Hướng dẫn toàn diện của Canada về tăng huyết áp ở người lớn và trẻ em

TÓM TẮT

Hướng dẫn của Hiệp hội Tăng huyết áp Canada năm 2020 đối với việc dự phòng, chẩn đoán, đánh giá nguy cơ và điều trị tăng huyết áp ở người lớn và trẻ em giúp cung cấp những hướng dẫn toàn diện dựa trên y học thực chứng, giành cho các chuyên gia chăm sóc sức khoẻ và các đối tượng bệnh nhân. Hiệp hội Tăng huyết áp Canada đã phát triển những hướng dẫn này thông qua việc sử dụng các phương pháp luận chặt chẽ, vô cùng cẩn thẩn để giảm thiểu nguy cơ sai lệch. Tất cả các dự thảo được đề xuất đều phải trải qua vòng đánh giá nghiêm ngặt của các nhà kiểm duyệt có chuyên môn cao nhằm tránh những mâu thuẫn và đảm bảo được chất lượng. Bảng hướng dẫn này rất đa dạng, có nhiều đóng góp từ các nhóm chuyên gia y tế (điều dưỡng, dược sĩ, học viên và bác sĩ) và họ sẽ làm việc trong một hội thảo cùng với các chuyên gia trong lĩnh vực chăm sóc và thực hiện các chính sách để đảm bảo chất lượng tối ưu. Hướng dẫn năm 2020 bao gồm hướng dẫn mới về quản lý tăng huyết áp kháng trị và quản lý tăng huyết áp ở phụ nữ có dự định mang thai.

Trong 2 thập kỉ qua, Canada đã dẫn đầu thế giới về sàng lọc, chẩn đoán và quản lí tăng huyết áp. Chương trình hướng dẫn quốc gia của chúng tôi ( bao gồm các nhóm thực hiện và đánh giá các hướng dẫn) đã tạo ra một tiêu chuẩn quốc tế về sự xuất sắc trong chăm sóc tăng huyết áp dựa trên bằng chứng. Tuy nhiên, bệnh tim mạch vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở Canada và chúng tôi sẽ tiếp tục kiên trì trong các nỗ lực để ngăn ngừa, phát hiện và quản lí tăng huyết áp nhằm tối ưu hoá sức khoẻ tim mạch trong cộng đồng.

Hiệp hội Tăng huyết áp Canada hân hạnh giới thiệu đến bạn đọc hướng dẫn năm 2020 về phòng ngừa, chẩn đoán, đánh giá nguy cơ và điều trị tăng huyết áp ở người lớn và trẻ em. Mặc dù Hội Tăng huyết áp Canada tiếp tục sử dụng các phương pháp nghiêm ngặt để phân biệt các hướng dẫn trên phạm vi quốc tế, quy trình ban hành hướng dẫn năm 2020 đã được sửa đổi để bao gồm một đánh giá toàn diện của tất cả các khuyến cáo hiện có và loại bỏ những phương pháp không còn cần thiết, không còn liên quan, hoặc không còn giá trị cho người dùng. Chúng tôi cũng đã sắp xếp lại các nội dung theo chủ đề và giới thiệu một bước đánh giá bổ sung để đảm bảo sự hài hoà trong các hướng dẫn. Năm nay, chúng tôi đã thực hiện một loạt các “Thông điệp chính” để giúp giải quyết trực tiếp từ các khu vực nơi mà người dùng đã yêu cầu hướng dẫn hoặc thông tin. Các thông điệp chính nhắc lại và/ hoặc nhấn mạnh trong khuyến cáo mới hoặc hiện có giúp làm nổi bật những thông tin lâm sàng và các hành động quan trọng trong mỗi phần mà chúng tôi đưa ra. Cuối cùng, các nhà tư vấn sức khỏe chính đã được tư vấn về mọi giai đoạn phát triển của hướng dẫn để đảm bảo các khuyến cáo mới/ sửa đổi sẽ tăng thêm giá trị cho những người cung cấp hoặc tiếp nhận các chăm sóc về tăng huyết áp.

Hiệp hội Tăng huyết áp Canada hiện đang thực hiện một vòng đánh giá kéo dài 2 năm. Khoảng thời gian dài hơn trong quá trình xây dựng hướng dẫn này đã cung cấp nhiều thời gian hơn cho việc giáo dục và triển khai các hoạt động, trong khi đó có thể cho phép Uỷ ban hướng dẫn Tăng huyết áp Canada (Hypertension Canada Guidelines Committee:

HCGC) có thêm thời gian để đổi mới các hướng dẫn để chúng tôi có thể đáp ứng tối ưu với các nhu cầu của nhóm người dùng đa dạng của chúng tôi.

Năm 2020, Hội Tăng huyết áp Candada tiếp tục nhấn mạnh việc hạ huyết áp tích cực ở những bệnh nhân nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch, bao gồm cả những bệnh nhân hiện mắc bệnh tim mạch, người lớn tuổi và những người mắc bệnh thận mạn không do đái tháo đường. Năm nay, chúng tôi đã cung cấp thêm nhiều công cụ để hỗ trợ trong việc đưa ra những quyết định chung về lựa chọn mục tiêu của huyết áp. Chúng tôi tiếp tục khuyến cáo đo huyết áp chính xác và chuẩn hoá việc đo huyết áp bên trong và bên ngoài các cơ sở khám bệnh. Chúng tôi đã xem xét bằng chứng về chẩn đoán và quản lí tăng huyết áp kháng trị và trong một bài báo cáo riêng, chúng tôi đã cung cấp các công cụ để giúp các bác sĩ lâm sàng đánh giá và quản lí các bệnh nhân mà huyết áp của họ luôn trên mục tiêu.¹ Tuy nhiên, các bác sĩ nên xem xét những lựa chọn thích hợp, giá trị đo và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân để xác định làm thế nào áp dụng các hướng dẫn này cho từng bệnh nhân (cá nhân hoá điều trị ).

PHƯƠNG PHÁP

Hướng dẫn Tăng huyết áp Canada được phát triển 2 năm một lần thông qua một quy trình có cấu trúc và hệ thống chuyên môn cao, được thiết kế để giảm thiểu sai lệch. Quá trình xây dựng hướng dẫn Tăng huyết áp Canada đã được giới thiệu ra bên ngoài và phù hợp với Công cụ thẩm định hướng dẫn nghiên cứu và đánh giá II (AGREE) nhằm phát triển hướng dẫn (guidelines.hypertension.ca/about/overview-process)_.² HCGC bao gồm một nhóm chuyên gia về nội dung và phương pháp đa ngành được chia thành 16 phân nhóm đại diện cho các khu vực tăng huyết áp riêng biệt (xem Bổ sung- Phụ lục S1 cho danh sách các thành viên và Bổ sung-Phụ lục S2 cho các xung đột về lợi ích). Các phân nhóm này được chia thành 7 phần theo chủ đề (đo và chẩn đoán, tăng cường sức khoẻ tim mạch, quản lí: không biến chứng, quản lí: bệnh kèm phức tạp, tăng huyết áp kháng trị, phân bố chăm sóc và dân số đặc biệt; Hình 1). Các phần chuyên đề và các phần chủ chốt tương ứng đã được giới thiệu trong quy trình phát triển hướng dẫn năm 2020 để cung cấp một mức độ nhằm đảm bảo chất lượng, bổ sung và để giảm thiểu sự bất hoà và dư thừa trong nội bộ. Bước đầu tiên là ở các phân nhóm, cần xem xét tất cả các khuyến cáo hiện có để xác định sự không nhất quán và dư thừa. Sau đó, các tìm kiếm tài liệu toàn diện cho đến tháng 4/2019 cho mỗi phân nhóm được thực hiện bởi một thư kí y khoa được đào tạo chuyên sâu, trên cơ sở các từ khoá và thuật ngữ được cung cấp bởi các phân nhóm và theo qui trình được thiết lập sẵn của chúng tôi (chi tiết về chiến lược tìm kiếm và bài báo truy xuất có sẵn theo yêu cầu). Các tài liệu đã được xem xét độc lập bởi các thành viên nhóm theo cách chuẩn hóa. Trên cơ sở các bằng chứng có sẵn, các nhóm nhỏ đã hình thành các khuyến cáo mới được đề xuất hoặc sửa đổi, sau đó được từng bộ phận sàng lọc và xem xét, và sau đó trình bày cho chuyên gia phương pháp không thiên vị của Ủy ban Đánh giá Trung ương Mỗi chuyên gia của Uỷ ban đánh giá Trung ương đã thực hiện đánh giá độc lập về chủ để được chỉ định: (1) để đảm bảo đại diện chính xác, cân bằng và đầy đủ các bằng chứng có sẵn; và (2) để phân loại đề xuất hướng dẫn sử dụng sơ đồ phân loại dựa trên bằng chứng ( Bảng 1). Điều này đã cân nhắc những điều sau đây: chất lượng logic trong phương pháp nghiên cứu; tác động đến phân loại các kết quả lâm sàng được xác nhận (ưu tiên cho bệnh kèm và tử vong do bệnh tim mạch) khi thích hợp; và lợi ích tiềm năng đó phải lớn hơn những tác hại tiềm tàng. Qui trình được chuẩn hoá này đảm bảo rằng tất cả các hướng dẫn của Tăng huyết áp Canada được xếp loại theo bằng chứng tốt nhất hiện có. Đối với các hướng dẫn về thuốc, Hội tăng huyết áp Canada xem xét các bằng chứng đánh giá các thuốc cụ thể khái quát hoá đối với “tác động theo nhóm” trừ khi có sự qui định khác. Các khuyến cáo đề xuất và bằng chứng hỗ trợ đã được trình bày bởi chuyên gia của Uỷ ban đánh giá trung ương tương ứng tại cuộc họp đồng thuận HCGC tại Edmonton, vào ngày 25 tháng 9 năm 2019. Sau khi thảo luận, các hướng dẫn đã được sửa đổi và hoàn thiện thêm cho một cuộc bỏ phiếu điện tử của tất cả 81 thành viên của HCGC, với sự hỗ trợ >70% cần thiết để phê duyệt từng khuyến cáo mới/ sửa đổi.

Phương pháp thực hiện

Thực hiện và phổ biến các hướng dẫn là một ưu tiên đối với Hội tăng huyết áp Canada. Nhiều chiến lược được sử dụng để tiếp cận các nhân viên y tế chăm sóc bệnh nhân tăng huyết áp. Nỗ lực bao gồm các diễn đàn trao đổi kiến thức, tài liệu giáo dục được nhắm mục tiêu cho các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc ban đầu và bệnh nhân, cũng như các bộ công cụ slide và tài liệu tóm tắt, trong đó được cung cấp miễn phí trực tuyến bằng Tiếng Anh và Tiếng Pháp (www.hypertension.ca). Tăng huyết áp Canada nhận được phản hồi tới người dùng cuối cùng để liên tục cải thiện các quy trình , nội dung hướng dẫn và giải quyết các nhu cầu đã xác định. Uỷ ban nghiên cứu và đánh giá tiến hành giám sát tăng huyết áp đã nghiên cứu và xem xét các khảo sát sức khoẻ hiện có của Canada để xác định khoảng cách giữa thực hành tốt nhất và hiện tại.

Hình 1: Cấu trúc các phần của Uỷ ban hướng dẫn Tăng huyết áp Canada. CHF, suy tim sung huyết;CKD, bệnh thận mạn tính; CV, tim mạch; IHD, bệnh tim thiếu máu cục bộ.

*Phân mức là trên cơ sở sức mạnh và chất lượng bằng chứng lâm sàng. Các yếu tố như sở thích của bệnh nhân, chi phí và/ hoặc mức độ nguồn lực không bao gồm trong phân loại này.

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở NGƯỜI LỚN

Đo huyết áp và chẩn đoán

Đo chính xác huyết áp

Những khuyến cáo sửa đổi / mới năm 2020

Tần suất đo được khuyến cáo đối với HALĐ là trong khoảng thời gian từ 20 đến 30 phút trong suốt cả ngày và đêm (Bảng bổ sung S1).

Hầu hết các nghiên cứu với dữ liệu liên kết HALĐ với kết quả lâm sàng sử dụng tần suất đo HA 24 giờ từ 30 phút trở xuống. ^3-8 Ngoài ra, số lần đọc được đề nghị tối thiểu là 20 lần đọc vào ban ngày và 7 lần vào ban đêm. Tùy thuộc vào thời gian ngủ, 7 lần đọc có thể không đạt được nếu khoảng thời gian ít hơn tần suất 30 phút. Hơn nữa, số lần đọc càng nhiều, thì sẽ có HA trung bình chính xác hơn.⁹ HALĐ nên được đo theo một quy trình chuẩn (Bảng bổ sung S1).

HATN nên được xem xét ở người lớn có HA được kiểm soát không đầy đủ.

Giá trị HA tâm thu / HA tâm trương đo tại nhà từ 135/85 mm Hg hoặc cao hơn được xem là cao.^10-13 Điều này được hỗ trợ bởi các nghiên cứu tiến cứu cho thấy tăng nguy cơ biến cố tim mạch khi gần hoặc vượt qua ngưỡng này.^10-18 HATN nên được thực hiện theo một quy trình chuẩn (Bảng bổ sung S1). Mặc dù các quy trình đo khác nhau, HATN đã được chứng minh là có khả năng dự đoán kết quả sức khỏe tốt hơn so với đo HAPK .^14,17,19-22 Mặc dù các kết quả đọc huyết áp tại nhà đơn lẻ được chứng minh là có thể dự đoán đột quỵ trong một quần thể lớn,¹⁵ nhiều lần đọc HA cần thiết để dự đoán nguy cơ chính xác đối với từng cá nhân.¹⁶ Các lần đọc HA được thực hiện vào ngày đầu tiên trong một loạt các lần đo ^23,24 cao hơn so với các ngày tiếp theo, và đối với các lần đọc trùng lặp, các lần đọc đầu tiên luôn cao hơn các lần đọc thứ hai vào buổi sáng cũng như vào buổi tối.^24,25

Trong nghiên cứu hiệu quả của việc tự theo dõi huyết áp, có hoặc không có theo dõi từ xa, để điều chỉnh thuốc hạ huyết áp , nghiên cứu trên 1182 bệnh nhân tăng huyết áp(TASMINH4) đã được đăng ký tại 142 phòng khám chính ở Vương quốc Anh và ngẫu nhiên để điều chỉnh thuốc điều trị tăng huyết áp trên cơ sở tự theo dõi (HATN), tự theo dõi với điều khiển từ xa hoặc chăm sóc thông thường (đo HA tại phòng khám) .²⁶ Các mục tiêu HA thay đổi tùy theo đặc điểm của bệnh nhân nhưng thấp hơn 5/5 mm Hg đối với HATN. Tại thời điểm 12 tháng, HATT phòng khám trung bình thấp hơn ở cả hai nhóm HATN khoảng 3,5-7,5 mm Hg, so với nhóm chăm sóc thông thường. Số lượng thuốc được sử dụng cao hơn trung bình 0,11-0,13 đối với các nhóm HATN. Không có sự khác biệt trong kết quả an toàn. Một thử nghiệm ngắn hơn (6 tháng) cho thấy kết quả tương tự, ²⁷ trong khi các nghiên cứu sử dụng mục tiêu chung cho HATN và HAPK không cho thấy lợi ích của HATN.^28,29 Trên cơ sở cải thiện kiểm soát HA bằng đo HATN trong 12 tháng, khuyến cáo rằng HATN nên được xem xét ở những người bị tăng huyết áp mà kiểm soát không đầy đủ. Trong các nghiên cứu về bệnh nhân mắc bệnh thận mạn, ^30,31 HATN đã dự đoán độc lập sự phát triển của suy thận giai đoạn cuối. Việc sử dụng HATN có thể làm tăng sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân.^32-34 Sử dụng đo HA tại nhà (HATN) dựa trên quần thể từ nghiên cứu Ohasama (N = 128 đối tượng), ³⁵ ghi nhận rằng những bệnh nhân bị tăng huyết áp áo choàng trắng sau 8 năm có nhiều khả năng phát triển tăng huyết áp tại nhà hơn so với bệnh nhân bình thường không có tăng huyết áp áo choàng trắng (tương ứng 47% so với 22%; tỷ số odds (odds ratio) là 2,86; khoảng tin cậy 95% [CI], 1,90-4,31). Hơn nữa, dường như có một tương thích đáng kể trong chẩn đoán giữa HATN và HALĐ ở hầu hết các đối tượng có và không tăng huyết áp.³⁶ Bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp nhưng có trung bình HA bình thường ổn định, có thể đạt được với 1 tuần đo HATN mỗi 3 tháng.³⁷ Bệnh nhân khó nhớ lịch uống thuốc có thể được hưởng lợi từ việc đo HA tại nhà hàng ngày ³³ và bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường có thể được hưởng lợi từ việc đo HA tại nhà hàng ngày.³⁸

Khuyến cáo

Các chuyên gia chăm sóc sức khỏe đã được đào tạo đặc biệt để đo HA chính xác, nên đánh giá HA ở tất cả bệnh nhân trưởng thành ở tất cả các lần khám thích hợp để xác định nguy cơ tim mạch và theo dõi điều trị tăng huyết áp (Mức D).

Khuyến cáo nên sử dụng các kỹ thuật đo được tiêu chuẩn hóa và thiết bị được xác nhận độc lập cho tất cả các phương pháp (HAPK tự động (Huyết áp phòng khám tự động) ,HAPK , HALĐ và HATN) (Lớp D; xem Bảng S1 về các kỹ thuật được khuyến nghị).

Trừ khi có chỉ định khác, việc đo sử dụng các thiết bị đo điện tử với băng quấn được ưu tiên hơn so với phương pháp nghe (Mức C).

Các thiết bị phù hợp với từng cá nhân và đã đáp ứng quy trình ISO-81060 (Hiệp hội vì sự tiến bộ của thiết bị y tế: Máy đo huyết áp không xâm lấn - Phần 2: Điều tra lâm sàng về loại đo tự động. ANSI / AAMI / ISO 81060-2 / ANSI- AAMI, tái bản lần thứ 2 Arlington, VA: AAMI 2013; xem https: // www. Iso.org/st Chuẩn / 57977.html) nên được sử dụng.

Đối với HATN, bệnh nhân nên được khuyến khích sử dụng các thiết bị có khả năng ghi dữ liệu hoặc truyền dữ liệu tự động để tăng độ tin cậy của HATN được ghi nhận (Mức D).

Ở những bệnh nhân có vòng tay lớn khi không thể sử dụng băng quấn tiêu chuẩn ở cánh tay, các thiết bị đo tại cổ tay được chấp nhận (đặt ngang mức tim) có thể được sử dụng để ước tính HA (Mức D).

Bốn cách tiếp cận có thể được sử dụng để đánh giá HA:

Đo HAPK tự động là phương pháp ưa thích để xác định HAPK (Mức D). nên sử dụng giá trị huyết áp được tính toán và hiển thị bởi thiết bị. Khi sử dụng máy đo HAPK tự động (xem phần Kỹ thuật được khuyến cáo đối với phần Huyết áp phòng khám tự động trong Bảng bổ sung S1), khi HATT≥ 135 mm Hg hoặc HATTr ≥ 85 mm Hg hiển thị thì được gọi là cao (Mức D).

Khi sử dụng HAPK, lần đọc đầu tiên không tính và các lần đọc sau được tính trung bình (xem phần Kỹ thuật được khuyến cáo đối với đo huyết áp phòng khám trong Bảng bổ sung S1). HATT trung bình giữa 130 và 139 mm Hg hoặc HATTr trung bình giữa 85 và 89 mm Hg là bình thường cao và HATT trung bình ≥ 140 mm Hg hoặc HATTr≥ 90 mm Hg là cao (Mức C).

Sử dụng HALĐ, HATT trung bình≥ 135 mm Hg hoặc HATTr ≥ 85 mm Hg hoặc HATT trung bình 24 giờ ≥ 130 mm Hg hoặc HATTr≥ 80 mm Hg có nghĩa là cao (Mức C).

Sử dụng đo HATN, trung bình HATT≥ 135 mm Hg hoặc HATTr≥ 85 mm Hg gọi là cao và có liên quan đến việc tăng nguy cơ tử vong chung (Mức C). Các giá trị HATN phải dựa trên một chuỗi bao gồm giá trị trung bình qua các lần đo được lặp lại, vào buổi sáng và buổi tối, trong khoảng thời gian 7 ngày. Không nên xem xét các giá trị huyết áp tại nhà chỉ trong ngày đầu tiên (Mức D).

Chẩn đoán tăng huyết áp và theo dõi

Hiệp hội Tăng huyết áp Canada tiếp tục nhấn mạnh việc sử dụng các chỉ số ngoài phòng khám để loại trừ tăng huyết áp áo choàng trắng ở những đối tượng bị tăng huyết áp khi đo tại phòng khám (Hình 2). Tỷ lệ lưu hành được ước tính là từ 9% đến 30% .^39,40 Phổ biến hơn ở phụ nữ, đối tượng lớn tuổi, người không hút thuốc, đối tượng có HAPK tăng nhẹ, phụ nữ mang thai và đối tượng không có tổn thương cơ quan đích. Đối tượng bị tăng huyết áp áo choàng trắng đã được chứng minh là có nguy cơ tim mạch tổng thể ngang bằng với các đối tượng có huyết áp bình thường.^40-43 Vì vậy, hiện nay, không có bằng chứng ủng hộ việc điều trị thuốc cho các đối tượng bị tăng huyết áp áo choàng trắng. Do các đối tượng được điều trị và không được điều trị có nguy cơ tim mạch lâu dài tương tự như các đối tượng có huyết áp bình thường được điều trị và không được điều trị một cách tương ứng. ^40,44,45 Có sự liên quan về mặt lâm sàng để xác định những người bị tăng huyết áp áo choàng trắng để tránh điều trị quá mức. Ở những người mắc bệnh đái tháo đường, chẩn đoán tăng huyết áp là có thể khi HAPK ≥ 130/80 đối với 3 lần đo trở lên vào các ngày khác nhau; Khi nghi ngờ, các lần đo ngoài phòng khám có thể được xem xét để loại trừ tăng huyết áp áo choàng trắng,. Mặc dù ngưỡng chẩn đoán cho HALĐ và HATN (cũng như HAPK tự động) chưa được thiết lập ở những đối tượng mắc bệnh đái tháo đường, nhưng có lẽ chúng thấp hơn so với ngưỡng để chẩn đoán tăng huyết áp trong dân số nói chung.⁴⁶ Trong trường hợp HA tại phòng khám bình thường, khả năng tăng huyết áp ẩn giấu (HA tăng khi đo ngoài phòng khám) nên được nghi ngờ trong các trường hợp sau: cao tuổi, nam giới, đang hút thuốc, uống nhiều rượu, béo phì, đái tháo đường hoặc có các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống khác, cũng như trong các trường hợp phì đại thất trái trên điện tâm đồ, và bệnh nhân có HA tâm thu và tâm trương ở mức bình thường cao^.47,48, với tỷ lệ lưu hành có thể xấp xỉ 20%, thậm chí cao hơn ở những người có HA phòng khám được kiểm soát (hơn 1 trong 3 người được điều trị) .⁴⁸ Khi nghi ngờ, nên loại trừ tăng huyết áp ẩn giấu bằng cách thực hiện đo ngoài phòng khám. Ở những người mắc bệnh đái tháo đường, việc mất trũng HA ban đêm (được xác định qua HALĐ) là phổ biến và liên quan với tỷ lệ tử vong do tim mạch cao hơn ^49-51 Đặc biệt, mặc dù ý nghĩa sử dụng HAPK tự động và HALĐ ban ngày đã được chứng minh là tương tự nhau ở những người mắc bệnh đái tháo đường, HATT 24 giờ ban đầu (tỷ số rủi ro= 1,53; 95% CI, 1,28- 2,03) và HATT ban đêm (tỷ lệ rủi ro= 1,50; 95% CI, 1,26- 1,89) là những yếu tố dự đoán độc lập của các kết cục tim mạch ngắn hạn.⁵² Hơn nữa, ở những bệnh nhân ĐTĐ tỷ số odds được điều chỉnh đối với sự tiến triển macroalbumin niệu đã được chứng minh là cao hơn gấp tám lần trong nhóm tăng huyết áp ẩn giấu (được chẩn đoán qua đo HATN) hơn so với nhóm HA được kiểm soát. ⁵³

Hướng dẫn chẩn đoán tăng huyết áp

Ở phần trình bày ban đầu, bệnh nhân biểu hiện các đặc điểm của tình trạng tăng huyết áp khẩn cấp hoặc cấp cứu nên được chẩn đoán là tăng huyết áp và cần được xử trí ngay lập tức (Bảng bổ sung S2) (Mức D). Ở tất cả các bệnh nhân khác, nên đo thêm ít nhất 2 lần trong cùng một lần khám.

Nếu lần khám thứ nhất có HAPK là bình thường cao (ngưỡng được nêu trong phần I. Đo chính xác huyết áp, Khuyến cáo 4. ii) bệnh nhân phải được đánh giá HA hàng năm (Mức C).

Nếu lần khám thứ nhất có giá trị HAPK tự động hoặc HAPK cao (ngưỡng được nêu trong phần I. Đo chính xác huyết áp, Khuyến cáo 4. i và ii), nên thực hiện hỏi bệnh sử và thăm khám thực thể và, nếu có chỉ định lâm sàng, cần làm thêm vài xét nghiệm để chẩn đoán và tìm kiếm những tổn thương cơ quan đích (Bảng 2) và các yếu tố nguy cơ tim mạch liên quan (Bảng 3) nên được thực hiện trong vòng 2 lần khám. Các yếu tố ngoại sinh có thể gây ra hoặc làm nặng thêm tăng huyết áp nên được đánh giá và loại bỏ nếu có thể (Bảng S3 bổ sung). Lần khám thứ 2 nên được lên lịch trong vòng 1 tháng (Mức D).

Nếu lần khám thứ nhất có HATT bởi đo HAPK tự động trung bình hoặc HAPK ≥ 180 mm Hg hoặc HATTr ≥ 110 mm Hg thì chẩn đoán tăng huyết áp (Mức D).

Nếu lần khám thứ nhất có HATT trung bình bởi đo HAPK tự động là 135-179 mm Hg hoặc HATTr trong khoảng 85-109 mm Hg hoặc HATT trung bình bởi đo HAPK là 140179 mm Hg hoặc HATTr là 90-109 mm Hg, đo HA ngoài phòng khám nên được thực hiện trước lần khám thứ 2 (Mức C).

HALĐ là phương pháp đo ngoài phòng khám được khuyến cáo (Mức D). Bệnh nhân có thể được chẩn đoán tăng huyết áp theo các ngưỡng sau: a. nếu HATT lúc thức trung bình ≥ 135 mm Hg hoặc HATTr ≥ 85 mm Hg, hoặc b. nếu HATT 24 giờ trung bình ≥ 130 mm Hg hoặc HATTr ≥ 80 mm Hg (Mức C).

HATN (như được nêu trong phần I. Đo chính xác huyết áp, Khuyến cáo 4. iv) được khuyến cáo nếu HALĐ không được chỉ định, không có sẵn hoặc sở thích của bệnh nhân (Mức D). Bệnh nhân có thể được chẩn đoán tăng huyết áp nếu HATT trung bình ≥ 135 mm Hg hoặc HATTr ≥85 mm Hg (Mức C).

Nếu trung bình HALĐ ngoài phòng khám hoặc HATN không tăng, tăng huyết áp áo choàng trắng nên được chẩn đoán và không cần điều trị thuốc (Mức C). Nếu HATN trung bình <135/85 mm Hg, trước khi chẩn đoán tăng huyết áp áo choàng trắng, bạn nên: (1) thực hiện đo HALĐ để xác nhận rằng HA lúc thức trung bình là <135/85 mm Hg và HA 24 giờ trung bình là <130 / 80mmHg (ưu tiên hơn); hoặc (2) lặp lại đo nhiều lần HATN để xác nhận là <135/85 mm Hg (Mức D).

Nếu đo HA ngoài phòng khám, mặc dù được ưu tiên hơn, nhưng không được thực hiện sau lần khám đầu tiên, sau đó bệnh nhân có thể được chẩn đoán là tăng huyết áp bằng cách sử dụng các lần đo HKPK nếu thỏa mãn bất kỳ điều kiện nào sau đây:

Ở lần khám thứ 2, HAPK trung bình (tính trung bình qua tất cả các lần khám) là > 140 mm Hg đối với HATT và / hoặc > 90 mm Hg đối với HATTr trên những bệnh nhân bị tổn thương cơ quan đích liên quan mạch máu lớn, đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn (tốc độ lọc cầu thận [GFR] < 60 mL / phút / 1,73 m²; Mức D); ii. Ở lần khám thứ 3, HAPK trung bình (tính trung bình qua tất cả các lần khám) là ≥ 160 mm Hg đối với HATT hoặc ≥ 100 mm Hg đối với HATTr; và iii. Ở lần khám thứ 4 hoặc 5, HAPK trung bình (tính trung bình qua tất cả các lần khám) ≥ 140 mm Hg đối với HATT hoặc ≥ 90 mm Hg đối với HATTr.

Đánh giá các nguyên nhân THA thứ phát cần được khởi đầu ở bệnh nhân có các đặc điểm lâm sàng và / hoặc xét nghiệm xác định tăng huyết áp (được nêu trong phần III. Các xét nghiệm tối ưu và thường quy để khảo sát bệnh nhân tăng huyết áp, XVI. Đánh giá đối với tăng huyết áp do động mạch thận, XVII. Điều trị tăng huyết áp liên quan đến động mạch thận, XVIII. Đánh giá tăng huyết áp nội tiết và XIX. Điều trị tăng huyết áp thứ phát do các nguyên nhân nội tiết; Mức D).

Hướng dẫn theo dõi tăng huyết áp

Nếu ở lần khám chẩn đoán cuối cùng, bệnh nhân không được chẩn đoán là tăng huyết áp và không có bằng chứng về tổn thương cơ quan đích liên quan mạch máu lớn, HA của bệnh nhân có thể được đánh giá hàng năm (Mức D).

Bệnh nhân tăng huyết áp phải tích cực thay đổi hành vi sức khỏe của họ và nên được theo dõi sau khoảng thời gian 3 đến 6 tháng. Khoảng thời gian ngắn hơn (cứ sau 1 hoặc 2 tháng) là cần thiết cho bệnh nhân có HA cao hơn (Mức D).

Bệnh nhân được điều trị bằng thuốc hạ huyết áp và được tái khám hàng tháng hoặc 2 tháng một lần, tùy thuộc vào mức độ tăng huyết áp, cho đến khi ghi nhận 2 lần liên tiếp dưới mức huyết áp mục tiêu của họ (Mức D). Cần có khoảng thời gian tái khám ngắn hơn đối với bệnh nhân có triệu chứng và những người bị tăng huyết áp nặng, không dung nạp thuốc hạ huyết áp hoặc tổn thương cơ quan đích (Mức D). Khi đạt được huyết áp mục tiêu, bệnh nhân nên được thăm khám trong khoảng thời gian 3 đến 6 tháng (Mức D).

Nên sử dụng HAPK tiêu chuẩn để theo dõi. Đo bằng cách sử dụng các thiết bị đo điện tử trên cánh tay (tự động ) được ưu tiên hơn so với phương pháp nghe (Mức C).

HALĐ hoặc HATN được khuyến cáo đối với theo dõi bệnh nhân được chứng minh có hiệu ứng áo choàng trắng (Mức D).

Huyết áp lưu động (HALĐ):

Một quy trình được đề nghị đối với HALĐ được trình bày trong Bảng bổ sung S1.

Hình 2. Phác đồ chẩn đoán tăng huyết áp cho người lớn.

Phác đồ chẩn đoán đã được sửa đổi theo Hướng dẫn 2020. Trong năm 2017 và 2018, bệnh đái tháo đường đã được đưa vào phác đồ chẩn đoán để cung cấp tổng quan toàn diện về chẩn đoán tăng huyết áp. Tuy nhiên, điều này làm nảy sinh một số phức tạp: ngưỡng chẩn đoán HAPK khác nhau ở bệnh nhân đái tháo đường; bằng chứng để xác định HAPK tự động và ngưỡng chẩn đoán HA ngoài phòng khám (HALĐ và HATN) là hạn chế; và giá trị tiên lượng đầy tiềm năng của các phép đo ngoài phòng khám ở bệnh nhân đái tháo đường, bao gồm cả việc xác định tăng huyết áp áo choàng trắng hoặc tăng huyết áp ẩn dấu đã tồn tại nhưng định nghĩa không được thiết lập. Ủy ban Hướng dẫn Tăng huyết áp Canada đã xem xét một số tùy chọn, bao gồm không thay đổi, sửa đổi phác đồ hoặc tạo một phác đồ riêng cho bệnh đái tháo đường. Ủy ban đã bầu để sửa đổi phác đồ năm 2018 bao gồm khuyến cáo một loạt các phép đo HAPK ^3-5 có thể được sử dụng để thiết lập chẩn đoán tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường. Mặc dù điều này đã được áp dụng cho phác đồ không có bệnh đái tháo đường, nhưng điều này không rõ ràng về mặt bệnh đái tháo đường và phác đồ có thể mang lại điểm đặc biệt rằng tăng huyết áp có thể được chẩn đoán ở bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường trên cơ sở 1 lần khám bệnh. Điều này hiện đã được giải quyết. Phác đồ cho bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường có thể thay đổi khi các nghiên cứu trong tương lai được thực hiện. Hiện tại, phác đồ đưa ra một ngưỡng trên mức HA phòng khám được coi là cao ở bệnh nhân đái tháo đường, chủ yếu dựa trên nghiên cứu Điều trị tối ưu tăng huyết áp (HOT), trong đó HAPK đã được sử dụng.⁵⁴ Mặc dù có thể ngưỡng HAPK tự động có thể thấp hơn, hiện tại không có bằng chứng nào được công bố để hướng dẫn một ngưỡng HAPK tự động cụ thể. Tương tự, cho đến nay không có nghiên cứu nào thiết lập ngưỡng HALĐ hoặc HATN ở bệnh nhân đái tháo đường. Các cơ quan hướng dẫn khác đã chọn để ước tính các giá trị tương ứng cho HATN và HALĐ trên cơ sở các ngưỡng được thiết lập cho dân số chung, tuy nhiên, ^110.111, bằng chứng không rõ ràng và những điều này không được xác thực cho bệnh đái tháo đường.⁴⁶ Liên quan đến việc xác định tăng huyết áp áo choàng trắng ở bệnh nhân đái tháo đường, hiện không có định nghĩa nào dựa trên bằng chứng. HALĐ tăng, bao gồm HA 24 giờ và HA ban đêm, có liên quan đến các biến cố và tử vong do bệnh tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường ^49-52 Tuy nhiên, cần phải xem xét lại toàn diện các bằng chứng được công bố để đưa ra các ngưỡng quyết định chẩn đoán và điều trị có thể dựa HALĐ, đo huyết áp lưu động, HAPK tự động, huyết áp phòng khám tự động (được thực hiện với bệnh nhân không được giám sát trong bệnh phòng); HA, huyết áp; HATN, đo huyết áp tại nhà; THA, tăng huyết áp; HAPK, đo huyết áp phòng khám (các phép đo được thực hiện trong phòng khám bằng cánh tay và hiện ra trên màng hình điện tử từ nhà cung cấp); THA ACT, tăng huyết áp áo choàng trắng. * Nếu HAPK tự động được sử dụng, hãy sử dụng giá trị trung bình được tính toán và giá trị hiển thị của thiết bị. Nếu HAPK được sử dụng, hãy lấy ít nhất ba lần đọc, loại bỏ lần đầu tiên và tính giá trị trung bình của các phép đo còn lại. Bệnh sử và khám lâm sàng nên được thực hiện và các xét nghiệm chẩn đoán có thể được yêu cầu. ⁺Các phép đo phòng khám liên tiếp trên 3-5 lượt đo có thể được sử dụng nếu HALĐ hoặc HATN không khả dụng. ⁺⁺Các giá trị HA tại nhà: Hai lần đọc mỗi sáng và tối trong 7 ngày (tổng cộng 28 lần). Hủy bỏ lần đọc của ngày đầu tiên và trung bình trong 6 ngày qua. Ở bệnh nhân nghi ngờ tăng huyết áp ẩn dấu, HALĐ hoặc HATN có thể được xem xét để loại trừ tăng huyết áp ẩn dấu.

Khuyến cáo

Bên cạnh một khuyến cáo chung đối với bệnh nhân tăng huyết áp (trong phần II. Chẩn đoán tăng huyết áp và theo dõi, ⁵), HALĐ nên được xem xét khi nghi ngờ tăng HA ở phòng khám ở bệnh nhân được điều trị với:

HA không đạt dưới mục tiêu mặc dù đã được điều trị thuốc hạ huyết áp thích hợp kéo dài (Mức C);

Các triệu chứng gợi ý tụt huyết áp (Mức C); hoặc iii. Các lần đo HA phòng khám dao động (Mức D).

Cần xem xét mức độ thay đổi của HA ban đêm khi quyết định kê đơn hoặc ngưng điều trị thuốc trên cơ sở HALĐ (Mức C) vì giảm huyết áp ban đêm <10% có liên quan đến tăng nguy cơ biến cố tim mạch .

Đo huyết áp tại nhà (HATN):

Một quy trình được đề nghị đối với HATN được trình bày trong Bảng bổ sung S1.

Khuyến cáo

Sử dụng HATN một cách thường xuyên nên được xem xét đối với những bệnh nhân bị THA, đặc biệt là những đối tượng sau:

Tăng huyết áp chưa kiểm soát (Mức B: khuyến cáo sửa đổi)

Đái tháo đường (Mức D);

Bệnh thận mạn (Mức C);

Nghi ngờ sự không tuân thủ (Mức D);

Hiệu ứng áo choàng trắng đã được chứng minh (Mức C); hoặc

Kiểm soát HA ở phòng khám nhưng không kiểm soát tại nhà (THA ẩn giấu: Mức C).

Các chuyên gia chăm sóc sức khỏe cần đảm bảo rằng những bệnh nhân có đo HA tại nhà được hướng dẫn đầy đủ, và nếu cần thiết, tập huấn lại về việc đo HA của họ. Các bệnh nhân cần được giám sát để xác định rằng họ đo HA chính xác và cần được cung cấp thông tin đầy đủ về việc diễn giải các kết quả đo (Mức D).

Xét nghiệm thường quy

Các xét nghiệm thường quy và tùy chọn đối với khảo sát những bệnh nhân bị tăng huyết áp

Khuyến cáo mới năm 2020

Xem xét khả năng có thai ở phụ nữ bị tăng huyết áp.

Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản cần được hỏi thường xuyên về khả năng có thai. Nếu không chắc, lặp lại một test thử thai có thể phụ thuộc vào điều trị THA hiện tại và có thể. Xác định có thai là điều quan trọng trong điều trị các phụ nữ trong độ tuổi sinh sản bởi vì một số thuốc có chống chỉ định tương đối trong thai kỳ (xem phần 3. Tăng huyết áp và thai kỳ để biết chi tiết hơn). Tương tự, thay đổi hành vi sưc khỏe đối với THA thường được sửa đổi trong thai kỳ.

Khuyến cáo

Các xét nghiệm thường quy cần được thực hiện đối với khảo sát tất cả bệnh nhân bị THA bao gồm :

Phân tích nước tiểu (Mức D);

Sinh hóa máu (kali, natri, và creatinine; Mức D);

Đường máu đói và/hoặc HbA1C (Mức D);

Cholesterol toàn phần, LDL cholesterol, HDL cholesterol, và non-HDL cholesterol, và triglycerides (Mức D); lipid có thể thực hiện lúc đói hoặc lúc no (Mức C); và

Điện tâm đồ (ECG) 12 chuyển đạo (Mức C).

Đánh giá bài tiết albumin niệu ở những bệnh nhân có đái tháo đường (Mức D).

Tất cả những bệnh nhân THA được điều trị cần được theo dõi theo các hướng dẫn của hiệp hội đái tháo đường Canada đối với ĐTĐ mới phát hiện (Mức B).

Trong khi duy trì khâu quản lý THA, các test (bao gồm điện giải, creatinine, lipid đói, và thử thai) cần được lặp lại với một tần suất theo tình huống lâm sàng (Mức D; khuyến cáo sửa đổi).

Một test thử thai cần được xem xét trước khi khởi đầu thay đổi quản lý hành vi sức khỏe hoặc điều trị thuốc (Mức D; khuyến cáo mới).

Đánh giá siêu âm tim thường quy ở tất cả bệnh nhân THA thì không được khuyến cáo (Mức D).

Một bản siêu âm tim để đánh giá phì đại thất trái là có ích trong những trường hợp đặc biệt để giúp xác định nguy cơ các biến cố tim mạch trong tương lai (Mức C).

Siêu âm tim đánh giá khối cơ thất trái, cũng như chức năng thất trái tâm thu và tâm trương được khuyến cáo đối với những bệnh nhân THA nghi ngờ có rối loạn chức năng thất trái hoặc bệnh động mạch vành (Mức D).

Những bệnh nhân bị THA và có bằng chứng suy tim nên có một sự đánh giá khách quan phân suất tống máu thất trái, hoặc sử dụng siêu âm tim hoặc chẩn đoán hình ảnh (Mức D).

Đánh giá nguy cơ tim mạch

Đánh giá nguy cơ tim mạch tổng thể ở những bệnh nhân tăng huyết áp

Khuyến cáo

Nguy cơ tim mạch tổng thể cần được đánh giá. Các mô hình đánh giá nguy cơ đa yếu tố có thể được sử dụng để :

Dự đoán chính xác hơn một nguy cơ tim mạch tổng thể của từng người n(Mức A);

Giúp thu hút sự tham gia của các cá nhân trong các cuộc đối thoại về thay đổi hành vi sức khỏe để giảm HA (Mức D); và,

Sử dụng điều trị THA hiệu quả hơn (Mức D).

Trong trường hợp thiếu dữ liệu của Canada để xác định chính xác các nguy cơ tính toán, tránh sử dụng các mức nguy cơ tuyết đối để ủng hộ quyết định điều trị (Mức C).

Xem xét thông báo cho bệnh nhân về nguy cơ tổng thể của họ để cải thiện hiệu quả của thay đổi yếu tố nguy cơ (Mức B). Cũng xem xét cũng sử dụng các công cụ tương tự để mô tả nguy cơ so sánh, như là “Tuổi tim mạch: cardiovascular age”, “Tuổi mạch: vascular age”, hoặc “Tuổi tim” để thông báo cho các bệnh nhân về tình trạng nguy cơ của họ (Mức B).

Thúc đẩy sức khỏe tim mạch

Bảo vệ mạch máu

Điều trị bảo vệ mạch máu chung đối với những người lớn bị tăng huyết áp mà không có chỉ định thuyết phục dùng các thuốc cụ thể

Khuyến cáo bị loại năm 2020

Khuyến cáo đối với sử dụng Aspirin liều thấp trong dự phòng tiên phát bệnh tim mạch đã bị loại.

Các hướng dẫn của hiệp hội tăng huyết áp Canada trước đây đã khuyến cáo sử dụng liều thấp Aspirin được xem xét đối với tất cả những người lớn bị THA có độ tuổi 50 hoặc già hơn trong việc dự phòng tiên phát bệnh tim mạch. Trong các bằng chứng mới về sự cân bằng giữa nguy cơ và lợi ích của Aspirin liều thấp trong quần thể này, HCGC đã ủng hộ loại bỏ khuyến cáo này kể từ năm 2020. Khuyến cáo này gần như hoàn toàn dựa trên cơ sở dữ liệu của thử nghiệm điều trị tối ưu THA (the Hypertension Optimal Treatment trial : HOT)⁵⁴. Thử nghiệm nền tảng này ở những bệnh nhân THA đã cho thấy rằng sử dụng Aspirin liều thấp làm giảm 15% các biến cố tim mạch chính nhưng làm tăng 74% biến cố chảy máu (mặc dù không có sự khác biệt ở chảy máu sơ sinh) và không có sự khác biệt trong tử vong chung. Khuyến cáo này được duy trì khi đối mặt với những lo ngại ngày càng tăng về lợi ích (bảo vệ tim mạch) so với cái giá phải trả (chảy máu nặng) ở những bệnh nhân trong dự phòng tiên phát biến chứng bệnh mạch vành.

Tuy nhiên, như đã thấy gần đây thử nghiệm tác động của Aspirin lên tử vong do mọi nguyên nhân trên bệnh nhân cao tuổi khỏe mạnh (ASPREE trial) và một vài phân tích tổng hợp gần đây,^56-58 Aspirin đối với dự phòng tiên phát ở những bệnh nhân THA có mối liên quan với một ít hiệu quả chung và tăng nguy cơ chảy máu nặng đáng kể. Trong bằng chứng mới này, hiệp hội THA Canada đã quyết định loại bỏ khuyến cáo này, và Aspirin không được khuyến cáo dùng kéo dài đối với dự phòng tiên phát ở những cá nhân bị THA.

Khuyến cáo

Điều trị statin được khuyến cáo ở những bệnh nhân THA có > 3 yếu tố nguy cơ tim mạch được xác định trong bổ sung bảng S4 (Mức A ở những bệnh nhân lớn hơn 40 tuổi) hoặc đã xác định bệnh tim mạch do xơ vữa (Mức A bất kể lứa tuổi).

Tình trạng hút thuốc của tất cả bệnh nhân cần được cập nhật trên một cơ sở thường xuyên và các bác sĩ nên khuyên bệnh nhân bỏ thuốc lá (Mức C)

Lời khuyên trong việc kết hợp thuốc điều trị (vd, điều trị thay thế varenicline, bupropion, nicotine) cần được cung cấp cho tất cả bệnh nhân có hút thuốc lá với mục tiêu cai thuốc (Mức C).

Xem tiếp: Hướng dẫn toàn diện của Canada về tăng huyết áp ở người lớn và trẻ em (P2)

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP