QUẢN LÝ TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ DẠ DÀY

TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ DẠ DÀY là những tổn thương có sự thay đổi về mô học và có thể diễn tiến sớm thành mô ung thư. Ba tổn thương được phân loại tiền ung như: viêm teo niêm mạc dạ dày mạn tính, chuyển sản ruột dạ dày và nghịch sản, trong đó nghịch sản là tổn thương tiền ung thư trực tiếp.

Năm 2019 WHO phân loại nghịch sản (dysplasia) thành nghịch sản thấp (low-grade dysplasia - LGD) và nghịch sản cao (high-grade dysplasia- HGD)

Thuật ngữ: viêm teo dạ dày mạn (chronic atrophic gastritis-CAG), chuyển sản ruột intestinal metaplasia (IM)

1. Tần suất, dịch tễ và chẩn đoán tổn thương tiền ung thư dạ dày:

· Tần suất viêm teo dạ dày mạn (chronic atrophic gastritis-CAG) liên quan chặt chẽ với nhiễm H.pylori. Nguy cơ viêm teo dạ dày sau nhiễm H.pylori tăng gấp 4 lần. Thậm chí vùng dịch tễ có tần suất nhiễm Hp thấp (<10%) tần suất chuyển sản ruột và loạn sản cũng liên quan chặt với tình trạng nhiễm Hp

· Độ nhạy chẩn đoán viêm teo dạ dày với hình ảnh nội soi ánh sáng trắng thấp. Kết quả mô học được xem là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán viêm teo dạ dày. Đánh giá và chẩn đoán tình trạng nhiễm H.pylori luôn luôn được thực hiện khi nội soi ở bệnh nhân tiền căn viêm teo dạ dày.

· Chuyển sản ruột dạ dày (IM) được phân loại thành 3 type: type I, type II và type III dựa trên sự thay đổi mô học và chất nhầy (mucin). Trong đó type I là chuyển sản ruột hoàn toàn có nguy cơ ung thư thấp. Type II và type III là chuyển sản ruột không hoàn toàn, các nghiên cứu cho thấy chuyển sản ruột không hoàn toàn type III có nguy cơ ung thư cao hơn

· Bệnh nhân với loạn sản qua mẫu sinh thiết => đánh giá lại với nội soi độ phân giải cao hoặc nhuộm màu => nếu không ghi nhận tổn thương => sẽ được đánh giá lại sau 6 tháng (nếu loạn sản cao) và 12 tháng (nếu loạn sản thấp)

· Viêm teo dạ dày và chuyển sản ruột là 2 yếu tố nguy cơ độc lập của ung thư dạ dày. Một nghiên cứu ở Nhật Bản cho thấy tỉ lệ ung thư dạ dày sau 5 năm của viêm teo dạ dày nặng và chuyển sản ruột lần lượt từ 2-10% và 5.3-9.8%. Bệnh nhân với viêm teo dạ dày nặng hoặc chuyển sản ruột nặng (hang vị và thân vị) hoặc OLGA stage III/IV hoặc OLGIM stage III/IV có nguy cơ ung thư cao hơn

· Bệnh nhân với viêm teo dạ dày nguy cơ cao (teo nặng hoặc chuyển sản ruột vùng hang vị và thân vị), đặc biệt với tiền căn gia đình ung thư dạ dày => được nội soi kèm sinh thiết theo dõi mỗi năm

· Bệnh nhân với viêm teo dạ dày nguy cơ thấp (teo vùng hang vị) => nội soi theo dõi mỗi 3 năm, còn người với tiền căn gia đình ung thư dạ dày sẽ được nội soi theo dõi mỗi 1-2 năm

· Bệnh nhân viêm dạ dày tự miễn được nội soi theo dõi mỗi 3 năm.

· PGI, PGI/II (PGR), G‐17 và H. pylori ‐IgG có thể được sử dụng để tầm soát bệnh nhân viêm teo dạ dày với nguy cơ cao ung thư dạ dày từ dân số chung.

· Test huyết thanh MG7 có thể được sử dụng để hỗ trợ tầm soát nhóm bệnh nhân nguy cơ cao ung thư dạ dày. MG7 là kháng thể đơn dòng đặc hiệu cho ung thư dạ dày với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Một nghiên cứu cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác chẩn đoán ung thư dạ dày của MG7Ag immuno-PCR lần lượt 77.5%, 95.6% và 73.12%.

2. Yếu tố nguy cơ tổn thương tiền ung thư dạ dày:

· Không có bằng chứng xác định về việc sử dụng PPI có thể gây hoặc thúc đẩy tổn thương tiền ung thư dạ dày như viêm teo và chuyển sản ruột. Tuy nhiên sử dụng kéo dài PPI không được khuyến cáo nếu không có chỉ định rỏ ràng trên lâm sàng

· Chế độ ăn mặn, thực phẩm ngâm chua như dưa chua, muối dưa… là yếu tố nguy cơ tổn thương tiền ung thư dạ dày

· Hút thuốc lá kéo dài làm tăng nguy cơ và diễn tiến của tổn thương tiền ung thư dạ dạy

· Trào ngược dịch mật là yếu tố nguy cơ chuyển sản ruột.

3. Quản lý tổn thương tiền ung thư dạ dày

· Viêm teo dạ dày, chuyển sản ruột và tổn thương dạ dày đang diễn tiển có thể được điều trị với tiệt trừ vi khuẩn H.pylori dạ dày (nếu dương tính), sử dụng PPI ngắn hạn và thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày (gefarnate…). Viêm dạ dày đang diễn tiến là yếu tố quan trọng cho viêm teo dạ dày tiến triển, nguyên nhân gồm: nhiễm H.pylori, trào ngược dịch mật, thuốc, chế độ ăn và sinh hoạt. Mục tiêu của điều trị là loại bỏ nguyên nhân, cải thiện triệu chứng và giảm viêm niêm mạc.

· Tiệt trừ H.pylori ở bệnh nhân với tổn thương tiền ung thư giúp giảm đáng kể tiến triển ung thư, tuy nhiên cũng cần theo dõi sau tiệt trừ

· Folic acid, antioxidant vitamins (vitamin C, E and selenium) có thể làm chậm tiến triển viêm teo dạ dày vì thế giảm nguy cơ ung thư dạ dày. Tuy nhiên cần nghiên cứu thêm