Hướng dẫn toàn diện của Canada về tăng huyết áp ở người lớn và trẻ em (P2)

Hành vi sức khỏe

Quản lý hành vi sức khỏe

Khuyến cáo sửa đổi năm 2020

Giảm uống rượu (hoặc kiêng) để giảm HA và dự phòng THA.

Để dự phòng THA, không có giới hạn an toàn đối với việc uống rượu.

Trong một đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp bắt nguồn từ các nghiên cứu đoàn hệ cho thấy một sự tăng tỷ lệ THA với bất kể lượng rượu uống ở nam giới và tăng tỷ lệ mắc THA với hơn 2 ly uống mỗi ngày ở phụ nữ được ghi nhận.D Bên cạnh đó, một phân tích riêng về ngưỡng nguy cơ từ dữ liệu quy mô lớn đã cho thấy một sự liên quan tuyến tính giữa uống rượu và tử vong do THA (Tỷ số hazard uống mỗi 100g/tuần cao hơn, 1.24; KTC 95%, 1.15-1.33).

Ở những người trưởng thành bị THA mà có uống rượu hơn 2 ly mỗi ngày, việc giảm uống rượu có liên quan với sự giảm HA. Trong một đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp các thử nghiệm lâm sàng tác động của việc thay đổi uống rượu lên HA ở những đối tượng bị THA được khảo sát. Phân tích này đã cho thấy có một sự giảm HA đáng kể liên quan với giảm uống rượu ở những đối tượng bị THA mà uống 3 ly rượu mỗi ngày hoặc nhiều hơn một cách phụ thuộc liều. Sự giảm HA nhiều nhất (HATT: -5.50 mmHg [KTC 95%, -6.70 đến -4.30] và HATTr: -3.97 mmHg [KTC 95%, -4.70 đến -3.25]) được ghi nhận ở những đối tượng có uống rượu ban đầu 6 ly rượu mỗi ngày hoặc nhiều hơn.

Khuyến cáo

Hoạt động thể lực

Đối với những cá nhân không bị THA (để làm giảm khả năng phải dùng thuốc) hoặc đối với những bệnh nhân THA (để làm giảm HA của họ), hướng dẫn 3060 phút tập thể dục cường độ trung bình (vd, đi bộ, chạy bộ, đi xe đạp hoặc bơi lội) 4-7 ngày mỗi tuần bên cạnh các hoạt động thường quy hàng ngày (Mức D). Tập thể dục cường độ cao hơn thì không hiệu quả hơn (Mức D). Đối với những cá nhân THA hoặc không bị THA có HATT/HATTr 140-159/90-99 mmHg, sử dụng các bài tập đề kháng hoặc giảm cân (như là nâng tạ tự do, nâng tạ cố định, hoặc tập thể dục không dụng cụ) không tác động xấu lên HA (Mức D).

Giảm cân nặng

Cần đo chiều cao, cân nặng, và vòng bụng và tính chỉ số khối cơ thể đối với tất cả những người lớn (Mức D).

Duy trì cân nặng cơ thể lý tưởng (chỉ số khối cơ thể 18.5-24.9, và chu vi vòng bụng < 102cm đối với nam giới và < 88cm đối với nữ giới) được khuyến cáo đối với những cá nhân không bị THA để dự phòng THA (Mức C) và đối với những bệnh nhân THA để làm giảm HA (Mức B). Tất cả những cá nhân THA bị thừa cân cần được khuyên giảm cân (Mức B).

Các chiến lược giảm cân nên sử dụng một cách tiếp cận đa phương diện bao gồm giáo dục chế độ ăn, tăng cường hoạt động thể lực, và can thiệp hành vi (Mức B).

Uống rượu

Ở những người lớn khỏe mạnh, khuyến cáo kiêng uống rượu hoặc giảm lượng rượu xuống 2 ly mỗi ngày hoặc ít hơn để dự phòng THA (Mức B; khuyến cáo sửa đổi).

Ở những cá nhân bị THA mà uống hơn 2 ly rượu mỗi ngày, việc giảm uống rượu có liên quan với giảm HA và được khuyến cáo. Ở những người lớn bị THA mà uống 6 ly mỗi ngày hoặc nhiều hơn, việc giảm uống rượu xuống 2 ly mỗi ngày hoặc ít hơn có liên quan với giảm HA và được khuyến cáo (Mức A; khuyến cáo sửa đổi).

Chế độ ăn

Khuyến cáo rằng những bệnh nhân THA và những cá nhân có HA bình thường tăng nguy cơ phát triển THA thực hiện chế độ ăn kiêng nhấn mạnh trái cây, rau củ, các sản phẩm từ sữa ít béo, và protein nguồn gốc thực vật mà liên quan với chất béo bão hòa và cholesterol (Tiếp cận khẩu phần ăn để ngăn ngừa THA [DASH]; bổ sung bảng S5; Mức B).

Tiêu thụ muối

Để dự phòng THA và làm giảm HA ở những người lớn bị THA, xem xét giảm lượng muối ăn xuống 2000mg mỗi ngày (5g muối hoặc 87 mmol natri) (Mức A).

Tiêu thụ canxi và magie

Bổ sung canxi và magie không được khuyến cáo đối với dự phòng hoặc điều trị THA (Mức B).

Tiêu thụ kali

Ở những bệnh nhân không có nguy cơ cao tăng kali máu (xem Bảng 4), tăng lượng kali trong khẫu phần ăn giúp làm giảm HA (Mức A).

Kiểm soát căng thẳng

Ở những bệnh nhân THA mà căng thẳng có thể góp phần làm THA, kiểm soát căng thẳng cần được xem xét như một biện pháp can thiệp (Mức D).

Cá thể hóa can thiệp hành vi nhận thức có vẻ như hiệu quả khi sử dụng các kỹ thuật thư giãn (Mức B).

Quản lý: Điều trị thuốc không biến chứng

Thông điệp chính

Hiệp hội THA Canada tiếp tục thúc đẩy một cách tiếp cận dựa trên nguy cơ đối với ngưỡng và mục tiêu điều trị (Bảng 5 và 6).

Hiệp hội THA Canada tiếp tục khuyến khích sử dụng phán đoán lâm sàng và chia sẻ quyết định khi xác định mục tiêu HA để đảm bảo tính khả thi trong bối cảnh lâm sàng, xã hội và kinh tế của bệnh nhân.

Những bệnh nhân có bệnh tim mạch hoặc có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch cần được xem xét các mục tiêu HA chặt (vd, HATT < 120mmHg).

Thuốc ức chế men chuyển (UCMC), ức chế thụ thể (UCTT), chẹn kênh canxi (CKC), và lợi tiểu thiazide tác dụng kéo dài được xem là điều trị hàng đầu hiệu quả ở tất cả bệnh nhân trưởng thành có THA chưa có biến chứng.

Thuốc chẹn beta có thể được sử dụng như một thuốc điều trị hàng đầu ở những bệnh nhân trẻ tuổi chỉ khi có THA chưa có biến chứng.

Bảng 5. Các ngưỡng huyết áp đối với khởi trị thuốc điều trị tăng huyết áp và các mục tiêu điều trị ở người trưởng thành

HA: huyết áp, HATT: huyết áp tâm thu, HATTr: huyết áp tâm trương.

*xem bảng 6; dựa trên đo huyết áp phòng khám tự động.

Chỉ định đối với điều trị người lớn bị tăng huyết áp mà không có chỉ định thuyết phục đối với các thuốc cụ thể

Khuyến cáo

Điều trị thuốc hạ huyết áp cần được kê đối với chỉ số HATTr > 100mmHg (Mức A; xác định mục tiêu bằng đo HAPK) hoặc chỉ số HATT trung bình > 160mmHg (Mức A; xác định mục tiêu bằng đo HAPK ở những bệnh nhân không có tổn thương cơ quan đích liên quan mạch máu lớn hoặc các yếu tố nguy cơ tim mạch khác.

Điều trị tăng huyết áp cần được xem xét mạnh đối với các lần ghi HATTr trung bình > 90mmHg (Mức A) hoặc đối với các lần ghi HATT trung bình > 140mmHg (Mức B đối với 140-160mmHg; Mức A đối với > 160mmHg; Các mục tiêu xác định bằng đo HAPK) trong trường hợp có tổn thương cơ quan đích hoặc các yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập khác.

Đối với các bệnh nhân nguy cơ cao (Bảng 5), 50 tuổi hoặc già hơn, có mức HATT > 130mmHg, kiểm soát chặt đích HATT< 120mmHg cần được xem xét. Kiểm soát tích cực nên theo hướng dẫn bới đo HAPK tự động (xem phần I. Đo chính xác HA, và khuyến cáo kỹ thuật đối với HAPK tự động của phần bổ sung Bảng S1). Bệnh nhân được chọn đối với kiểm soát tích cực được khuyến cáo và lưu ý nên áp dụng trong một vài nhóm nguy cơ cao (Bảng 8; Mức B).

Bảng 6. Các chỉ định lâm sàng xác định những bệnh nhân nguy cơ cao là ứng viên đối với kiểm soát huyết áp tích cực

*Sửa đổi bốn biến của chế độ ăn trong phương trình bệnh thận.

£Điểm nguy cơ Franmingham.¹⁰⁹

Bảng 7. Xem xét cá thể hóa điều trị thuốc ở người lớn

UCMC, ức chế men chuyển angiotensin; UCTT, ức chế thụ thể angiotensin; BNP, peptide lợi niệu của não; HA: huyết áp; CKC, chẹn kênh canxi; HATTr, huyết áp tâm trương; HFrEF,suy tim phân suất tống máu giảm < 40%; LVH, phì đại thất trái, NT-proBNP, peptide lợi niệu natri tiền typ B đầu tận N; NYHA, hiệp hội tim mạch Hoa kỳ; HATT, huyết áp tâm thu; SPC, thuốc kết hợp trong cùng một viên; TIA, đột quỵ não thoáng qua.

*microalbumin niệu được xác định là tỷ số albumin/creatinine > 2.0mg/mmol kéo dài.

£Protein niệu được xác định là protein nước tiểu > 150mg trong 24 giờ hoặc tỷ số albumin/creatinine > 30mg/mmol của 2 trong 3 mẫu .

Bảng 8. Tổng quan hạ huyết áp tích cực ở người lớn: lưu ý và chống chỉ định

eGFR: estimated glomerular filtration rate: mức lọc cầu thận

Lựa chọn điều trị đối với những người lớn có tăng huyết áp mà không có chỉ định thuyết phục đối với các thuốc cụ thể

Các chỉ định đối với điều trị thuốc cho những người lớn có tăng huyết áp tâm trương (HATTr) có hoặc không có tăng huyết áp tâm thu

Khuyến cáo

Khởi trị nên bằng đơn trị hoặc viên thuốc kết hợp (SPC: single pill combination).

Khuyến cáo lựa chọn đơn trị là:

Một thuốc lợi tiểu thiazide/ thiazide- like (Mức A), với lợi tiểu tác dụng kéo dài được ưu tiên hơn (Mức B);

Một thuốc chẹn beta (ở những bệnh nhân trẻ hơn 60 tuổi; Mức B);

Một thuốc ức chế men chuyển (ở những bệnh nhân không phải người da đen; Mức B)

Một thuốc ức chế thụ thể angiontensin (UCTT) (Mức B); hoặc

Thuốc chẹn kênh canxi tác dụng kéo dài (Mức B).

Khuyến cáo lựa chọn viên thuốc kết hợp SPC là những thuốc bao gồm ức chế men chuyển (UCMC) kết hợp với một thuốc chẹn kênh canxi (CKC) (Mức A), một thuốc ức chế thụ thể (UCTT) kết hợp với một thuốc chẹn kênh canxi (CKC), hoặc một thuốc UCMC hoặc UCTT kết hợp với một thuốc lợi tiểu (Mức B). iii. Cần tránh dùng đơn trị liệu với thuốc lợi tiểu thiazide/ thiazide like ở những bệnh nhân hạ kali máu (Mức C).

Thêm các thuốc điều trị THA nếu mức HA mục tiêu chưa đạt được với đơn trị liều chuẩn (Mức B). Các thuốc được thêm vào nên được chọn từ các thuốc hàng đầu. Lựa chọn có lợi bao gồm một thuốc lợi tiểu thiazide/ thiazide like hoặc một thuốc chẹn kênh canxi với một trong các thuốc: UCMC, UCTT, hoặc chẹn beta (Mức B đối với kết hợp một thuốc lợi tiểu thiazide/ thiazide like và chẹn kênh canxi nhóm DHP; Mức A đối với kết hợp chẹn kênh canxi và UCMC; và Mức D đối với tất cả các kết hợp khác). Chú ý cần thận trọng kết hợp một thuốc chẹn kênh canxi và một thuốc chẹn beta (Mức D). Sự kết hợp của một thuốc UCMC và một thuốc UCTT thì không được khuyến cáo (Mức A).

Nếu HA vẫn chưa kiểm soát được với kết hợp 2 hoặc nhiều hơn các thuốc hàng đầu, hoặc xảy ra tác dụng phụ, các thuốc điều trị THA khác có thể thêm vào (Mức D).

Các nguyên nhân có thể của đáp ứng kém với điều trị (Bổ sung bảng 6) cần được xem xét (Mức D).

Các thuốc chẹn alpha không được khuyến cáo là các thuốc hàng đầu đối với THA không biến chứng (Mức A); thuốc chẹn beta không được khuyến cáo là thuốc điều trị hàng đầu đối với THA không biến chứng ở những bệnh nhân 60 tuổi hoặc già hơn (Mức A); và thuốc UCMC không được khuyến cáo là thuốc điều trị hàng đầu đối với THA không biến chứng ở các bệnh nhân da đen (Mức A). Tuy nhiên, những thuốc này có thể được sử dụng ở những bệnh nhân có một vài bệnh kèm theo hoặc dùng trong điều trị kết hợp.

Các chỉ định điều trị thuốc đối với người lớn có THA tâm thu đơn độc

Khuyến cáo

Khởi trị nên bắt đầu bằng một thuốc là thuốc lợi tiểu thiazide/ thiazide-like (Mức A), một thuốc chẹn kênh canxi nhóm dihydropyridine tác dụng kéo dài (Mức A), hoặc một thuốc UCTT (Mức B). Nếu có tác dụng phụ xảy ra, nên thay thế bằng loại thuốc khác trong nhóm này. Nên tránh dùng nhóm lợi tiểu thiazide/ thiazide- like ở những bệnh nhân có hạ kali máu khi đơn trị (Mức C).

Thêm các thuốc điều trị THA nếu mục tiêu HA chưa đạt được với đơn trị liều chuẩn (Mức B). Thêm các thuốc cần lựa chọn dựa trên các hướng dẫn hàng đầu (Mức D).

Nếu HA vẫn không kiểm soát được khi kết hợp 2 hoặc nhiều hơn các thuốc hàng đầu, hoặc xảy ra tác dụng phụ, các nhóm thuốc khác (như là chẹn alpha, UCMC, các thuốc tác dụng trung ương, hoặc chẹn kênh canxi nhóm nondihydropyridine) có thể được thêm vào hoặc thay thế (Mức D).

Các nguyên nhân có thể đối với đáp ứng kém với điều trị (Bố sung bảng S6) nên được xem xét (Mức D).

Chẹn alpha không được khuyến cáo như các thuốc hàng đầu đối với THA tâm thu đơn độc không biến chứng (Mức A); và chẹn beta không được khuyến cáo như điều trị hàng đầu đối với THA tâm thu đơn độc ở những bệnh nhân 60 tuổi hoặc già hơn (Mức A). Tuy nhiên, cả hai thuốc có thể được sử dụng ở những bệnh nhân có một vài bệnh kèm theo hoặc điều trị kết hợp.

Mục tiêu điều trị đối với người lớn có tăng huyết áp mà không có chỉ định hợp lý dùng các thuốc cụ thể

Khuyến cáo

Mục tiêu điều trị HATT là mức HA < 140mmHg (Mức C). Mục tiêu điều trị HATTr là mức HA < 90mmHg (Mức A). Những mục tiêu này được xác định bởi sử dụng đo HAPK.

Quản lý: bệnh kèm phức tạp

Bảng 9. Mục tiêu HATT ở những bệnh nhân có bệnh thận không do ĐTĐ

APCKD, adult polystic kiney disease (bệnh thận đa nang người lớn); SPRINT: Systolic Blood pressure Intervention Trial (thử nghiệm can thiệp HA tâm thu)

*Những bệnh nhân > 50 tuổi, tăng nguy cơ tim mạch với HATT 130-180mmHg

^†Đo HA dựa trên nền HA phòng khám tự động

^‡Đo HA dựa trên nền HBPM

Đo dựa trên nền của HA phòng khám. Giảm hơn nữa đích HATT có thể được cá thể hóa tùy theo bác sĩ điều trị cân nhắc bệnh thận cụ thể của bệnh nhân, bệnh kèm, và tuổi. Hơn nữa, chúng tôi khuyến cáo các lợi ích có thể và các tác dụng phụ liên quan với đich HATT thấp hơn được thảo luận với mỗi bệnh nhân và quyết định điều trị cần được chia sẻ.

Đích HA có thể được cá thể hóa tùy theo bác sĩ điều trị trên cơ sở xem xét bệnh thận cụ thể của bệnh nhân, bệnh kèm theo, và độ tuổi. Hơn nữa, chúng tôi đã khuyến cáo các lợi ích có thể có và các tác dụng phụ liên quan với hạ thấp đích HA được thảo luận với mỗi bệnh nhân và chia sẻ quyết định điều trị.

Đái tháo đường và tăng huyết áp

Có mối liên quan đáng kể trong vai trò có thể của các thuốc điều trị đái tháo đường mới trong quản lý nguy cơ tim mạch ở những người lớn có ĐTĐ và THA. Chủ đề này đã được đánh giá và thảo luận bởi HCGC tại hội nghị đồng thuận của chúng tôi năm 2017 và năm 2019 và một khuyến cáo chính thức chưa được phát triển cho sử dụng thuốc ức chế đồng vận chuyển natri- glucose (SGLT2-i) trong việc quản lý những cá nhân có bệnh kèm ĐTĐ và THA. Tuy nhiên, lý do để xem xét vấn đề này được tổng kết ở đây. SGLT2i đã cho thấy cải thiện sống còn và cải thiện kết quả lâm sàng ở những bệnh nhân mắc ĐTĐ type 2, ĐTĐ và suy tim, và bệnh thận do ĐTĐ (eGFR 30-60mL/phút/m²).^67-69 Lợi ích trên kết quả tim (gọi là giảm nhập viện do suy tim) đã được ghi nhận gần đây trong thử nghiệm Dapagliflozin ở những bệnh nhân bị suy tim và phân suất tống máu giảm (DAPA-HF), tuyển chọn 4744 bệnh nhân có HFrEF, 58% trong số đó không mắc ĐTĐ type 2.⁷⁰

Mặc dù SGLT2i ra đời có lợi ích lâm sàng đáng kể ở những bệnh nhân mắc ĐTĐ, bệnh thận do ĐTĐ, và HFrEF, SGLT2i không được công nhận cho điều trị THA, và không được ghi nhận trong trong các hướng dẫn về THA của Canada như một khuyến cáo điều trị đối với những bệnh nhân mắc những bệnh này. Tuy nhiên, hiệp hội THA Canada không thừa nhận rằng có một vai trò có thể đối với SGLT2i ở những bệnh nhân để giảm cân nặng, cải thiện HbA1C, giảm HATT khiêm tốn, và cải thiện kết quả tim mạch ở những bệnh nhân có bệnh lý kèm theo phức tạp.^67-69

Điều trị tăng huyết áp trong mối liên quan với đái tháo đường

Khuyến cáo

Các bệnh nhân có ĐTĐ cần được điều trị để đạt HATT <130mmHg (Mức C) và HATTr <80mmHg (Mức A; các mức HA mục tiêu là tương tự như các ngưỡng điều trị HA).

Đối với các bệnh nhân có bệnh tim mạch hoặc bệnh thận, bao gồm microalbumin niệu, hoặc có các yếu tố nguy cơ tim mạch bên cạnh ĐTĐ và THA,khuyến cáo khởi trị bằng một loại thuốc UCMC hoặc UCTT (Mức A).

Đối với những bệnh nhân có ĐTĐ và THA không bao gồm trong các khuyến cáo khác trong phần này, sự lựa chọn thích hợp bao gồm (theo thứ tự bảng chữ cái): UCMC (Mức A), UCTT (Mức B), chẹn kênh canxi DHP (Mức A), và lợi tiểu thiazide/ thiazide- like (Mức A).

Nếu các HA mục tiêu không đạt được với đơn trị liều chuẩn, thêm thuốc điều trị THA khác. Đối với những bệnh nhân điều trị kết hợp với một thuốc UCMC được xem xét, phối hợp thuốc UCMC với chẹn kênh canxi DHP thích hợp hơn phối hợp với lợi tiểu thiazide/ thiazide-like (Mức A).

Tăng huyết áp trong bệnh thận mạn

Khuyến cáo mới năm 2020

Cá thể hóa mục tiêu HA ở những bệnh nhân bệnh thận mạn. Cân nhắc mục tiêu chặt (HATT < 120mmHg) ở những bệnh nhân thích hợp.

Ở những bệnh nhân bệnh thận mạn không do ĐTĐ mà đạt tiêu chí tuyển chọn cho thử nghiệm SPRINT (độ tuổi > 50, tăng nguy cơ tim mạch với HATT 130- 180mmHg; Bảng 6),⁷¹ chúng tôi thừa nhận một HATT mục tiêu < 120mmHg. Không có bằng chứng về sự không đồng nhất về hiệu quả cắt ngang giữa các phân nhóm được chỉ định trước; do đó các lợi ích quan sát được của nhóm can thiệp cũng như toàn thể cũng cần được kiểm chứng bởi những bệnh nhân có bệnh thận không do ĐTĐ. Tuy nhiên, cũng cần biết rằng thử nghiệm SPRINT chỉ tuyển chọn 2646 người tham gia có mức lọc cầu thận eGFR< 60mL/phút/1.73m² trong số 4600 người dự bị, vì vậy đánh giá sự không đồng nhất của hiệu quả có thể không đủ sức thuyết phục.

Ở những bệnh nhân người lớn có bệnh thận đa nang, HATT < 110mmHg cần đạt được dựa trên thử nghiệm diễn tiến HALT của bệnh thận đa nang (HALT- PKD),⁷² đã cho thấy một sự tăng chậm hơn của thể tích thận toàn phần, một sự giảm mạnh chỉ số khối cơ thất trái, và giảm mạnh hơn trong trường hợp có microalbumin niệu so sánh với kiểm soát HA chuẩn. Tiêu chí tuyển chọn và loại trừ đối với thử nghiệm SPRINT có khả năng chọn những bệnh nhân chủ yếu có bệnh thận do THA. Kết quả, chưa có đủ bằng chứng hiện tại để ủng hộ một HATT mục tiêu như mỗi thử nghiệm SPRINT ở những bệnh nhân bệnh thận mạn không do ĐTĐ mà thỏa tiêu chí loại trừ đối với thử nghiệm SPRINT (vd, những bệnh nhân có bệnh thận tiến triển [eGFR < 20 mL/phút/1.73 m²], protein niệu > 1g/dL, bệnh thận đa nang người lớn, viêm cầu thận, và những bệnh nhân được bảo trợ và/hoặc già yếu).

Giảm hơn nữa đich HATT có thể được cá thể hóa tùy theo bác sĩ điều trị, xem xét bệnh thận cụ thể của bệnh nhân, các bệnh kèm, và độ tuổi. Hơn nữa, hiệp hội THA Canada khuyến cáo rằng các lợi ích có thể và các tác dụng phụ liên quan với đích HATT thấp hơn cần được thảo luận với từng bệnh nhân và chia sẻ các quyết định điều trị.

Điều trị tăng huyết áp trong mối liên quan với bệnh thận mạn không do ĐTĐ

Khuyến cáo

Đối với những bệnh nhân bị THA và bệnh thận mạn có protein niệu (nồng độ protein niệu > 150mg trong 24 giờ hoặc tỷ số albumin trên creatinin > 30 mg/mmol), khởi trị cần sử dụng một loại thuốc UCMC (Mức A) hoặc một thuốc UCTT (Mức B; khuyến cáo sửa đổi).

Trong hầu hết trường hợp, điều trị kết hợp với các thuốc điều trị THA khác có thể cần đạt được các mức HA mục tiêu (Mức D).

Kết hợp một thuốc UCMC và UCTT không được khuyến cáo cho những bệnh nhân bị bệnh thận mạn (Mức B; khuyến cáo sửa đổi).

Tăng huyết áp và đột quỵ

Điều trị tăng huyết áp trong mối liên quan với đột quỵ

Khuyến cáo

Quản lý huyết áp trong đột quỵ nhồi máu cấp (khởi phát trong vòng 72 giờ)

Đối với những hướng dẫn quản lý THA trong đột quỵ nhồi máu cấp, đề cập đến các khuyến cáo thực hành tốt nhất về đột quỵ của Canada hiện nay

(www.strokebestpractices.ca/recommendations).

Quản lý huyết áp sau đột quỵ nhồi máu cấp

Xem xét mạnh cần khởi trị THA sau pha đột quỵ cấp hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (Mức A).

Sau pha đột quỵ cấp, điều trị hạ huyết áp được khuyến cáo cho một đích HA ổn định < 140/90mmHg (Mức C).

Điều trị với một thuốc UCMC và kết hợp một thuốc lợi tiểu thiazide/thiazide like được ưu tiên hơn (Mức A).

Đối với những bệnh nhân bị đột quỵ, sử dụng một thuốc UCMC với một thuốc UCTT thì không được khuyến cáo (Mức B).

Quản lý huyết áp trong đột quỵ xuất huyết não (khởi phát trong vòng 72 giờ)

Đối với các hướng dẫn quản lý HA trong đột quỵ xuất huyết não, đề cập tới các khuyến cáo thực hành tốt nhất về đột quỵ của Canada hiện nay (www.strokebestpractices.ca/recommendations).

Những bệnh nhân bị tăng huyết áp có bệnh tim mạch

Điều trị tăng huyết áp trong mối liên quan với bệnh tim thiếu máu cục bộ

Khuyến cáo đối với những bệnh nhân THA có bệnh mạch vành

Khuyến cáo

Đối với hầu hết những bệnh nhân THA có bệnh mạch vành, một thuốc UCMC hoặc UCTT được khuyến cáo (Mức A).

Đối với những bệnh nhân THA có bệnh mạch vành, nhưng không có kèm suy tim tâm thu, điều trị kết hợp một thuốc UCMC và UCTT thì không được khuyến cáo (Mức B).

Đối với những bệnh nhân THA nguy cơ cao, khi điều trị kết hợp được chỉ định, lựa chọn cần được cá thể hóa. Điều trị kết hợp một thuốc UCMC và một thuốc chẹn kênh canxi DHP là ưu tiên hơn một thuốc UCMC và một thuốc lợi tiểu thiazide/ thiazide like ở những bệnh nhân chọn lọc (Mức A).

Đối với những bệnh nhân có đau thắt ngực ổn định nhưng không có suy tim trước đó, nhồi máu cơ tim, hoặc phẫu thuật bắt cầu mạch vành, có thể lựa chọn một thuốc chẹn beta hoặc chẹn kênh canxi cho khởi trị (Mức B).

Nifedipine tác dụng ngắn cần tránh sử dụng (Mức D ).

Khi giảm HATT tới mức mục tiêu ở những bệnh nhân THA được xác định bệnh mạch vành (đặc biệt nếu có THA tâm thu đơn độc), cần chú ý khi HATTr < 60mmHg bởi vì liên quan tới thiếu máu cơ tim cục bộ nghiêm trọng, đặc biệt ở những bệnh nhân có phì đại thất trái (Mức D).

Khuyến cáo đối với những bệnh nhân có tăng huyết áp mà bị nhồi máu cơ tim gần đây

Khuyến cáo

Khởi trị nên bao gồm một thuốc chẹn beta cũng như một thuốc UCMC (Mức A).

Một thuốc UCTT có thể được sử dụng nếu bệnh nhân không dung nạp với một thuốc UCMC (Mức A ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái).

Các thuốc chẹn kênh canxi có thể được sử dụng ở những bệnh nhân sau NMCT khi thuốc chẹn beta bị chống chỉ định hoặc không hiệu quả. Các thuốc chẹn kênh canxi nhóm nondihydropyridine không nên sử dụng khi có suy tim, bằng chứng sung huyết phổi trên thăm khám hoặc phim X-quang (Mức A).

Điều trị tăng huyết áp trong mối liên quan với suy tim

Khuyến cáo

Ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm thu ( phân suất tống máu < 40%), thuốc UCMC (Mức A) và thuốc chẹn beta (Mức A) được khuyến cáo cho khởi trị. Thuốc kháng Aldosterone (kháng thụ thể mineralcorticoide) có thể được kết hợp cho những bệnh nhân có nhập viện do bệnh tim mạch gần đây, nhồi máu cơ tim cấp, tăng peptide lợi niệu natri type B hoặc nồng độ peptide lợi niệu natri type tiền B đầu tận N, hoặc triệu chứng mức II-IV theo phân loại hiệp hội tim mạch New York (Mức A). Theo dõi cẩn thận đối với tăng kali máu được khuyến cáo khi một thuốc đối kháng aldosterone được sử dụng với một thuốc UCMC hoặc UCTT. Các thuốc lợi tiểu khác được khuyến cáo như một thuốc bổ sung nếu cần (Mức B đối với lợi tiểu thiazide/ thiazide like đối với kiểm soát HA, Mức D đối với lợi tiểu quai đối với kiểm soát thể tích). Ngoài những xem xét về kiểm soát HA, liều thuốc UCMC hoặc UCTT nên được điều chỉnh đối với những người ghi nhận có hiệu quả trong các thử nghiệm cho đến khi biểu hiện tác dụng phụ (Mức B).

Một thuốc UCTT được khuyến cáo nếu UCMC không dung nạp (Mức A).

Một sự kết hợp hydralazine và isosorbide dinitrate được khuyến cáo nếu UCMC và UCTT bị chống chỉ định hoặc không dung nạp (Mức B).

Đối với những bệnh nhân mà HA không kiểm soát, một thuốc UCTT có thể được sử dụng với một thuốc UCMC và thuốc điều trị THA khác (Mức A). Theo dõi cẩn thận nên được sử dụng nếu một thuốc UCMC và một thuốc UCTT được sử dụng đồng thời bởi vì các tác dụng phụ có thể như là tụt huyết áp, tăng kali máu, và chức năng thận xấu (Mức C). Nhóm chẹn kênh canxi DHP có thể được bổ sung vào điều trị (Mức C).

Một sự kết hợp ức chế neprilysin- thụ thể angiotensin cần được sử dụng thay thế cho một thuốc UCMC Hoặc UCTT đối với những bệnh nhân có suy tim với phân suất tống máu giảm (HFrEF) (phân suất tống máu < 40%) mà vẫn còn triệu chứng mặc dù điều trị với một liều thích hợp của điều trị suy tim trực tiếp theo hướng dẫn (thường với một thuốc chẹn beta, một thuốc UCMC hoặc UCTT, và khi thích hợp, một thuốc kháng thụ thể mineralcorticoide; Mức A). Những bệnh nhân đủ điều kiện cần có mức kali máu < 5.2 mmol/L, một mức lọc cầu thận ước tính eGFR > 30 ml/phút/1.73m², và theo dõi chặt kali và creatinin huyết tương (Mức A).

Điều trị tăng huyết áp trong mối liên quan với phì đại thất trái

Khuyến cáo

Những bệnh nhân THA có phì đại thất trái cần được điều trị với điều trị THA để làm giảm tỷ lệ các biến cố tim mạch (Mức C).

Lựa chọn khởi trị có thể bị ảnh hưởng bởi sự hiện diện của phì đại thất trái (Mức D). Khởi trị có thể sử dụng UCMC, UCTT, chẹn kênh canxi tác dụng kéo dài, hoặc lợi tiểu thiazide/thiazide- like. Thuốc dãn động mạch trực tiếp như hydralazine hoặc minoxidil không nên sử dụng.

Tăng huyết áp kháng trị

Khuyến cáo mới năm 2020

Những bệnh nhân có THA kháng trị cần được giới thiệu đến các bác sĩ có chuyên môn về chẩn đoán và quản lý THA.

Những bệnh nhân có THA kháng trị mặc dù được điều trị > 3 thuốc hạ huyết áp với liều tối ưu (định nghĩa THA kháng trị) thì có nguy cơ cao bị các kết cục tim mạch.^73-77

Đánh giá THA kháng trị bao gồm loại trừ THA kháng trị rõ ràng bằng sử dụng đo HAPK chính xác và/hoặc HALĐ và tiến hành đánh giá chi tiết sự tuân thủ (là một yếu tố nguy cơ gây THA kháng trị rõ ràng; Bảng 10). Giới thiệu tới một chuyên gia về THA có thể được xem xét nếu THA kháng trị được xác định. Bởi vì nguy cơ tim mạch cao hơn và tăng khả năng những bệnh nhân THA kháng trị có các nguyên nhân thứ phát đối với THA, các khảo sát chuyên sâu có thể được thực hiện.

Điển hình, một sự kết hợp thuốc chẹn hệ renin- angiotensin- aldosterone, chẹn kênh canxi, và một thuốc lợi tiểu được sử dụng để đảm bảo rằng các cơ chế khác nhau dẫn đến THA đều được ngăn chặn.⁷⁸ Mặc dù bằng chứng Mức A là có sẵn để ủng hộ kết hợp đôi của thuốc UCMC/ Chẹn kênh xanxi từ thử nghiệm ACCOMPLISH (the Advoiding Cardiovascular Events Through Combination Therapy in Patients Living With Systolic Hypertension trial), thêm thuốc lợi tiểu, để đánh giá sự tăng thể tích nội mạch như một nguyên nhân gây ra THA kháng trị, là dựa trên các ý kiến của chuyên gia.^80,81 Garg và cộng sự,⁸² ghi nhận sự cải thiện kiểm soát HA với một một sự kết hợp của thuốc chẹn hệ renin-angiotensin- aldosterone, chẹn kênh canxi, và một thuốc lợi tiểu. Tuy nhiên, không có các kết cục tim mạch nào được xem xét.

Một vài đánh giá có hệ thống về các thử nghiệm lâm sàng ủng hộ việc dùng spironolactone (so sánh với các thuốc điều trị THA khác) như một thuốc thứ tư để làm giảm HA.^83-86 Tuy nhiên, không có các thử nghiệm nào ghi nhận về kết cục và tử vong tim mạch. Dữ liệu thử nghiệm lâm sàng cũng cho thấy doxazosin, bisoprolol, và clonidine làm giảm HA nhiều hơn nhóm chứng.⁸⁶ Hơn nữa, trong thử nghiệm PATHWAY-2 (Prevention and Treatment of Hypertension with Algorithm-based Therapy-2) cho thấy rằng amiloride làm giảm HA theo cách tương tự như spironolactone.⁸⁷ Cũng có một thử nghiệm nhỏ đã cho thấy rằng eplererenone làm giảm HA trong quần thể này so với nhóm chứng.⁸⁸ Các chiến lược điều trị đối với THA kháng trị được trình bày trong Bảng 11.

Bảng 11. Các chiến lược điều trị đối với THA kháng trị

Khuyến cáo

Chúng tôi khuyến cáo rằng những bệnh nhân có THA kháng trị, được định nghĩa HA trên mục tiêu mặc dù đã dùng > 3 loại thuốc hạ huyết áp với liều tối ưu, ưu tiên gồm một thuốc lợi tiểu, được giới thiệu đến một bác sĩ có chuyên môn trong quản lý và chẩn đoán THA (Bảng 10) và lên kế hoạch điều trị (Bảng 11) (Mức D; khuyến cáo mới).

Tăng huyết áp do thận/ động mạch thận

Khuyến cáo mới năm 2020

Khi khảo sát THA do động mạch thận, xem xét cẩn trọng chức năng thận.

Đối với những bệnh nhân có giảm chức năng thận nặng (eGFR < 30mL/phút/1.73m²), test chẩn đoán thích hợp đối với sàng lọc hẹp động mạch thận cần được xem xét trên cơ sở từng trường hợp và tham khảo ý kiến của một chuyên gia thận học. Chụp mạch cộng hưởng từ với thuốc cản quang từ thì không được khuyến cáo rộng rãi trong quần thể bệnh nhân này, và test chẩn đoán thay thế cần được xem xét trước tiên (vd, chụp cộng hưởng từ không dùng thuốc cản quang, chụp cắt lớp vi tính, siêu âm, xạ hình, vv). Mặc dù chụp mạch thông thường có liên quan với một sự tăng nguy cơ bệnh thận do thuốc cản quang, biến chứng này có thể hồi phục, và chính thủ thuật này có thể tạo một cơ hội để can thiệp (vd, tạo hình thận và/hoặc đặt stent) nếu khẳng định có hẹp động mạch thận.

Đánh giá đối với tăng huyết áp do động mạch thận

Khuyến cáo

Những bệnh nhân biểu hiện 2 hoặc nhiều hơn dấu hiệu lâm sàng mà gợi ý THA do động mạch thận, cần được khảo sát (Mức D):

Khởi phát đột ngột hoặc tình trạng THA xấu hơn và độ tuổi lớn hơn 55 tuổi hoặc trẻ hơn 30 tuổi;

Nghe âm thổi ở bụng;

Tăng huyết áp kháng trị > 3 loại thuốc;

Tăng nồng độ creatinin huyết tương > 30% liên quan với sử dụng một thuốc UCMC hoặc UCTT;

Bệnh mạch máu do xơ vữa khác, đặc biệt ở những bệnh nhân mà có tiền sử hút thuốc lá hoặc có rối loạn lipid máu;

Phù phổi tái phát liên quan với vọt THA.

Các test được khuyến cáo cho sàng lọc bệnh mạch máu thận do xơ vữa: quét thận đồng vị phóng xạ tăng cường catopril (đối với những bệnh nhân có eGFR > 60 mL/phút/1.73m²), siêu âm doppler, chụp động mạch thận cắt lớp vi tính, và chụp mạch cộng hưởng từ (đối với những bệnh nhân có eGFR > 30 mL/phút/1.73m²; Mức D; khuyến cáo sửa đổi).

Những bệnh nhân có THA mà biểu hiện một trong các dấu hiệu sau cần được khảo sát hẹp động mạch thận do loạn sản xơ cơ (FMD: fibromuscular dysplasia) (Mức D ):

Kích thước thận không đối xứng không giải thích được, đáng kể (> 1.5cm);

Âm thổi ở bụng mà không có xơ vữa động mạch rõ;

FMD ở vị trí mạch máu khác;

Tiền sử gia đình bị FMD.

Ở những bệnh nhân được xác định có bệnh thận do FMD (Mức D):

Khuyến cáo sàng lọc đối với các tổn thương cổ tử cung và phình mạch nội sọ;

Khuyến cáo sàng lọc đối với FMD ở các giường mạch máu khác khi có biểu hiện các triệu chứng gợi ý.

Khuyến cáo sử dụng các test để sàng lọc đối với bệnh thận FMD (cả độ nhậy và độ đặc hiệu đều tương đương; Mức D): chụp mạch cộng hưởng từ và cắt lớp vi tính.

Điều trị tăng huyết áp trong mối liên quan với bệnh động mạch thận

Khuyến cáo

Những bệnh nhân bị THA liên quan hẹp động mạch thận do xơ vữa cần được kiểm soát bằng thuốc là chủ yếu bởi vì tạo hình và đặt stent động mạch thận không mang lợi ích hơn điều trị thuốc tối ưu đơn độc (Mức B).

Tạo hình và đặt stent động mạch thận đối với hẹp động mạch thận có ảnh hưởng huyết động đáng kể do xơ vữa có thể được xem xét đối với những bệnh nhân có bất kỳ điều nào sau (Mức D; khuyến cáo sửa đổi):

Tăng huyết áp kháng trị không kiểm soát với điều trị thuốc liều tối đa dung nạp,

Giảm chức năng thận tiến triển,

Phù phổi cấp.

Những bệnh nhân được xác định bệnh thận FMD cần được giới thiệu đến một chuyên gia về THA (Mức D).

Tạo hình động mạch thận mà không đặt stent được khuyến cáo đối với điều trị hẹp động mạch thận liên quan FMD. Đặt stent không được khuyến cáo cho đến khi cần thiết bởi vì bóc tách trước mỗ. Phẫu thuật tái thông mạch máu cần được xem xét trong trường hợp tổn thương phức tạp ít cải thiện được bằng tạo hình mạch máu, hẹp liên quan với phình động mạch phức tạp, và hẹp mặc dù 2 lần thử nong không thành công (Mức D).