Một trường hợp viêm đại tràng giả mạc ở người lớn tuổi

Báo cáo từ: ThS.BS.CKI. Triều Quyên

GIỚI THIỆU

Viêm đại tràng giả mạc là tình trạng viêm của niêm mạc đại tràng đặc trưng bởi sự hiện diện của giả mạc màu trắng – vàng trên bề mặt niêm mạc đại tràng (1). Hầu hết các trường hợp viêm đại tràng giả mạc gây ra do nhiễm vi khuẩn Clostridioides difficile chủng sinh độc tố (2). Đây là tình trạng bệnh nặng và hiếm gặp, có thể dẫn đến tử vong nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Dưới đây chúng tôi báo cáo một trường hợp viêm đại tràng giả mạc ở một bệnh nhân tiêu chảy cấp thất bại điều trị với kháng sinh thông thường. Qua trường hợp lâm sàng này, chúng tôi sẽ cập nhật việc tiếp cận chẩn đoán và điều trị nhiễm Clostridioides difficile theo Trường môn Tiêu hóa Hoa Kỳ (ACG) năm 2021 (3).

CA LÂM SÀNG

Bệnh nhân nữ, 83 tuổi, nhập viện vì tiêu chảy. Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân xuất hiện sốt không rõ nhiệt độ, đau bụng quặn cơn vùng quanh rốn, tiêu phân lỏng 6 – 7 lần/ ngày, kèm nhầy, không máu. Bệnh nhân không buồn nôn, nôn ói. Bệnh nhân không ăn thức ăn gì lạ trước đó.

Khai thác tiền căn bệnh lý ghi nhận cách nhập viện 2 tuần bệnh nhân được điều trị viêm xoang với amoxicillin/clavulanate liều 625 mg x 3 lần/ ngày x 7 ngày. Ngoài ra không ghi nhận tiền căn bệnh lý khác như đái tháo đường, tăng huyết áp.

Gia đình không ai có triệu chứng tương tự.

Cận lâm sàng

Công thức máu: bạch cầu 27.6 x 10⁹/L (Neutrophil 91.1%), Hemoglobin 116 g/L, tiểu cầu 318 x 10⁹/L.
Xét nghiệm sinh hóa: glucose 109 mg/dL, AST 25 U/L, ALT 12 U/L, BUN 11 mg/dL, creatinine 0.62 mg/dL, K⁺ 3.6 mmol/L, albumin 3 g/dL
Soi phân: hồng cầu (-), bạch cầu 2+, không thấy đơn bào đường ruột, trứng giun sán, vi nấm
Cấy phân (-)
Huyết thanh chẩn đoán Entamoeba (-), huyết thanh chẩn đoán Strongyloides (-)
Siêu âm bụng: không ghi nhận bất thường

Bệnh nhân được chẩn đoán: nhiễm trùng đường ruột và được điều trị theo kinh nghiệm với ciprofloxacin 400 mg truyền tĩnh mạch 2 lần/ ngày phối hợp với metronidazole 500 mg truyền tĩnh mạch 3 lần/ ngày. Sau 3 ngày điều trị, tình trạng đau bụng, tiêu chảy không giảm, bệnh nhân được chỉ định nội soi đại tràng. Kết quả nội soi đại tràng ghi nhận nhiều giả mạc bám trên bề mặt niêm mạc trực tràng và đại tràng xích ma, phù hợp với tình trạng viêm đại tràng giả mạc. Bệnh nhân được xét nghiệm PCR Clostridioides difficile trên bệnh phẩm phân tìm chủng sinh độc tố. Tuy nhiên, kết quả PCR âm tính.

Bệnh nhân được ngưng ciprofloxacin và metronidazole, và được khởi động điều trị với vancomycin đường uống liều 125 mg x 4 lần/ ngày x 10 ngày. Sau điều trị bệnh nhân hết đau bụng, tiêu 1 lần/ ngày và được cho xuất viện.

THẢO LUẬN

Viêm đại tràng giả mạc là tình trạng viêm cấp tính của niêm mạc đại tràng. Trong những trường hợp nặng, niêm mạc đại tràng bị phủ bởi lớp giả mạc màu trắng hoặc vàng (1). Thông thường, giả mạc bao gồm những mảng hình bầu dục kích thước 2 – 10 mm, cách nhau bởi phần niêm mạc bình thường hay sung huyết. Trong những trường hợp nặng, giả mạc có thể hợp lại và che phủ niêm mạc trên diện rộng, có thể gây nhầm lẫn là phân lỏng còn trong lòng đại tràng (2). Trong thời đại ngày nay, viêm đại tràng giả mạc thường liên quan đến việc sử dụng kháng sinh. Hầu hết các kháng sinh đều có thể gây bệnh. Tuy nhiên, clindamycin, cephalosporine, và quinolone là những kháng sinh thường được ghi nhận (4). Trong trường hợp này, bệnh nhân có sử dụng amoxicillin/clavulanate trước khi khởi phát tiêu chảy. Báo cáo trước đây của chúng tôi cũng ghi nhận một trường hợp bệnh nhân bị viêm đại tràng giả mạc sau sử dụng amoxicillin/clavulanate (5). Triệu chứng lâm sàng của viêm đại tràng giả mạc bao gồm sốt, đau bụng, tiêu chảy (1). Bệnh nhân của chúng tôi có đầy đủ những triệu chứng này. Tuy nhiên, đây là những triệu chứng không đặc hiệu, có thể gặp trong các trường hợp nhiễm trùng đường ruột do các tác nhân vi khuẩn đường ruột thường gặp khác. Viêm đại tràng giả mạc có thể do nhiều nguyên nhân, trong đó nhiễm Clostridium difficile là nguyên nhân thường gặp nhất (1).

Clostridium difficile được mô tả lần đầu năm 1935. Tuy nhiên, đến những năm 1970, khi kháng sinh phổ rộng được sử dụng nhiều, mối liên quan của chủng vi khuẩn này với viêm đại tràng giả mạc mới được mô tả (1). Clostridium difficile là vi khuẩn gram dương, có khả năng tạo bào tử, và lây lan qua đường phân miệng (6). Từ năm 2016, vi khuẩn được xếp vào một chi mới. Từ đó, tên gọi được thay đổi thành Clostridioides difficile (3). Vi khuẩn gây bệnh thông qua việc sản xuất toxin A và toxin B. Triệu chứng sau nhiễm Clostridioides difficile thay đổi từ không triệu chứng, đến tiêu chảy nhẹ, viêm đại tràng, hoặc viêm đại tràng giả mạc. Hai yếu tố nguy cơ chính của nhiễm Clostridioides difficile là tiền căn sử dụng kháng sinh trước đó và tiếp xúc với bệnh nhân bị nhiễm vi khuẩn này (6).

Theo khuyến cáo của ACG năm 2021, để chẩn đoán nhiễm Clostridioides difficile cần kết hợp một xét nghiệm có độ nhạy cao và một xét nghiệm có độ đặc hiệu cao. Hai xét nghiệm có độ nhạy cao thường được sử dụng làm công cụ tầm soát là Glutamate Dehydrogenase (GDH) và PCR với bệnh phẩm phân. GDH là enzym được sản xuất với lượng lớn bởi Clostridioides difficile ở cả 2 chủng sinh độc tố và không sinh độc tố. Xét nghiệm có độ đặc hiệu thấp do không xác định được chủng Clostridioides difficile hiện diện trong phân có đang gây bệnh hay không. Một xét nghiệm khác cũng có độ nhạy cao là xét nghiệm PCR tìm chủng Clostridioides difficile mang gen sinh độc tố. Tuy nhiên, xét nghiệm không cho biết chủng mang gen sinh độc tố này có thực sự đang tiết ra độc tố gây bệnh hay không. Do đó, khi 1 trong 2 xét nghiệm này dương tính cần khẳng định lại với xét nghiệm miễn dịch men (EIA) tìm toxin trong phân (3). Tại bệnh viện của chúng tôi chỉ có duy nhất một xét nghiệm để chẩn đoán nhiễm Clostridioides difficile là xét nghiệm PCR.

Trong trường hợp này, kết quả PCR Clostridioides difficile trên bệnh phẩm phân tìm chủng sinh độc tố âm tính. Lý giải cho vấn đề này có 2 khả năng. Thứ nhất, viêm đại tràng giả mạc ở bệnh nhân này có thể do những nguyên nhân khác không phải Clostridioides difficile như viêm đại tràng thiếu máu cục bộ, viêm đại tràng collagen, bệnh viêm ruột, nhiễm Cytomegalovirus, nhiễm tác nhân vi khuẩn khác, và nhiễm ký sinh trùng. Tuy nhiên, viêm đại tràng giả mạc do các nguyên nhân này rất hiếm gặp trong thời đại ngày nay. Đồng thời, các bệnh lý này không đáp ứng điều trị với vancomycin. Khả năng thứ hai hợp lý hơn cho trường hợp này là kết quả âm tính giả do bệnh nhân đã điều trị với metronidazole trong 3 ngày trước đó. Nghiên cứu của tác giả Sunkesula và cộng sự trên 51 bệnh nhân nhiễm Clostridioides difficile cho thấy sau điều trị 1, 2, và 3 ngày, tỉ lệ chuyển âm tính trên xét nghiệm PCR lần lượt là 14%, 35%, và 45% (7).

Nhiễm Clostridioides difficile được phân loại nặng tại thời điểm chẩn đoán nếu bạch cầu máu ≥ 15 x 10⁹/L hoặc creatinine > 1.5 mg/dL (3). Bệnh nhân của chúng tôi nhập viện với bạch cầu lên đến 27.6 x 10⁹/L. Kết quả nội soi cũng ghi nhận hình ảnh viêm đại tràng giả mạc. Do đó, đây là một trường hợp nhiễm Clostridioides difficile mức độ nặng.

Theo khuyến cáo của ACG năm 2021, lựa chọn hàng đầu trong điều trị nhiễm Clostridioides difficile mức độ nặng là vancomycin và fidaxomicin. Vancomycin được sử dụng với liều 125 mg x 4 lần/ ngày trong 10 ngày (3). Một điều cần lưu ý trong thực hành lâm sàng là vancomycin truyền tĩnh mạch không có hiệu quả trong điều trị Clostridioides difficile do thuốc không đạt được nồng độ diệt khuẩn trong lòng ruột. Do đó, chỉ vancomycin đường uống được khuyến cáo sử dụng. Fidaxomicin là kháng sinh diệt khuẩn thuộc nhóm macrolide. Thuốc có hiệu quả cao đối với Clostridioides difficile nhưng lại có hoạt tính kém với các vi khuẩn gram âm đường ruột khác. Thuốc được cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận trong điều trị Clostridioides difficile vào tháng 5 năm 2011(8). Fidaxomicin được sử dụng với liều 200 mg x 2 lần/ ngày trong 10 ngày. Việc sử dụng fidaxomicin bị hạn chế bởi giá thành của thuốc còn cao so với vancomycin (3). Hiện fidaxomicin vẫn chưa có tại thị trường Việt Nam. Metronidazole đường uống không được khuyến cáo trong điều trị nhiễm Clostridioides difficile mức độ nặng. Thuốc chỉ còn được cân nhắc sử dụng trong trường hợp nhiễm Clostridioides difficile không nặng và bệnh nhân nguy cơ thấp (bệnh nhân trẻ, không bệnh đồng mắc) (3). Do vậy, bệnh nhân của chúng tôi được lựa chọn khởi động điều trị với vancomycin đường uống. Sau điều trị, bệnh nhân hết đau bụng, tiêu chảy.

KẾT LUẬN

Viêm đại tràng giả mạc là tình trạng viêm đại tràng nặng và hiếm gặp, đặc trưng bởi sự hiện diện của giả mạc trên bề mặt niêm mạc đại tràng. Hầu hết các trường hợp viêm đại tràng giả mạc gây ra do nhiễm Clostridioides difficile. Bệnh thường biểu hiện với sốt, đau bụng, tiêu chảy, dễ nhầm lẫn với các trường hợp nhiễm trùng đường ruột do tác nhân vi khuẩn đường ruột thường gặp khác. Tiền căn điều trị với kháng sinh phổ rộng trước đó là một yếu tố gợi ý. Chẩn đoán bệnh dựa trên nội soi đại tràng và xét nghiệm phân tìm Clostridioides difficile chủng sinh độc tố. Vancomycin và fidaxomicin là lựa chọn điều trị đầu tay.

TLTK

Farooq PD, Urrunaga NH, Tang DM, von Rosenvinge EC. Pseudomembranous colitis. Dis Mon. 2015;61(5):181-206.
Kelly CP, Lamont JT. Antibiotic-Associated Diarrhea, and Clostridium difficile Infection. Sleisenger and Fordtran’s gastrointestinal and liver disease: Elsevier; 2016. p. 1939-54.
Kelly CR, Fischer M, Allegretti JR, LaPlante K, Stewart DB, Limketkai BN, et al. ACG Clinical Guidelines: Prevention, Diagnosis, and Treatment of Clostridioides difficile Infections. Official journal of the American College of Gastroenterology | ACG. 2021;116(6):1124-47.
Smits WK, Lyras D, Lacy DB, Wilcox MH, Kuijper EJ. Clostridium difficile infection. Nature reviews Disease primers. 2016;2:16020-.
Trong Nguyen Dang Huynh, Pham QTT. Pseudomembranous colitis with negative Clostridium difficile PCR presenting with massive ascites: a case report and literature review. MedPharmRes. 2022;6:1-4.
Surawicz CM, Brandt LJ, Binion DG, Ananthakrishnan AN, Curry SR, Gilligan PH, et al. Guidelines for diagnosis, treatment, and prevention of Clostridium difficile infections. Am J Gastroenterol. 2013;108(4):478-98; quiz 99.
Sunkesula VCK, Kundrapu S, Muganda C, Sethi AK, Donskey CJ. Does Empirical Clostridium difficile Infection (CDI) Therapy Result in False-Negative CDI Diagnostic Test Results? Clinical Infectious Diseases. 2013;57(4):494-500.
Venugopal AA, Johnson S. Fidaxomicin: A Novel Macrocyclic Antibiotic Approved for Treatment of Clostridium difficile Infection. Clinical Infectious Diseases. 2011;54(4):568-74.