✴️ Thực hành chẩn đoán và điều trị bệnh ĐMV: Hội chứng động mạch vành cấp không có ST khả năng (P1)

MỞ ĐẦU

Hội chứng động mạch vành cấp không có ST khả năng bao gồm hai bệnh cảnh lâm sàng: NMCT không có ST khả năng (NSTEMI) và đau thắt ngực không ổn định (ĐNKÔĐ). Về lâm sàng và điện tâm đồ không có sự khác biệt giữa hai bệnh cảnh này, sự phân biệt ở chỗ NMCT không có ST khả năng là có sự tăng dấu ấn sinh học cơ tim trên các xét nghiệm còn ĐNKÔĐ thì không.

Việc điều trị hội chứng động mạch vành cấp không có ST khả năng có sự khác biệt cơ bản so với NMCT cấp có ST khả năng cách tiếp cận, các yếu tố thời gian và phương thức điều trị không có thuốc tiêu sợi huyết.

Hội chứng động mạch vành cấp là biến cố nặng của bệnh lý động mạch vành, là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tim mạch và các biến chứng nặng về sau. Trong đó, hội chứng động mạch vành không có ST khả năng vẫn chiếm tỷ lệ hàng đầu trong các biến cố mạch vành cấp ở các nước đã phát triển và trên thế giới.

Hiện đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị hiệu quả hội chứng động mạch vành cấp. Tuy vậy, đây vẫn là một thể bệnh rất nặng và cần được quan tâm.

Hình 4.1. Phân loại hội chứng động mạch vành cấp

 

LÂM SÀNG

Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân HCMVC không có ST khả năng

So với bệnh nhân NMCT cấp có ST khả năng, bệnh nhân HCMVC không có ST khả năng thường cao tuổi hơn, nhiều bệnh lý kèm theo như đái tháo đường, tăng huyết áp (THA), rối loạn lipid máu. Thêm vào đó, số bệnh nhân HCMVC không có ST khả năng sau NMCT hoặc các thủ thuật can thiệp ĐMV cũng thường gặp hơn.

Triệu chứng điển hình

Đau ngực điển hình kiểu động mạch vành: Đau thắt (bóp) nghẹt sau xương ức, có thể lan lên vai trái, lên cằm, lên cả hai vai, cơn đau thường xuất hiện sau một gắng sức nhưng đau có thể xảy ra cả trong khi nghỉ, cơn đau thường kéo dài trên 20 phút.

Các bệnh cảnh lâm sàng thường gặp:

Cơn đau thắt ngực mới xuất hiện.

Đau thắt ngực tăng lên (trên cơ sở bệnh nhân đã có tiền sử đau thắt ngực ổn định).

Đau thắt ngực xảy ra sau các biến cố hoặc thủ thuật như: Sau NMCT, can thiệp ĐMV, phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, không rõ triệu chứng đau mà chỉ là cảm giác tức nặng khó thở (đau thầm lặng).

Khám lâm sàng

Khám lâm sàng ít có giá trị để chẩn đoán xác định bệnh HCMVC không có ST khả năng, nhưng khám lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt cũng như đánh giá các yếu tố nguy cơ, biến chứng.

Khám lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân đau ngực khác như: Tim (bệnh cơ tim phì đại, viêm màng ngoài tim, hẹp chủ khít, rối loạn nhịp tim, cơn THA, chấn thương tim), phổi (thuyên tắc động mạch phổi, viêm phổi màng phổi), phình-tách thành động mạch chủ, bệnh cơ xương khớp, bệnh dạ dày ruột,...

Phát hiện các triệu chứng của suy tim, tiếng T3, hẹp hở van tim.

 

CẬN LÂM SÀNG

Điện tâm đồ

Trong cơn đau có thể thấy sự biến đổi của đoạn ST.

Thường gặp nhất là đoạn ST chênh xuống (nhất là kiểu dốc xuống).

T âm nhọn, đảo chiều.

ST có thể khả năng thoáng qua. Nếu ST khả năng bền vững hoặc mới có xuất hiện block nhánh trái thì ta cần phải nghĩ đến NMCT cấp có ST khả năng.

Có tới trên 20% bệnh nhân không có thay đổi tức thời trên điện tâm đồ, do vậy nên làm điện tâm đồ nhiều lần.

Việc phân biệt ĐNKÔĐ với NMCT không có ST khả năng chủ yếu là xem có sự thay đổi của các chất chỉ điểm sinh học cơ tim hay không.

Chỉ dấu sinh học cơ tim

Các chỉ dấu sinh học cơ tim thường được dùng để chẩn đoán, phân tầng nguy cơ và theo dõi là Troponin T hoặc I. Tốt nhất là các xét nghiệm siêu nhạy (như Troponin T hs hoặc Troponin I hs).

Hiện nay, thường sử dụng phác đồ 0h và 1h ở những bệnh nhân ổn định về huyết động có nghi ngờ HCMVC không có ST khả năng.

Khi cần thay thế phác đồ 0h/1h, khuyến cáo sử dụng phác đồ 0h/2h hoặc 0h/3h, lấy máu tại thời điểm nhập viện và sau 2h hoặc 3h nếu xét nghiệm hs-cTn theo phác đồ 0h/2h hoặc 0h/3h có sẵn.

Hình 4.2. Phác đồ tiếp cận hội chứng động mạch vành cấp không có ST khả năng dựa trên sự thay đổi chất chỉ điểm sinh học cơ tim

Bảng 4.1. Các ngưỡng giới hạn (Đơn vị ng/l) trong phác đồ chẩn đoán 0h/1h và 0h/2h

 

Các giới hạn này áp dụng không phân biệt tuổi tác và chức năng thận. TBD: sẽ được xác định.

 

Hình 4.3. Thời gian lấy máu và các quyết định lâm sàng khi dùng phác đồ 0h/1h (theo ESC 2020)

Thời gian hoàn tất là khoảng thời gian từ khi lấy máu đến khi trả kết quả cho bác sĩ lâm sàng, thường mất khoảng 1 giờ. Thời gian đó bao gồm: chuyển mẫu máu đến phòng thí nghiệm, quét qua đầu dò, ly tâm, đặt huyết tương lên nền tự động, tự phân tích và báo cáo kết quả trên hồ sơ điện tử/ phần mềm công nghệ thông tin bệnh viện. Thời gian trả lời kết quả của xét nghiệm hs-c Tn và xét nghiệm thông thường là như nhau. Việc đưa thời gian hoàn tất vào thời điểm xác định lấy máu giúp xác định được thời gian sớm nhất để đưa ra quyết định lâm sàng dựa vào nồng độ hs-c Tn (ví dụ, tại thời điểm 0h, thời gian quyết định lấy máu là 1h nếu thời gian hoàn tất kết quả xét nghiệm là 1h. Mẫu lấy được tại thời điểm 1h, báo cáo kết quả tại thời điểm 2h nếu giờ gian hoàn tất kết quả là 1h, Những thay đổi phù hợp trong 1h phụ thuộc vào loại xét nghiệm và danh sách liệt kê.

Siêu âm tim

Siêu âm tim giúp đánh giá rối loạn vận động vùng (nếu có), đánh giá chức năng thất trái đặc biệt sau NMCT và các bệnh lý thực tổn van tim kèm theo hoặc giúp cho việc chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây đau ngực khác.

Các nghiệm pháp gắng sức (điện tâm đồ, siêu âm tim gắng sức)

Cần chú ý là khi đã có chẩn đoán chắc chắn là HCMVC không có ST khả năng thì không có chỉ định làm các nghiệm pháp gắng sức do tính chất bất ổn của bệnh.

Các nghiệm pháp này chỉ đặt ra khi bệnh nhân ở nhóm nguy cơ thấp, lâm sàng không điển hình, không có thay đổi trên điện tâm đồ và đã điều trị ổn định sau 5 ngày.

Chụp cắt lớp vi tính động mạch vành

Khuyến cáo chụp cắt lớp vi tính động mạch vành thay thế cho chụp động mạch vành xâm lấn để loại trừ hội chứng mạch vành cấp khi nguy cơ bệnh mạch vành từ thấp đến trung bình và xét nghiệm troponin và/hoặc điện tâm đồ bình thường hoặc không kết luận được.

Chụp động mạch vành qua da qua da

Vì mục đích của chụp ĐMV qua da là để can thiệp ĐMV nếu có thể, do vậy, chụp động mạch vành trong HCMVC không có ST khả năng được chỉ định ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ rất cao, cao hoặc vừa. Thời gian chụp tùy mức độ phân tầng nguy cơ.

 

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Chẩn đoán phân biệt của HCMVC không có ST khả năng chính là chẩn đoán các nguyên nhân đau ngực cấp khác:

Nhồi máu cơ tim cấp có ST khả năng: Dựa trên điện tâm đồ và biến đổi men tim.

Tách thành động mạch chủ: Đau ngực lan sau lưng, kéo dài; chụp CLVT cho phép chẩn đoán xác định…

Thuyên tắc động mạch phổi: Có thể ho ra máu; nhịp tim nhanh, khó thở, điện tâm đồ có thể thấy hình ảnh S1Q3T3, D-Dimer tăng, chụp cắt lớp vi tính cho phép chẩn đoán xác định.

Tràn khí màng phổi cấp: Tam chứng Galliard.

Viêm màng tim, tràn dịch màng tim: Đau rát bỏng, liên tục, thay đổi theo hô hấp; điện tâm đồ có thể thay đổi theo giai đoạn, ST khả năng đồng hướng ở các chuyển đạo cả trước tim và ngoại vi; siêu âm tim cho phép chẩn đoán xác định.

Các nguyên nhân đau ngực do thành ngực: Viêm khớp ức sườn; thần kinh liên sườn.

Tràn dịch màng phổi, viêm phổi-màng phổi, u phổi.

Bệnh lý dạ dày, tiêu hóa: Đặc biệt là hội chứng trào ngược dạ dày thực quản.

 

PHÂN TẦNG NGUY CƠ

Phân tầng nguy cơ trong HCMVC không có ST khả năng là rất quan trọng vì giúp ích cho quyết định điều trị.

Các yếu tố để phân tầng nguy cơ

Các yếu tố lâm sàng:

Tuổi, tiền sử bệnh ĐMV, có rối loạn chức năng thất trái, đái tháo đường.

Đau ngực kéo dài, đau ngực tái phát hoặc đau ngực kèm khó thở.

Có hay không suy tim, tụt huyết áp.

Điện tâm đồ:

Có thay đổi đoạn ST.

Có thay đổi sóng T.

Một số các chất chỉ điểm sinh học cơ tim: Tăng nồng độ Troponin I hoặc T.

Thang điểm GRACE phân tầng nguy cơ

Có nhiều thang điểm đã được đề xuất như TIMI, Braunwald trong phân tầng nguy cơ. Tuy nhiên, thang điểm GRACE được khuyến cáo sử dụng rộng rãi trên lâm sàng. Thang điểm này dựa trên nghiên cứu Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE), có giá trị tiên lượng bệnh lâu dài và có giá trị thực tiễn cao.

Bảng 4.2. Các thông số thang điểm GR CE để phân tầng nguy cơ bệnh nhân bị HCMVC không có ST khả năng

 

Trong thực hành, để tính điểm theo thang điểm này một cách nhanh nhất có thể tham khảo công cụ trên website: www.outcomes.org/grace.

Các nhóm nguy cơ

Nhóm nguy cơ rất cao (Nghĩa là tỷ lệ tử vong và các biến cố tim mạch rất cao nếu không được xử trí kịp thời).

Nhóm này có chỉ định về chiến lược can thiệp cấp cứu trong vòng 2 giờ từ khi xác định chẩn đoán kèm theo ít nhất 1 trong các yếu tố sau:

Rối loạn huyết động hoặc sốc tim.

Đau ngực tái phát hoặc tiến triển không đáp ứng với thuốc.

Rối loạn nhịp đe dọa tính mạng hoặc ngừng tim.

Biến chứng cơ học của NMCT.

Suy tim cấp.

Biến đổi động học của đoạn ST và sóng T.

Nhóm nguy cơ cao

Nên có chiến lược can thiệp sớm trong vòng 24 giờ khi có ít nhất 1 trong các yếu tố:

Chẩn đoán xác định NMCT không có ST khả năng dựa trên Troponin tim.

Thay đổi động học của đoạn ST hoặc sóng T (có triệu chứng hoặc im lặng).

Điểm GRACE > 140.

Nhóm nguy cơ vừa

Nên có chiến lược can thiệp (có thể trì hoãn) trong vòng 72 giờ khi có ít nhất 1 trong các yếu tố:

Đái tháo đường hoặc suy thận.

LVEF < 40% hoặc suy tim sung huyết.

Đau ngực sớm sau nhồi máu hoặc tiền sử PCI/CABG.

Điểm GRACE > 09 và < 140 hoặc triệu chứng tái phát/thiếu máu cơ tim trên thăm dò không xâm lấn.

Nhóm nguy cơ thấp

Nhóm này có thể áp dụng chiến lược điều trị bảo tồn hoặc có thể xét can thiệp tùy theo điều kiện và kinh nghiệm của trung tâm.

Không có các dấu hiệu như của các nhóm nguy cơ trên.

Đau ngực: Có một cơn đau ngực ngắn khi nghỉ, khi gắng sức.

Với những trường hợp điều trị bảo tồn, sau một thời gian khi bệnh nhân ổn định, nên đánh giá mức độ thiếu máu cơ tim của bệnh nhân (trên các thăm dò không xâm lấn như nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ, gắng sức hình ảnh, xạ đồ tưới máu cơ tim…) hoặc đánh giá mức độ hẹp ĐMV về mặt giải phẫu trên chụp MSCT để có hướng giải quyết tiếp (giống như một trường hợp bệnh ĐMV ổn định).

Đánh giá nguy cơ chảy máu

Bảng 4.3. Tiêu chí chính và phụ về nguy cơ chảy máu cao

 

OAC = thuốc chống đông đường uống; CKD = bệnh thận mạn tính; eGFR = Mức lọc cầu thận ước tính; DAPT = liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép.

a.Không bao gồm liều bảo vệ mạch máu.

b.Giảm tiểu cầu cơ bản được định nghĩa là giảm tiểu cầu trước khi can thiệp mạch vành qua da.

c.Bệnh ác tính hoạt động được định nghĩa là chẩn đoán trong vòng 12 tháng và/hoặc yêu cầu điều trị liên tục (bao gồm phẫu thuật, hóa trị hoặc xạ trị).

d.Điểm của Viện Y tế Quốc gia về Đột quỵ (NISSH) > 5.

Đánh giá nguy cơ huyết khối

Bảng 4.4. Các yếu tố đánh giá nguy cơ huyết khối tắc mạch

 

Phù hợp với các khuyến cáo hướng dẫn, bệnh nhân động mạch vành được phân chia thành hai nhóm nguy cơ khác nhau (nguy cơ huyết khối hoặc thiếu máu tăng cao so với tăng vừa). Việc phân tầng bệnh nhân theo hướng phức tạp và không phức tạp dựa trên đánh giá lâm sàng của từng cá nhân với kiến thức về tiền sử tim mạch và/hoặc giải phẫu mạch vành của bệnh nhân.

Việc lựa chọn và thành phần các yếu tố làm tăng nguy cơ dựa trên bằng chứng tổng hợp của các thử nghiệm lâm sàng về điều trị chống huyết khối kéo dài ở bệnh nhân động mạch vành trên dữ liệu từ các cơ quan đăng ký liên quan

CKD = bệnh nhân mãn tính; eGFR = tốc độ lọc cầu thận ước tính; MI = nhồi máu cơ tim.

Xem tiếp: Thực hành chẩn đoán và điều trị bệnh ĐMV: Hội chứng động mạch vành cấp không có ST khả năng (P2)

 

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp