Thực hành chẩn đoán và điều trị bệnh ĐMV: Các biện pháp thăm dò chẩn đoán bệnh động mạch vành (P1)

ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG BỆNH MẠCH VÀNH

Các chuyển đạo điện tim giúp khảo sát tình trạng thiếu máu cục bộ các vùng cơ tim khác nhau

Mỗi chuyển đạo điện tâm đồ (ngoại biên hay trước tim) đều "nhìn vào" và giúp khảo sát tình trạng thiếu máu cục bộ các vùng cơ tim tương ứng mà nó phản ánh.

Ngoài 12 chuyển đạo điện tâm đồ thông dụng, trong trường hợp cần thiết, chúng ta có thể ghi thêm các chuyển đạo trước tim phải (V3R-V4R) hoặc các chuyển đạo thành sau (V7-V9) để giúp khảo sát rõ hơn tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim.

V1, V2: “nhìn vào” và khảo sát điện học vách liên thất.

V3, V4: “nhìn vào” và khảo sát điện học thành trước thất trái.

V5, V6: “nhìn vào” và khảo sát điện học thành bên thấp (mỏm) thất trái.

DI, aVL: “nhìn vào” và khảo sát điện học thành bên cao thất trái.

V7, V8, V9: “nhìn vào” và khảo sát điện học thành sau thất trái.

DII, DIII, aVF: “nhìn vào” và khảo sát điện học thành dưới thất trái.

V1, V3R, V4R: “nhìn vào” và khảo sát điện học thất phải.

Hình 2.1. Lược đồ các chuyển đạo trước tim và vùng cơ tim được khảo sát

Biến đổi điện tâm đồ trong thiếu máu cục bộ cơ tim

Biến đổi các sóng điện tâm đồ trong thiếu máu cục bộ cơ tim phụ thuộc vào vị trí vùng cơ tim bị tác động (dưới nội tâm mạc, dưới thượng tâm mạc, xuyên thành) và bản chất hay mức độ thiếu máu cục bộ (thiếu máu, tổn thương, hoại tử).

Các biến đổi điện tâm đồ càng có ý nghĩa chẩn đoán bệnh mạch vành khi biến đổi theo thời gian và đặc biệt là xuất hiện trong bệnh cảnh lâm sàng gợi ý (triệu chứng đau thắt ngực/ tăng các enzym sinh học tim như troponin).

Hình 2.2. A: cơ tim bình thường; B: thiếu máu dưới nội tâm mạc; C: tổn thương xuyên thành; D: hoại tử xuyên thành

ST chênh

Đoạn ST bắt đầu từ điểm J (junction) tới khởi đầu sóng T. Đoạn ST bình thường dài khoảng 80 ms (độ rộng của 2 ô nhỏ). Đoạn ST bình thường đẳng điện, có thể khả năng và đi dốc lên ở các chuyển đạo trước tim (nhưng không quá 1 mm).

Trong các hình thái thiếu máu cục bộ cơ tim, đoạn ST có thể khả năng (elevation), hoặc chênh xuống (depression) so với đường đẳng điện. Xác định mức độ ST chênh dựa vào sự chuyển dịch của điểm J (điểm nối, được coi là điểm cuối sóng S hay điểm đầu đoạn ST) và điểm nằm ở khoảng thời gian 80 ms sau điểm J (tương đương với độ rộng 2 ô nhỏ trên điện tâm đồ, tức 2 mm).

Hình 2.3. 1: ST đẳng điện bình thường; 2: ST chênh xuống 4 mm tại điểm J và 5 mm khoảng 80 ms sau điểm J; 3: ST khả năng 4 mm tại điểm J và 6 mm khoảng 80 ms sau điểm J

Cơ chế của ST chênh

Hình 2.4. Cơ chế của ST chênh

ST chênh xuống hay khả năng tùy thuộc vào sự biến đổi hướng vector khử cực bị dịch chuyển về phía nội tâm mạc hay thượng tâm mạc trong hoàn cảnh thiếu máu cục bộ.

Thiếu máu dưới nội tâm mạc (subendocardial) sẽ làm chậm trễ tái cực ở lớp gần nội mạc, dẫn đến vector tái cực hướng từ ngoài vào trong tim buồng tim khiến đoạn ST chênh xuống tại vùng chuyển đạo tương ứng.

Thiếu máu dưới thượng tâm mạc hay xuyên thành (epicardial hay transmural), thường gặp trong nhồi máu cơ tim cấp, vector khử cực sẽ biến đổi theo chiều ngược lại, hướng từ trong ra ngoài buồng tim làm cho ST khả năng.

Thông thường, sự chênh của đoạn ST có ý nghĩa chẩn đoán khi mức độ chênh lớn hơn 0,5-1 mm và xảy ra trên các chuyển đạo liên tiếp hoặc trong một miền chuyển đạo.

ST khả năng trong nhồi máu cơ tim có thể biểu hiện qua nhiều hình dạng khác nhau. Do đó cần chẩn đoán phân biệt với các dạng ST khả năng trong các bệnh lý khác như tăng gánh thất trái, viêm cơ tim – màng ngoài tim, hội chứng Brugada, block nhánh trái hoặc phải,…

Hình 2.5. Một số dạng ST khả năng trong nhồi máu cơ tim

Hình 2.6. Đoạn ST – T chênh hình mộ. Đoạn ST – T chênh cao, đoạn ST và T hòa nhập thành 1 khối và 1 pha dương duy nhất. Đoạn ST – T hình mộ dự báo nguy cơ tử vong cao

Hình 2.7. Một số dạng ST khả năng trong các bệnh lý khác như: tăng gánh thất trái, block nhánh trái hoàn toàn, viêm màng ngoài tim, tăng kali máu, hội chứng Brugada

Trong một số trường hợp khó chẩn đoán, cần thực hiện nhiều điện tâm đồ khác nhau tại các thời điểm khác nhau. Trong bệnh cảnh nhồi máu cơ tim, đoạn ST – T khả năng và thay đổi theo giờ phụ thuộc vào tiến triển của bệnh. Các vùng cơ tim bị thiếu máu và hoại tử lan rộng nếu không được điều trị tái tưới máu khiến cho biểu hiện trên điện tâm đồ cũng thay đổi. Theo hướng dẫn chẩn đoán Nhồi máu cơ tim cấp của Hội Tim mạch Châu Âu - ESC, cần làm điện tâm đồ tại nhiều thời điểm hoặc cần mắc monitor để theo dõi điện tâm đồ liên tục nhằm đánh giá động học của điện tâm đồ trong những trường hợp không rõ ràng về chẩn đoán.

Một đặc điểm khác giúp chẩn đoán phân biệt ST khả năng do nhồi máu cơ tim với các nguyên nhân khác đó là hình ảnh ST chênh xuống “soi gương” ở các chuyển đạo có hướng đối diện với các chuyển đạo có đoạn ST khả năng. Ví dụ như ST khả năng ở chuyển đạo aVL (-30 độ) thì sẽ chênh xuống ở chuyển đạo DIII (+120 độ).

Hình 2.9. Hình ảnh ST chênh xuống “soi gương” ở aVL

Hình 2.10. NMCT cấp thành dưới. ST khả năng ở DII DIII aVF, và ST chênh xuống soi gương ở aVL

Trong hội chứng vành cấp, điện tâm đồ có thể biểu hiện ST chênh xuống với nhiều hình dạng khác nhau. Đoạn ST chênh xuống đại biểu cho vùng thiếu máu ở dưới nội tâm mạc, hoặc trong trường hợp khác do tổn thương nhiều thân động mạch vành dẫn đến những vùng tổn thương cơ tim lan rộng làm thay đổi vector tái cực tâm thất khiến cho biểu hiện trên điện tâm đồ là đoạn ST – T chênh xuống thay vì khả năng như nhồi máu cơ tim cấp xuyên thành.

Hình 2.11. Một số hình thái đoạn ST chênh xuống. Đoạn ST chênh xuống đi dốc lên, chênh xuống đi dốc xuống và chênh xuống đi ngang

Hình 2.12. Đoạn ST chênh xuống trên nhiều chuyển đạo

Các minh họa về ST chênh

Hình 2.13. Điện tâm đồ của một bệnh nhân có cơn đau thắt ngực điển hình. Nhịp xoang 75 ck/ph, trục xu hướng trái, ST chênh xuống khoảng 1 mm V5, V6 và D2, gợi thiếu máu dưới nội tâm mạc vùng trước bên và vùng thành dưới cơ thất trái

Hình 2.14. Điện tâm đồ của bệnh nhân có cơn đau ngực dữ dội, mới xuất hiện. Nhịp xoang nhanh 100 ck/ph; ST chênh xuống nhiều hầu hết các chuyển đạo ngoại trừ khả năng ở aVR gợi tổn thương thiếu máu cấp tính nhiều vùng cơ tim liên quan đến hẹp thân chung hoặc hẹp nhiều nhánh động mạch vành

Hình 2.15. Điện tâm đồ của một bệnh nhân đau thắt ngực khi gắng sức do hẹp động mạch vành phải. Nhịp xoang 83 ck/ph, ST chênh xuống rất nhẹ (0,5 mm) nhưng thẳng đuỗn và đi ngang ở DII, DIII, aVF

Hình 2.16. ST khả năng cao, phủ trùm cả sóng R sau đó lại trở về bình thường ở một bệnh nhân đau ngực kiểu Prinzmetal

Hình 2.17. ST khả năng ở các chuyển đạo từ V1 đến V5 ở một bệnh nhân nhồi máu cơ tim trước rộng cấp. Đoạn ST V2, V3, V4 khả năng ở cao hơn cả sóng R tạo ra hình ảnh "bia mộ" (Tombstone ST elevation)

Biến đổi sóng T

Sóng T bình thường uốn lượn mềm mại với sườn lên thoai thoải hơn và sườn xuống dốc hơn. Sóng T luôn dương ở DI, DII, V3 đến V6 và luôn âm ở aVR. Sóng T ở các chuyển đạo còn lại có thể dương hoặc âm. Biên độ sóng T thường không cao quá 2/3 sóng R cùng chuyển đạo.

Biến đổi trong thiếu máu cục bộ cơ tim thường là sự đảo hướng của sóng T. Ngoài ra sóng T sẽ mất đi tính chất thoai thoải của sườn lên và dốc xuống của sườn xuống trở nên nhọn và đối xứng.

Hình 2.18. Điện tâm đồ gần như bình thường của một bệnh nhân ghi ở ngoài cơn đau thắt ngực

Hình 2.19. Cũng BN nói trên, điện tâm đồ này ghi ở trong cơn đau thắt ngực với sự đảo hướng của sóng T từ V2 đến V6. Sóng T ở V2, V3, V4 tr nên âm, nhọn và đối xứng

Hình 2.20. Sóng T biến đổi trung gian, trở nên dạng "hai pha" V2, V3, V4 trên một bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp đã được can thiệp động mạch vành qua da

Sóng Q bệnh lý hay sóng Q "hoại tử"

Sóng Q bình thường có thể thấy ở một số chuyển đạo điện tâm đồ và được cho là liên quan đến hoạt động khử cực của các sợi cơ tim vùng vách liên thất bên trái. Sóng Q sinh lý thường sâu không quá 2mm, và có thời gian < 0,04s (1/2 độ rộng ô vuông nhỏ).

Sóng Q bệnh lý được hình thành khi có một vùng cơ tim bị hoại tử gây ra một "lỗ hổng" điện học trên thành tim, khiến cho chuyển đạo điện tâm đồ đặt trên vùng cơ tim đó ghi được sóng R của thành tim bên đối diện theo chiều ngược lại (sóng âm). Sóng Q bệnh lý hay "hoại tử" là khi có độ sâu > 2mm và độ rộng > 0,04s. Sóng Q "hoại tử" là dấu hiệu muộn của nhồi máu cơ tim. Sóng Q hoại tử thường xuất hiện sau 8 – 12 giờ sau nhồi máu cơ tim cấp.