễm trùng ở 25 - 60% bệnh nhân và được khuyến cáo điều trị đầu tiên (1A).

Các chiến lược phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, chẳng hạn như phẫu thuật cắt bỏ qua ngã dạ dày nội soi hoặc cắt bỏ từ khoang sau phúc mạc qua video(VARD), dẫn đến ít suy nội tạng mới khởi phát hơn nhưng cần phải can thiệp nhiều hơn (1B).

Xét tỷ lệ tử vong, không đủ bằng chứng để ủng hộ phương pháp phẫu thuật mở, xâm lấn nhỏ hoặc nội soi (1B).

Trong các trường hợp được lựa chọn với hoại tử vách hóa và ở bệnh nhân có ống tụy bị ngắt kết nối, phẫu thuật cắt bỏ hoại tử qua dạ dày là một lựa chọn (2C).

Một nhóm các chuyên gia đa ngành nên điều trị phẫu thuật dựa trên từng cá thể bệnh nhân có tính đến điều kiện sẵn có (2C)

Thảo luận: Một tổng quan hệ thống về dẫn lưu catheter qua da như là một điều trị cơ bản cho viêm tụy hoại tử bao gồm 11 nghiên cứu và 384 bệnh nhân [97]. Hoại tử nhiễm trùng đã được chứng minh ở 71% và 56% bệnh nhân không cần phẫu thuật sau khi dẫn lưu qua da. Ngoài ra, dẫn lưu qua da cho phép trì hoãn can thiệp phẫu thuật sau này để thời gian thuận lợi hơn.

Một câu hỏi quan trọng là chiến lược thích hợp nào sẽ được lựa chọn khi dẫn lưu qua da không giải quyết nhiễm trùng. Các lựa chọn quản lý bao gồm phẫu thuật mở, phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, phẫu thuật nội soi và kết hợp những biện pháp này. Người ta thường cho rằng phẫu thuật mở gây ra phản ứng viêm nặng hơn. Có nhiều RCT khác nhau và đánh giá so sánh các chiến lược khác nhau [104 - 106]. Tóm lại, các chiến lược xâm lấn tối thiểu (ví dụ: phương pháp xâm lấn tối thiểutăng cường, phẫu thuật ngã sau phúc mạc được hỗ trợ bằng video, VARD, hoặc nội soi) làm suy tạng ít khởi phát hơn nhưng cần phải can thiệp nhiều hơn. Tuy nhiên, không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong đã được tìm thấy. Những kết luận này được hỗ trợ bởi một tổng quan hệ thống [107]. Khi diễn giải kết quả, cần lưu ý rằng có sự không đồng nhất đáng kể ở bệnh nhân, suy tạng và kích thước cũng như sự khu trú rõ ràng của mô hoại tử. Ngoài ra, các kỹ thuật phẫu thuật và chỉ định can thiệp không đồng nhất.

Trong một loạt 178 trường hợp được lựa chọn với hoại tử đã vách hóa, 96% bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ mô hoại tử, phẫu thuật một lần với tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật và tỷ lệ mắc bệnh lần lượt là 2% và 38% [108]. Nó cũng là một lựa chọn tốt ở những bệnh nhân mắc hội chứng ống tụy bị ngắt kết nối.

Khi xét tỷ lệ tử vong, điều quan trọng cần lưu ý là tỷ lệ tử vong liên quan đến viêm tụy hầu hết không phải do hoại tử nhiễm trùng. Do đó, trong các nghiên cứu trong tương lai, các biện pháp kết quả khác nên được xem xét. Các biện pháp kết quả này sẽ có thể phát hiện giải quyết hoàn toàn các triệu chứng, chất lượng cuộc sống, thời gian để trở lại các hoạt động hoặc công việc hàng ngày bình thường và cần được can thiệp thêm. Chuyên môn địa phương về các phương pháp phẫu thuật khác nhau nên được tính đến, vì chỉ một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân cần phẫu thuật và ngay cả ở các trung tâm lớn, số lượng phẫu thuật vẫn còn ít. Chúng tôi khuyên rằng một nhóm các chuyên gia đa ngành địa phương nên cá nhân hóa chiến lược phẫu thuật.

Tuyên bố đồng thuận (thời gian cắt bỏ túi mật)

Phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong suốt thời gian nhập viện được khuyến cáo trong viêm tụy sỏi mật cấp tính nhẹ (1A).

Khi ERCP và phẫu thuật cắt bỏ cơ vòng được thực hiện trong khi nhập viện, nguy cơ viêm tụy tái phát sẽ giảm, nhưng vẫn nên cắt bỏ túi mật trong lúc nhập viện vì có nguy cơ biến chứng đường mật khác (1B).

Trong viêm tụy sỏi mật cấp tính có tụ dịch xung quanh tụy, nên trì hoãn cắt bỏ túi mật cho đến khi tụ dịch được giải quyết hoặc ổn định và ngừng viêm cấp tính (2C).

Thảo luận: Hai tổng quan hệ thống khác nhau cho thấy rằng phẫu thuật cắt bỏ túi mật ở AGP nhẹ là an toàn [109, 110]. Để giảm thời gian nằm viện và chi phí tổng thể, phẫu thuật cắt túi mật có thể được thực hiện sớm là vào ngày thứ hai của đợt nhập viện, miễn là bệnh nhân được cải thiện lâm sàng [111, 112]. Chụp đường mật trong phẫu thuật thường quy dường như là không cần thiết ở những bệnh nhân bị viêm tụy do sỏi mật nhẹ và bình thường hóa nồng độ bilirubin [113]. Nếu ERCP được thực hiện trong khi nhập viện, nguy cơ cho các biến cố đường mật tái phát, đặc biệt là AGP tái phát, giảm nhưng vẫn cao hơn so với phẫu thuật cắt túi mật cùng lúc nhập viện. Một RCT đa trung tâm với 266 bệnh nhân đã kết luận rằng phẫu thuật cắt túi mật giữa chừng dẫn đến các biến chứng liên quan đến sỏi mật nhiều hơn, đặc biệt là viêm tụy tái phát và đại tràng, mà không làm tăng các biến chứng liên quan đến cắt túi mật [114]. Có một nghiên cứu hồi cứu duy nhất về thời gian cắt bỏ túi mật ở bệnh nhân AGP từ trung bình đến nặng có tụ dịch xung quanh tụy [115]. Nghiên cứu này báo cáo nhiều biến chứng sau phẫu thuật cắt túi mật sớm. 

MỞ BỤNG

Câu hỏi

Những chỉ định cho mở bụng trong trường hợp viêm tụy cấp nặng?

Hệ thống đóng bụng kín tạm thời tốt nhất cho bụng mở là gì?

Thời gian chính xác để thay đổi miếng che bụng là gì?

Thời điểm chính xác để đóng bụng là gì?

Tuyên bố đồng thuận (mở bụng)

Ở những bệnh nhân bị viêm tụy cấp nặng không đáp ứng với điều trị bảo tồn IAH / ACS, giải áp bằng phẫu thuật và sử dụng phẫu thuật mở bụng có hiệu quả trong điều trị hội chứng tăng áp lực khoang bụng (2C).

Chúng tôi đề nghị các bác sĩ lâm sàng nên thận trọng không hồi sức dịch quá mức cho bệnh nhân SAP sớm và đo áp lực trong ổ bụng thường xuyên (1C).

Chúng tôi khuyên nên tránh mở bụng (OA) nếu các chiến lược khác có thể được sử dụng để giảm thiểu hoặc điều trị tăng áp trong ổ bụng nghiêm trọng ở SAP (1C).

Chúng tôi khuyên không nên sử dụng OA sau khi cắt bỏ mô hoại tử cho SAP (trừ khi IAH nghiêm trọng bắt buộc OA) (1C).

Chúng tôi khuyên không nên cắt bỏ hoặc tiến hành phẫu thuật cắt bỏ mô hoại tử sớm nếu buộc phải tiến hành mở bụng do hội chứng tăng áp lực khoang bụng hoặc thiếu máu cục bộ tạng (1A).

Thảo luận: Cơ sở lý luận để sử dụng khả năng quản lý mở bụng ở bệnh nhân viêm tụy cấp nặng (SAP) là có khả năng giảm thiểu IAH / ACS, cải thiện dẫn lưu dịch viêm, cho phép bơm rửa tụy nhiều lần và có khả năng cho phép phẫu thuật cắt bỏ tụy nhiều lần [116-118].

Tuy nhiên, trong SAP, không có bằng chứng cấp 1 nào liên quan đến hiệu quả của mở bụng đối với SAP, không có thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) và không có phân tích tổng hợp. Có một protocol được công bố cho một nghiên cứu như vậy [119], nhưng những người đánh giá có thể không có bằng chứng nào cho thấy nghiên cứu này đã từng được thực hiện hiệu quả.

Như là cấp độ bằng chứng tốt nhất tiếp theo, có các khuyến nghị đồng thuận hiện có từ Hiệp hội Phẫu thuật Cấp cứu Thế giới [120] và Hiệp hội Tụy Quốc tế / Hiệp hội Tụy Hoa Kỳ [20], cả hai đều khuyến nghị quản lý y tế và xâm lấn tối thiểu trong điều trị tăng áp bụng nặng (IAH) dẫn đến hội chứng tăng áp khoang bụng (ACS) theo lượt đồ quản lý hội chứng khoang bụng [101]. Tuy nhiên, việc nhận ra rằng ACS quá mức gây tử vong nếu không được điều trị, phẫu thuật giải áp mở bụng (DCL) sẽ được yêu cầu và được khuyến cáo nếu các biện pháp ít xâm lấn không hiệu quả. Khi DCL được thực hiện, khoang sau phúc mạc và hậu cung mạc nối nên được giữ nguyên để giảm nguy cơ nhiễm trùng hoại tử xung quanh tụy và tụy [20, 121].

Liên quan đến khuyến cáo chính này, có những tuyên bố liên quan đến các nguyên tắc cơ bản là hồi sức dịch quá nhiệt dường như có liên quan chặt chẽ với sự xuất hiện của IAH / ACS trong sốc nặng và việc cắt bỏ mô hoại tử sớm không nên được tiến hành trong SAP. Một nghiên cứu cổ điển hiện nay lưu ý rằng phẫu thuật cắt bỏ hoại tử sớm (< 72 giờ) so với muộn (> 12 ngày) có 56% trong các can thiệp sớm đến 27% trong các ca phẫu thuật muộn và mất máu trong phẫu thuật đã giảm đáng kể trong cách tiếp cận chậm, kết quả chỉ tiếp tục cải thiện với những cải tiến liên tục trong phẫu thuật và chăm sóc tích cực [122, 111]. 

Tuyên bố đồng thuận (quản lý mở bụng và đóng bụng tạm thời)

Chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng liệu pháp phúc mạc áp lực âm để quản lý mở bụng (1B).

Chúng tôi đề nghị lực kéo được thêm vào các phương thức NPWT (2B).

Chúng tôi đề nghị rằng các nghiên cứu đối chứng sâu hơn được tiến hành trên các liệu pháp thẩm thấu trong phúc mạc trong SAP (không có khuyến cáo)

Thảo luận: Không có RCT hoặc phân tích tổng hợp nào đưa ra bằng chứng so sánh trực tiếp về các kỹ thuật OA trong SAP, do đó tất cả các bằng chứng liên quan gián tiếp đến nghiên cứu về mở bụng trong các môi trường liên quan khác như nhiễm trùng màng bụng [125, 126], hoặc nhóm dân số chấn thương-y tế hỗn hợp [127-130] với mối quan tâm về phương pháp.

Nghiên cứu của Pliakos là đáng chú ý vì sự ngẫu nhiên bao gồm chỉ định lực kéo them vào trị liệu  máy hút chân không được chứng minh có hiệu quả vượt trội về thời gian mở bụng ngắn hơn, giảm số lần thay băng, giảm tỷ lệ tái khám, tỷ lệ đóng bụng thành công cao hơn và giảm dò ruột khí quyển [125]. Một RCT so sánh điều trị phúc mạc áp lực âm tích cực với áp lực thụ động hơn chứng tỏ lợi ích tử vong với áp lực phúc mạc tăng cường [129], chứng thực kết quả không ngẫu nhiên [130], nhưng cơ chế sinh học không rõ ràng. Một số phân tích tổng hợp bao gồm dữ liệu thử nghiệm không ngẫu nhiên đã được tiến hành mà không có sự vượt trội rõ ràng nào được thể hiện trong bất kỳ một phương pháp nào [131, 132]. Hiện tại nhất trong số này đã kết luận "Mặc dù kết quả tốt nhất về việc đạt được sự đóng bụng trì hoãn và nguy cơ dò ruột khí quyển đã được chứng minh cho NPWT với lực kéo liên tục, chất lượng tổng thể của bằng chứng có sẵn là kém, và các khuyến cáo thống nhất không thể được thực hiện" [131].

Một liệu pháp cuối cùng được xem xét cẩn thận trong quản lý OA là hồi sức trực tiếp qua phúc mạc (DPR), thấm qua màng bụng của dịch thẩm tách, đã được chứng minh là có hiệu quả trong nhóm dân số chấn thương [133]. Trong một RCT từ Smith và đồng nghiệp, các biến chứng trong ổ bụng (8% so với 18%), tỷ lệ áp xe (3% so với 14%) và tỷ lệ tử vong trong 30 ngày thấp hơn mặc dù điểm số thương tật tương tự (13% so với 28 %; p = 0,06) (20). Vì không có bằng chứng trực tiếp ở bệnh nhân SAP, nên không có khuyến cáo nào được đưa ra liên quan đến DPR.

Tuyên bố đồng thuận (thời gian thay tấm phủ màng bụng)

Việc thăm dò lại bụng mở nên được tiến hành không muộn hơn 24-48 giờ sau chỉ số và bất kỳ hoạt động tiếp theo nào, với sự rút ngắn khoảng thời gian phẫu thuật trước đó, với mức độ không cải thiện bệnh nhân và không ổn định huyết động (1C).

Thảo luận: Không có RCT hoặc phân tích tổng hợp nào liên quan đến thời điểm khi một bệnh nhân có bụng mở nên được đưa trở lại phòng mổ đặc biệt khi chỉ định OA là SAP, cũng không phải cho bất kỳ chỉ định nào khác. Cũng không có hướng dẫn nào khác từ các hiệp hội được công nhận đưa ra bằng chứng về việc khi nào mở lại OA sẽ diễn ra [101, 131, 134, 135]. Tuy nhiên, trong một lần xem xét, thăm dò lại thực hiện hơn 48 giờ sau lần phẫu thuật ban đầu dẫn đến tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể; và tỷ lệ tử vong thấp nhất (9%) đã đạt được ở những bệnh nhân được mở lại trong vòng 48 giờ [136].

Dữ liệu hiện thời cho thấy mối tương quan tuyến tính tồn tại giữa các ngày của OA và các biến chứng nghiêm trọng như phát triển lỗ dò ruột [137]. Một loạt dữ liệu khác lưu ý rằng, mỗi giờ chậm trễ trở lại phòng mổ 24 giờ sau phẫu thuật nội soi ban đầu, và có giảm 1,1% trong đóng bụng nguyên phát và xu hướng tăng các biến chứng trong ổ bụng sau 48 giờ [138].

Trong trường hợp không có bất kỳ dữ liệu mới nào, các nhà đánh giá SAP OA đề nghị áp dụng tuyên bố hướng dẫn quản lý WSES về OA hiện đại trước đó để duy trì tính nhất quán trong các khuyến cáo của WSES cho đến khi dữ liệu mới đảm bảo đủ sức để điều chỉnh [120]. Vì kết quả tổng thể được cải thiện rõ rệt bằng cách tránh các can thiệp sớm và không cần thiết [124], các bác sĩ phẫu thuật nên chống lại mọi cám dỗ đối với "vụ lộn xộn với tuyến tụy" mà có thể được đưa ra trong quá trình mở lại OA không có sẵn trong OA trường hợp SAP ít phức tạp hơn.

Tuyên bố đồng thuận (thời gian đóng bụng)

Đóng bụng sớm và / hoặc đóng bụng dứt khoát nên là chiến lược để quản lý vùng bụng mở một khi mọi yêu cầu về hồi sức đang diễn ra đã chấm dứt, việc kiểm soát nguồn nhiễm đã đạt được một cách dứt khoát, không còn lo ngại về khả năng sống sót của đường ruột, không cần phẫu thuật thêm là cần thiết, và không có mối quan tâm cho hội chứng tăng áp lực khoang bụng (1B).

Thảo luận: Có nguy cơ có thể bị coi là vô dụng, nhóm viết nhấn mạnh tầm quan trọng của việc cố gắng tối ưu hóa các chiến lược phòng ngừa cho IAH mặc dù hồi sức cẩn thận và siêng năng, giới thiệu sớm về quản lý y tế và xâm lấn tối thiểu IAH [101, 139, 140], để cố gắng để tránh tiến tới ACS với yêu cầu về DCL.

Tương tự như câu hỏi trước, cho đến khi có dữ liệu mới về việc đóng OA dứt khoát trong SAP hoặc bất kỳ điều kiện nào khác, các nhà đánh giá đề nghị áp dụng tuyên bố hướng dẫn quản lý WSES hiện thời trước đó để duy trì tính nhất quán trong các khuyến cáo WSES cho đến khi dữ liệu mới được điều chỉnh [120].

KẾT LUẬN

Những hướng dẫn này trình bày các tuyên bố đồng thuận quốc tế dựa trên bằng chứng về việc quản lý viêm tụy cấp tính nặng từ sự cộng tác của một nhóm chuyên gia. Nó chứa 55 tuyên bố về chẩn đoán, quản lý trong ICU, quản lý phẫu thuật và phẫu thuật, mở bụng và điều trị bằng kháng sinh. Đối với một số tuyên bố như phân loại mức độ nghiêm trọng, hình ảnh, sử dụng kháng sinh dự phòng và hầu hết các khía cạnh của quản lý trong ICU, bằng chứng là mạnh mẽ. Đối với những vấn đề khác, chẳng hạn như chẩn đoán trong phòng thí nghiệm và chiến lược phẫu thuật, ví dụ, bằng chứng khá yếu đòi hỏi phải nghiên cứu thêm. Với sự tích lũy kiến thức, các báo cáo cần phải được cập nhật thường xuyên.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp