Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp (Phần 1)

PHẦN MỞ ĐẦU:

Tần suất THA vẫn không ngừng gia tăng không những trên thế giới mà ngay tại nước ta. Trên toàn cầu hiện có 1 tỷ người THA và dự kiến sẽ tăng 1.5 tỷ vào năm 2025. THA là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sớm với khoảng 10 triệu người năm 2015; trong đó có 4,9 triệu người do bệnh mạch vành và 3,5 triệu người do đột quỵ. Nó cũng là yếu tố nguy cơ chính của suy tim, rung nhĩ, bệnh thận mạn, bệnh mạch máu ngoại vi, suy giảm chức năng nhận thức …

Trong những năm gần đây đã có nhiều chứng cứ mới trong việc xác định chẩn đoán và điều trị nên nhiều tổ chức và các hiệp hội THA trên thế giới đã công bố nhiều khuyến cáo mới trong chẩn đoán và điều trị THA có tính đột phá, tuy nhiên vẫn còn một số điểm chưa thống nhất. Do vậy, Hội Tim mạch Việt Nam/ Phân Hội THA Việt Nam (VNHA/VSH) đã họp hội đồng chuyên gia cùng với ủy ban soạn thảo thống nhất khuyến cáo chẩn đoán và điều trị THA mới 2018.

Bảng 1: Phân loại khuyến cáo

Bảng 2: Mức chứng cứ

ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI THA:

Liên quan giữa huyết áp và các biến cố tim mạch, thận và tử vong là liên tục, làm phân biệt giữa huyết áp bình thường và tăng huyết áp có tính quy ước dựa theo các nghiên cứu dịch tễ. THA được định nghĩa khi mức huyết áp điều trị cho thấy có lợi một cách rõ ràng so với nguy cơ có hại qua các chứng cứ của các thử nghiệm lâm sàng.

Mặc dầu có nhiều chứng cứ mới nhưng cần tiếp tục nghiên cứu đánh giá để có một sự thay đổi trong định nghĩa và phân loại. Hội Tim Mạch Việt Nam và Phân Hội THA Việt Nam vẫn dùng định nghĩa và phân loại THA phòng khám của khuyến cáo 2015. Chẩn đoán THA khi đo HA phòng khám có HATT ≥ 140mmHg và/hoặc HATTr ≥90mmHg.

Bảng 3: Định nghĩa và phân độ THA theo mức HA đo tại phòng khám, liên tục và tại nhà (mmHg)

Bảng 4: Định nghĩa và phân độ THA theo mức HA đo tại phòng khám (mmHg)*

*Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất.

THA TT đơn độc xếp loại theo mức HATT

**Tiền Tăng huyết áp: khi HATT > 120-139mmHg và HATTr > 80-89 mmHg

Các thể THA và HA bình thường

Bảng 5: Các thể THA dựa theo trị số HA phòng khám và HA tại nhà hoặc HA liên tục

CHẨN ĐOÁN THA:

Dựa vào đo HA chính xác bằng đo HA tại phòng khám và HA ngoài phòng khám (HA tại nhà, HA liên tục), khai thác tiền sử cá nhân và tiền sử gia đình, khám thực thể và các xét nghiệm cận lâm sàng nhằm xác định nguyên nhân THA thứ phát hay THA tiên phát, đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch, tổn thương cơ quan đích, và bệnh cảnh lâm sàng đi kèm để phân tầng nguy cơ.

ĐO HUYẾT ÁP:

Để chẩn đoán và điều trị THA, các phương pháp thích hợp được khuyến cáo nhằm đo HA chính xác và ghi lại trị số HA (Loại I, Mức chứng cứ A).

Một số định nghĩa trị số đo huyết áp:

Huyết áp tâm thu: Tiếng thứ nhất Korotkoff ;

Huyết áp tâm trương: Tiếng thứ năm Korotkoff;

Hiệu số huyết áp (HATT – HATTr) (Huyết áp mạch, Hiệu áp, Pulse Pressure);

Huyết áp trung bình: HATTr cộng 1/3 Hiệu số huyết áp, được tính khi nhịp tim đều;

Huyết áp trung gian (HA- Tg): (HATT cộng HATTr) chia 2

Bảng 6: Khuyến cáo đo HA

Bảng 7: Khuyến cáo đo HA (tt)

Huyết áp ngoài phòng khám và tự theo dõi.

Đo HA ngoài phòng khám (HATN, HALT) được khuyến cáo để xác định chẩn đoán THA và định mức thuốc điều trị hạ HA, kết hợp tư vấn sức khỏe từ xa hoặc can thiệp lâm sàng. (Loại I, Mức chứng cứ A)

Bảng 8: So sánh đo HA liên tục (HALT) & đo HA tại nhà (HATN)

Bảng 9: Chỉ định lâm sàng của HATN hoặc HALT

Hình 1: Sơ Đồ Khám Đo Chẩn Đoán THA

* Cơn THA gồm cấp cứu & khẩn cấp

Hình 2: Sàng lọc chẩn đoán tăng huyết áp

Bảng 10: Khuyến cáo về chẩn đoán tăng huyết áp ẩn giấu và áo choàng trắng

Bảng 11: Khuyến cáo về chẩn đoán tăng huyết áp ẩn giấu và áo choàng trắng (tt)

*THA ẩn giấu không kiểm soát được định nghĩa khi bệnh nhân THA được điều trị ghi nhận HA phòng khám đã kiểm soát đạt đích nhưng HA ngoài phòng khám (HATN) vẫn còn trên đích

Hình 3: Phát hiện THA áo choàng trắng hoặc THA ẩn giấu ở bệnh nhân không điều trị thuốc

Hình 4: Phát hiện hiệu ứng áo choàng trắng hoặc THA ẩn giấu không kiểm soát ở bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc

Đánh giá lâm sàng và tổn thương cơ quan đích

Nhằm thiết lập chẩn đoán đầy đủ toàn diện ở người bệnh có THA với các mức độ, giai đoạn THA qua tiền sử cá nhân và gia đình, thăm khám lâm sàng, các xét nghiệm, sàng lọc nguyên nhân THA thứ phát, các yếu tố tham gia phát triển THA, các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm, tổn thương cơ quan đích, các bệnh cảnh đồng mắc tim mạch, thận và não.

Bảng 12: Tiền sử cá nhân và gia đình

Bảng 13: Đánh giá lâm sàng và tổn thương cơ quan đích

Bảng 14: Các đánh giá thông thường ở bệnh nhân THA

Bảng 15: Các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch bệnh nhân THA

Bảng 16: Các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch bệnh nhân THA (tt)

PHÂN TẦNG NGUY CƠ Ở BỆNH NHÂN THA

Hình 5: Phân tầng nguy cơ THA theo mức HA, các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích hoặc các bệnh đồng mắc đi kèm

Các thang điểm nguy cơ:

Đánh giá nguy cơ tim mạch với bảng kiểm SCORE được khuyến cáo cho bệnh nhân THA không có nguy cơ cao hoặc rất cao do bệnh tim mạch hoặc bệnh thận hoặc ĐTĐ hoặc nguy cơ cao rõ ( Vd cholesterol) hoặc DTT do THA (loại I, mức chứng cứ B). Cũng có thể dùng thang điểm tính nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD) 10 năm > 10% xem như thuộc nhóm nguy cơ cao và rất cao

Bảng 17. Các mức nguy cơ TM 10 năm (bảng điểm SCORE)

Hình 6: Biểu đồ nguy cơ BTM tử vong 10 năm SCORE

Hình 7: Ước Tính Nguy Cơ Tim Mạch Do Xơ Vữa (ASCVD). Nguy Cơ Tim Mạch Cao, Rất Cao Khi Điểm Nguy Cơ Ước Tính ASCVD 10 Năm >10%

KHẢO SÁT THA CẤP CỨU, THA THỨ PHÁT VÀ THA KHÁNG TRỊ:

Bảng 18: Các xét nghiệm cần tiến hành ở bệnh nhân nghi ngờ THA cấp cứu

Bảng 19: Khuyến cáo chẩn đoán tăng huyết áp thứ phát

Bảng 20: Các đặc điểm bệnh nhân nghi ngờ khả năng cao bị THA thứ phát

Bảng 21: Nguyên nhân THA thứ phát

Hình 8: Xét nghiệm cận lâm sàng cho tăng huyết áp thứ phát

Bảng 22: Cường aldosterone nguyên phát

Bảng 23: Hẹp động mạch thận

Bảng 24: Đặc điểm THA kháng trị, nguyên nhân thứ phát và các yếu tố thuận lợi

KHI NÀO BỆNH NHÂN THA CẦN KHÁM CHUYÊN KHOA TIM MẠCH VÀ CHĂM SÓC TẠI BỆNH VIỆN:

Hầu hết bệnh nhân THA cần được quản lý ở tuyến cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu, tuy nhiên các tính huống THA sau cần khám chuyên khoa hoặc chăm sóc tại bệnh viện:

Chẩn đoán THA lần đầu hoặc cần đánh giá về các tổn thương cơ quan đích, bệnh tim mạch - thận mạn đi kèm để phân tầng nguy cơ cho quyết định điều trị

THA nghi ngờ THA thứ phát

THA độ II ở người trẻ <40 tuổi cần loại trừ THA thứ phát

THA kháng trị

THA khởi phát đột ngột khi HA trước đó bình thường

THA cấp cứu

Những tình huống lâm sàng khác cần đánh giá chuyên khoa được yêu cầu

ĐIỀU TRỊ:

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ:

Bảng 25: Mục tiêu điều trị THA ở người lớn

NGƯỠNG HA BAN ĐẦU CẦN ĐIỀU TRỊ

Hình 9: Ngưỡng HA ban đầu cần điều trị

Bảng 26: Điều Trị THA Ban Đầu Theo HA Phòng Khám

Bảng 27: Tóm tắt ngưỡng HA PK ban đầu cần điều trị (mmHg)

* Điều trị có thể được xem xét ở bệnh nhân nguy cơ rất cao có HA BT cao (HATT 130-140mmHg)

ĐÍCH ĐIỀU TRỊ:

Trong điều trị cần xem xét đích điều trị để đạt hiệu quả tối ưu cho bệnh nhân THA

Bảng 28: Khuyến cáo chung về đích điều trị đối với bệnh nhân THA

Đích HAPK <130/80 mmHg có thể tương ứng đích HALT 24 giờ <125/75mmHg hay HATN <130/80mmHg . HA đo tự động một mình tại PK không có YBS chứng kiến thường thấp hơn HAPK 5-15mmHg

Ranh giới đích kiểm soát THA.

Ngoài khuyến cáo đích chung cần xem xét khoảng ranh giới đích vì trong điều trị THA có chứng cứ hiệu quả điều trị theo biểu đồ đường cong J nhằm bảo đảm an toàn khi hạ thấp HA

Bảng 29: Ranh giới đích

ĐIỀU TRỊ THA CAN THIỆP KHÔNG THUỐC

Thay đổi lối sống phải được thực hiện ngay ở tất cả bệnh nhân với huyết áp bình thường cao và THA. Hiệu quả của thay đổi lối sống có thể ngăn ngừa hoặc làm chậm khởi phát THA và giảm các biến cố tim mạch

Bảng 30: Can Thiệp Không Thuốc

* Một đơn vị cồn chứa 14g nồng độ cồn tinh khiết tương đương 354 ml bia (5% cồn) ngày hoặc 150ml rượu vang (12% cồn) hoặc 45ml rượu mạnh (40% cồn)

ĐIỀU TRỊ THA CAN THIỆP BẰNG THUỐC

Hầu hết bệnh nhân THA cần điều trị thuốc hạ áp cùng với thay đổi lối sống để đạt hiệu quả kiểm soát tối ưu. Năm nhóm thuốc: ƯCMC, CTTA, CB, CKCa, LT (thiazides/ thiazide-like như chorthalidone và indapamide) có hiệu quả giảm HA và các biến cố TM qua các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nên được chỉ định chính điều trị hạ áp.

Mặc dù liệu pháp dùng thuốc hạ áp đã chứng minh có hiệu quả nhưng tỷ lệ kiểm soát HA chung vẫn còn kém, nên cần có chiến lược kết hợp thuốc cố định liều sớm với một phác đồ đơn giản nhằm gia tăng sự tuân thủ điều trị. Sơ đồ điều trị cốt lõi THA được trình bày trong hình 10,11 và 12.

Bảng 31: Chiến lược thuốc điều trị THA