1. Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát: SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS (SBP)
• Tần suất 1.5-3.5% ở bệnh nhân ngoại trú và # 10% bệnh nhân nội trú. Tỉ lệ tử vong giảm từ 90% xuống còn 20% ở bệnh nhân được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời. Theo một nghiên cứu quan sát, tỉ lệ tử vong tăng 3.3% sau mỗi giờ trì hoãn chọc dò màng bụng chẩn đoán SBP. Tỉ lệ sống sau một năm nhập viện với SBP ở Anh quốc # 34%. Và bệnh nhân phục hồi sau SBP sẽ được xem xét ghép gan.
• Chẩn đoán SBP: bạch cầu đa nhân trung tính/dịch báng > 250mm3 đồng thời loại trứ các nguyên nhân nhiễm khuẩn khác trong ổ bụng vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán SBP. Cut-off 250 có độ nhạy cao nhất, dù cut-off 500 có độ đặc hiệu cao hơn.
• Cấy dịch báng: giúp định hướng sử dụng kháng sinh. Bệnh nhân SBP cấy (+) và SBP cấy (-) có biểu hiện lâm sàng cũng như tiên lượng và điều trị giống nhau.
• Bệnh nhân với bạch cầu đa nhân trung tính/ dịch báng < 250/mm3 nhưng cấy (+) thì được gọi là du khuẩn báng (bacterascites), bệnh nhân du khuẩn báng có thể thoáng qua và hồi phục nguyên phát hoặc tiến triển thành SBP.
2. Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát: tỉ lệ nhỏ bệnh nhân xơ gan có thể phát triển thành viêm phúc mạc từ thủng hoặc viêm các cơ quan trong ổ bụng nên được gọi là viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát.
Trong một nghiên cứu tiến cứu nhỏ, tỉ lệ viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát ở bệnh nhân xơ gan # 4.5% (6). Gợi ý viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát khi bệnh có triệu chứng khú trú, bạch cầu đa nhân trung tính dịch báng rất cao, nhiều vi khuẩn phát hiện trên nuôi cấy hoặc đáp ứng lâm sàng kém, không tương xứng kết quả mong đợi thì CT scan được chỉ định khi có gợi ý
3. Liệu pháp kháng sinh ở bệnh nhân viêm phúc mạc nhiễm khuẩn?
• Tác nhân thường gặp nhất ở bệnh nhân SBP như: echerichia coli, Gram-positive cocci (mainly streptoccoccus species) and enterococci. Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm bắt đầu ngay sau chẩn đoán SBP.
• Kháng sinh được sử dụng theo kinh nghiệm trước khi có kết quả cấy máu ở bệnh nhân SBP. Bệnh nhân xơ gan với sốc nhiễm trùng, tỉ lệ tử vong tăng 10% mỗi 1 giờ trì hoãn kháng sinh
• Chọc dò màng bụng (màng phổi với SBE) kiểm tra sau 48h sử dụng kháng sinh nhằm đánh giá đáp ứng điều trị => nếu bạch cầu đa nhân trung tính giảm < 25% => đáp ứng âm tính có thể do phổ kháng sinh không đạt hoặc đề kháng hoặc viêm phúc mạc thứ phát….
• Khuyến cáo thời gian điều trị kháng sinh # 5-7 ngày.
• Bệnh nhân với bạch cầu đa nhân trung tính/dịch màng bụng < 250/mm3 kèm cấy dịch dương tính => gọi là du khuẩn báng, phần lớn tự ổn và nếu không có bất cứ dấu hiệu nhiễm trùng sẽ không sử dụng kháng sinh đồng thời chọc dịch kiểm tra nhằm ngăn ngừa tiến triển SBP
• Bệnh nhân viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát, truyền albumin (1g/kg ngày đầu tiên, sau đó 1.5g/kg ngày thứ 3) giúp ngăn ngừa tổn thương thận cấp, cải thiện tỉ lệ tử vong, hiệu quả nhất ở bệnh nhân SBP với (blood urea nitrogen >30 mg/dL or creatinine >1.0 mg/dL) or severe hepatic decompensation (bilirubin >5 mg/dL).
• Không cần thiết ngưng NSBB (ức chế beta không chọn lọc) ở bệnh nhân SBP trừ khi tụt huyết áp (huyết áp động mạch trung bình-MAP < 65mmHg) hoặc tổn thương thận cấp.
4. Phòng ngừa viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát theo Hội gan mật Hoa Kỳ 2021
a. Phòng ngừa thứ phát:
• Phòng ngừa thứ phát: phòng ngừa lâu dài với Norfloxacin mỗi ngày. Nếu không có Norfloxacin có thể dùng Ciprofloxacin 500mg/ngày thay thế
• Dữ liệu về phòng ngừa thứ phát với sulfamethoxazole/trimethoprim còn yếu. Hiện tại phòng ngừa thứ phát cho SBE và du khuẩn huyết nguyên phát không được nghiên cứu
b. Phòng ngừa nguyên phát
• Bệnh nhân xơ gan với xuất huyết tiêu hóa trên => phòng ngừa viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát với ceftriaxone 1 g/24 giờ x max 7 ngày.
• Bệnh nhân xơ gan với Protein dmb < 15g/l => xem xét phòng ngừa viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát khi tổn thương thận với (creatinine máu >1.2 mg/dL, blood urea nitrogen level >25 mg/dL, hoặc serum sodium <130 mEq/L) hoặc suy gan với (Child-Pugh-Turcotte score >9 và bilirubin >3 mg/dL)
5. Phòng ngừa viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát theo Hội gan mật Anh quốc 2020
a. Phòng ngừa nguyên phát: các hiệp hội khác nhau với các khuyến cáo khác nhau như:
• NICE 2016 khuyến cáo ciprofloxacin hoặc norfloxacin uống ở bệnh nhân xơ gan báng bụng với protein dmb ≤1.5g/dl và không có tiền sử SBP trước đây cho đến khi hết báng bụng
• EASL- Hội gan mật châu Âu- khuyến cáo phòng ngừa nguyên phát với norfloxacin (400 mg/day) ở bệnh nhân có protein dmb < 1.5gdl và Child-Pugh score ≥9, bilirubin ≥3 mg/dL, với hoặc suy giảm chức nặng thận hoặc hạ natri máu
• Hội gan mật Anh quốc (British Association for the Study of the Liver) khuyến cáo phòng ngừa nguyên phát khi protein dmb <1.5g/dl
b. Phòng ngừa thứ phát:
• Sau SBP # 70% tái phát sau 1 năm nếu không phòng ngừa (5). Tỉ lệ sống sau 1 năm SBP # 30-50% và giảm còn 25-30% ở năm thứ 2
• Chỉ có một nghiên cứu RCT về norfloxacin (400 mg/day) cho phòng ngừa thứ phát, giảm tỉ lệ tái phát SBP từ 68% xuống còn 20%
Theo đó: Hội gan mật Anh quốc khuyến cáo norfloxacin 400 mg/ngày hoặc ciprofloxacin 500 mg/ngày thay thế
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
