✴️Ngộ độc cyanua

1. ĐẠI CƯƠNG:

- Cyanua là loại hóa chất cực độc, được hấp thu nhanh vào cơ thể, ức chế rất nhanh và mạnh hô hấp tế bào (Cytocrom oxidase). Các triệu chứng ngộ độc xuất hiện nhanh, rầm rộ, nặng nề. Tử vong nhanh chóng thường do suy hô hấp, co giật và ức chế hô hấp tế bào.

- Để cứu sống  người bệnh đòi hỏi xử trí kịp thời, tích cực, đặc biệt hỗ trợ hô hấp và cần có thuốc giải độc.

- Các nguồn chứa Cyanide từ thực vật: sắn, măng tươi, hạt quả đào, mơ, mận, hạnh nhân đắng…Tất cả các bộ phận ăn được của cây sắn đều chứa Glycoside Cyanogenic (Glycoside Amygdalin). Bản thân Glycoside cyanogenic không độc, khi ăn vào sẽ bị enzyme β-gluconidase do các chủng vi khuẩn ở ruột thủy phân thành Glucose, Aldehyd và Axit Cyanhydric(HCN) gây độc. Trong công nghiệp: khí Hydrocyanua (HCN), muối của Cyanua (NaCN, KCN, CaCN, MgCN), các Cyanogen và hợp chất có chứa Cyanide (Cyanogen bromide, Cyanogen chloride,Cyanogeniodide),các Cyanide kim loại. Truyền nhanh>2mcg/kg/ph và kéo dài Nitroprusside tạo Cyanide gây độc. Khói trong các vụ cháy.Cyanide được hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa, qua niêm mạc, đường hô hấp, sau đó được phân bố nhanh vào cơ thể với thể tích phân bố là 1,5l/kg và gắn với protein 60%.

Liều độc: với liều thấp 50 mg cũng có thể gây tử vong

 

2. NGUYÊN NHÂN:

- Do tai nạn: ăn sắn, măng tươi, hoặc tai nạn trong sản xuất, hít phải khói trong các vụ cháy.

- Tự tử.

3. CHẨN ĐOÁN:

3.1. Dựa vào hỏi bệnh: bệnh nhân có ăn sắn, măng tươi hoặc có tiếp xúc với nguồn có Cyanide

3.2. Triệu chứng:

- Đầu tiên có cảm giác nóng lưỡi, họng, đau đầu, chóng mặt, kích thích, đau bụng, buồn nôn, thở nhanh sâu.

- Nặng hơn có rối loạn ý thức, hôn mê, ngừng thở, tụt huyết áp, co giật. Các triệu chứng xuất hiện nhanh tứ 30 phút đến 1-2 giờ sau ăn.

- Trong ngộ độc nặng đau ngực, mạch chậm, tụt huyết áp thậm chí không có triệu chứng ban đầu, khó thở nhanh sâu ngay lập tức, sau đó nhanh chóng hôn mê, co giật, rối loạn huyết động, toan chuyển hóa nặng (kiểu toan lactic), ngừng tuần hoàn. Tử vong có thể xảy ra vài phút ngay sau ăn. Nếu được điều trị sớm, kịp thời sẽ không để lại di chứng.

- Thần kinh trung ương: đau đầu, lo lắng, lẫn lộn, chóng mặt, hôn mê, co giật.

- Tim mạch: lúc đầu nhịp nhanh, tăng huyết áp, sau đó nhịp chậm, hạ huyết áp, bloc nhĩ thất, ngoại tâm thu thất.

- Hôhấp: lúc đầu thở nhanh, sau đó thở chậm, phù phổi

- Tiêu hóa: đau bụng, nôn.

- Da: lúc đầu có màu đỏ như quả anh đào, sau đó chuyển màu tím.

-  Thận: suy thận, tiêu cơ vân.

-  Gan: hoại tử tế bào gan.

-  Máu tĩnh mạch: màu đỏ tươi vì do giảm xử dụng oxy ở tổ chức do vậy nồng độ Oxyhemoglobin ở máu tĩnh mạch cao. Do vậy mặc dù tụt huyết áp, ngừng thở, nhịp chậm nhưng nhìn không tím.

3.3. Xét nghiệm:

- Khí máu động mạch: toan chuyển hóa có tăng khoảng trống Anion,  Lactat tăng cao. Lactat > 10 mmol/l gợi ý ngộ độc Cyanide. Khí máu tĩnh mạch: chênh lệch độ bão hòa/áp lực riêng phần oxy giữa máu động mạch và tĩnh mạch thấp.

- Đo nồng độ Carboxyhemoglobin và Methemoglobin (bằng máy CO- Oximetry) đặc biệt trong trường hợp nhiễm độc đồng thời với khí Carbon monoxit (ví dụ trong hỏa hoạn hoặc cháy xe cộ hoặc nhiễm những thuốc gây Methemoglobin.

- Đo nồng độ Cyanide máu: từ 0,5-1mg/l gây nhịp nhanh, đỏ da, nồng độ: 1-2,5mg/l gây u ám, từ 2,5-3mg/l gây hôn mê, nồng độ>3mg/l gây tử vong.

+ Đường mao mạch: loại trừ hôn mê do hạ đường huyết: Xét nghiệm Acetaminophen, Salicylate: loại trừ ngộ độc thuốc cùng uống.

+ Điện tâm đồ: loại trừ những rối loạn dẫn truyền do thuốc gây ra QRS và QTc kéo dài.

Test thử thai cho những phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ

3.4.Chẩn đoán mức độ: 3 mức độ : phụ thuộc đường ngộ độc, thời gian bị nhiễm độc và lượng độc chất, dạ dày rỗng, pH dạ dày.                         

 Bảng: Mức độ ngộ độc Cyanua 

Ngộ độc nhẹ	Ngộ độc trung bình	Ngộ độc nặng
Buồn nôn	Mất ý thức trong thời gian ngắn	Hôn mê sâu
Chóng mặt	Co giật	Đồng tử giãn, không phản ứng với ánh sáng
Ngủ gà	Tím	Suy hô hấp, suy tuần hoàn

3.5. Chẩn đoán xác định:

Có ăn sắn, măng tươi hoặc tiếp xúc với nguồn có chứa Cyanide Có triệu chứng của ngộ độc Cyanide, xét nghiệm nhiễm toan chuyển hóa, lactic máu tăng cao, định lượng Cyanide.

 3.6. Chẩn đoán phân biệt:

- Ngộ độc Sunphua hydro: lâm sàng và cận lâm sàng tương tự ngộ độc Cyanua nhưng:

+ Thường ngộ độc xuất hiện ở các khu vục khép kín với vật liệu hữu cơ bị phân hủy như : cống nước thải, hầm ủ, khoang tàu để hoang, hầm biogas,…

+ Bề mặt các đồ vật bằng kim loại (đặc biệt là bạc) trên người nạn nhân nhuốm màu đen.

+ Thường hồi phục nhanh hơn nếu cấp cứu hồi sức tốt.

+ Xét nghiệm Cyanua âmtính.

- Các trường hợp suy hô hấp, tuần hoàn và hôn mê, co giật xuất hiện và tiến triển nhanh khác:

+ Ngộ độc khí Carbonmonoxide.

+ Ngộ độc hóa chất diệt chuột gây co giật (Tetramine, Flouroacetamide, Fluoroacetate,hóa chất bảo vệ thực vật clo hữu cơ).

+ Các bệnh lý không phải ngộ độc (đặc biệt khi đến muộn ở giai đoạn tụt huyết áp không đáp ứng với điều trị, đã mất não hoặc tử vong):các dạng sốc, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch não, trạng thái động kinh, hen phế quản ác tính,…

 

4. ĐIỀU TRỊ:

 Nếu không được điều trị thì ngộ độc Cyanide có thể gây tử vong nhanh chóng. Khi hỏi bệnh và khám lâm sàng nghĩ đến ngộ độc Cyanide cần dùng thuốc giải độc càng sớm càng tốt. Điều trị bao gồm quá trình hồi sức và qui trình giải độc

4.1. Điều trị hồi sức gồm đảm bảo chức năng sống:

- Đặt đường truyền tĩnh mạch.

- Bảo vệ đường thở nếu có tổn thương (đặt ống nội khí quản khi cần).

- Oxy: cho thở oxy 100% bằng mặt nạ không thở lại hoặc qua ống NKQ.

- Điều trị giảm huyết áp:

+ Người lớn: truyền 10-20ml/kg Natriclorua 9%o trong 10 phút, tiếp tục nhắc lại liều trên nếu HA chưa trở về bình thường.

+ Trẻ em : truyền Natrclorua 9%o 5-10ml/kg trong 5-10 phút, nếu HA không lên, truyền lại với liều trên.

-  Nếu ngừng tuần hoàn: cấp cứu kéo dài, có thể tới 3-5 giờ vẫn phục hồi hoàn toàn.

4.2. Các phương pháp tăng thải độc:

-  Rửa dạ dày nếu đến sớm trước 1 giờ.

-  Than hoạt: uống 1g/kg.

4.3. Thuốc giải độc:

a) Cơ chế chuyển hóa và trung hòa Cyanide theo 3 cơ chế:

- Gắn với Hydroxocobalamin: Hydroxocobalamin kết hợp với Cyanide tạo thành Cyanocobalamin không độc, một lượng nhỏ Cyanide không chuyển hóa được đào thải qua nước tiểu, mồ hôi và hơi thở.

- Tạo thành Methemoglobin máu.

- Giải phóng Sulfur là chuyển hóa theo con đường enzyme Rhodanese. Rhodanese có ở nhiều tổ chức đặc biệt ở gan và cơ. Thiosulfate là giải phóng Sulfur trong phản ứng vởi Rhodanese chuyển Cyanide thành Thiocyanate, tan  trong nước và được đào thải ra nước tiểu..

b) Cụ thể: Ở châu Âu dùng phối hợp muối Thiosulfate với Hydroxocobalamin có kết quả tốt trong ngộ độc nặng. Ở Mỹ dùng Amyl nitrit và muối Nitrite để tạo ra Methemoglobin và muối Thiosulfate như là Sulfur (không có Hydroxocobalamin ởMỹ).

- Chống chỉ định: dùng Amylnitrit và muối Nitrite ở người bệnh ngộ độc đồng thời với khí CO.

-  Hydroxocobalamin(Cyanokit):

+ Gắn trực tiếp với Cyanide là tiền thân của Vitamin B12, có chứa một nửa là Cobalt có khả năng gắn với Cyanide trong tế bào (với ái tính cao hơn cytochrome oxidase) tạo thành Cyanocobalamin.

+ Chất nàyổn định, ít độc và được thải ra qua nước tiểu.

+  Liều dùng: 70mg/kg(ngườilớn5g), liều này hiệu quả cho hầu hết người bệnh. Có thể đưa thêm nửa liều phụ thuộc vào mức độ nặng của ngộ độc hoặc dựa theo đáp ứng điều trị.

+ Thời gian bán thải 24-48 giờ.

+ Tác dụng phụ: Với liều điều trị trên khi dùng Hydroxocobalmin có thể gây ra đỏ da, huyết thanh, nước tiểu và niêm mạc đỏ tạm thời, kéo dài 2-3 ngày và có thể làm thay đổi giá trị của một số xét nghiệm sử dụng phép đo màu như creatinin,AST, bilirubin,magie.

- Dicobalt Edetate: dung dịch 1,5%, tạo phức với Cyanide.

+ Truyền tĩnh mạch liều 20ml/phút.

+ Có nhiều tác dụng phụ : gây sốc phản vệ, co giật, giảm huyết áp, loạn nhịp. Do vậy chỉ dùng khi xác định chắc chắn là ngộ độc Cyanide và khi không còn thuốc giải độc đặc hiệu nào khác.

- Tạo Methemoglobin:

+ Việc tạo Mehemoglobin khi oxi hóa Fe++ của Hemoglobin thành Fe+++. Quá trình này làm thay đổi vị trí gắn của Cyanide, cạnh tranh trực tiếp với vị trí gắn của phức hợp Cytochrome. Cyanide gắn với Methemglobin tạo thành Cyanomethemoglobin ít độc hơn.

+ Amyl nitrite, muối Nitrite hoặc Dimethylaminophenol. Bẻ ống Amyl nitrite cho người bệnh khí dung mỗi 30 giây trong một phút, ngừng 30 giây cho phép cung cấp đủ oxy. Amyl nitrite chỉ tạo ra 5% Methemoglobin do vậy chỉ là biện pháp tạm thời.

+ Muối Nitrite 300 mg (hoặc 10mg/kg) tiêm tĩnh mạch chậm tạo ra khoảng 15- 20% Methemglobin, nồng độ này dễ dung nạp ở đa số  người bệnh. Đối với trẻ nhỏ dưới 25kg và người thiếu máu cần giảm liều vì Methemoglobin được tạo ra có thể cao tới 20-30% có thể gây tử vong ở trẻ và người thiếu máu.

+ Liều muối Nitrite nồng độ 3% được điều chỉnh theo Hemoglobin (Hb): liều banđầu:

• Hb 7g/dl: liều Nitrite là 0,19ml/kg
• Hb 8g/dl: liều Nitrite là 0,22ml/kg
• Hb 9g/dl : liều Nitrite là 0,25ml/kg
• Hb 10g/dl : liều Nitrite là 0,27ml/kg
• Hb 11g/dl : liều Nitrite là 0,30ml/kg.

+ Tác dụng phụ :

• Khi điều trị bằng Nitrite có thể gây tụt huyết áp, nhịp nhanh, đau khớp, đau cơ, nôn, và tâm thần. Không dùng cho phụ nữ có thai.
• Cùng với tạo ra Methemoglobin, Nitrite cũng gây ra giãn mạch, giải phóng NO, có tác dụng giãn mạch làm tăng dòng máu tới gan và các tạng khác do vậy làm tăng chuyển hóa của Cyanide.

+ Với trẻ em, khi khó lấy máu đo được nồng độ Hb: muối Nitrite dung dịch 3% tính liều dựa theo cân nặng: 10mg/kg TMC hoặc 0,33 ml/kg. Tối đa không được vượt quá 10ml và không truyền quá 5ml/phút để tránh tụt huyết áp.

- Muối Thiosulfate ít tác dụng phụ hơn Nitrite do vậy được dùng ở trẻ em nhiều hơn.

- Nhóm giải phóng Sulfur: là Rhodanese, có tác dụng chuyển Cyanide thành Thiocyante không độc và đào thải qua nước tiểu. Về lý thuyết với tỉ lệ 3 Thiosulfat cho một Cyanide là tốt nhất cho giải độc hoàn toàn.

- Muối Thiosulfate nồng độ 25%:

+ Liều đối với người lớn : 50ml hoặc 12,5 g truyền trong 30 phút.

+ Nồng độ Thiocyanate máu cao > 10mg/dl có thể rối loạn tâm thần, đau khớp, đau cơ, nôn, với người bệnh suy thận có thể lọc máu để đào thải muối Thiosulfate nhưng đa số thì muối Thiosulfate là an toàn.

- Dimethylaminophenol (4-DMAP), cũng tạo ra Methemoglobin.

+ Dung dịch 5% tiêm TMC hơn một phút, có tác dụng nhanh đạt nồng độ Methemoglobin trong 5 phút.

+ Có nhiều tác dụng phụ: tăng hồng cầu lưới, độc với thận và gây tan máu.

- Oxy cao áp: điều trị phối hợp cùng với thuốc giải độc có hiệu quả trong ngộ độc Cyanide, làm tăng vận chuyển Cyanide từ tổ chức vào máu làm tăng đào thải, cải thiện hô hấp và giảm lactat trong não.

c) Khuyến cáo điều trị thuốc giải độc:

- Với ngộ độc rõ: dùng muối Thiosulfate và Hydroxocobalamine.

- Với trường hợp có khả năng ngộ độc Cyanide: ưu tiên thứ tự thuốc giải độc theo thứ tự:

+ Hydroxocobalamin.

+ Muối Thiosulfate 25%: 1,65 ml/kg (tối đa 12,5g) và Hydroxocobalamin 70mg/kgTMC(liều chuẩn 5 gở người lớn).

+ Với người bệnh không có chống chỉ định của Nitrite, mà không có Hydroxocobalamin khuyến cáo dùng gói thuốc giải độc Akorn Cyanide (Akorn Cyanide Antidote Package) gồm 3 loại thuốc: Amyl Nitrite ống khí dung qua đường mũi hoặc qua nội khí quản 30 giây mỗi một phút, trong 3 phút, muối Nitrite10mg/kg và muối Thiosulfate 25%: liều1,65ml/kg TMC(tối đa12,5g).

+ Nếu chống chỉ định với Nitrite mà không có Hydroxocobalamin được khuyên dùng: muối Thiosulfate 25%: 1,65ml/kg TMC (tối đa 12,5g). Hoặc dùng 4-Dimethylaminphenol dung dịch 5%: 5ml TMC (4- DMAP),hoặcDicobaltEdetate.dung dịch1,5%20mlTMC trên 1 phút.

+ Sau khi tiêm Thiosulfate cần làm lại các xét nghiệm: đo độ bão hòa oxy tĩnh mạch trộn, khí máu, đo nồng độ Carboxyhemoglobin hoặc Methemoglobin bằng máy CO-oxymetry.

d) Tóm tắt lại điều trị thuốc giải độc đặc hiệu:

- Ngộ độc nhẹ: thở oxy 40%, theo dõi sát và điều trị triệu chứng.

- Ngộ độc trung bình: thở oxy 100%(không quá 12-24giờ),Amylnitrite, muối Thiosulfat.

- Ngộ độc nặng : thở oxy 100%, Amyl nitrite cùng với Hydroxocobalamin hoặc muối Nitrite, hoặc muối Thiosulfat cùng với Dicobalt Edetate.

4. TIÊN LƯỢNG,BIẾN CHỨNG:

- Nếu điều trị muộn: tình trạng thiếu oxy do độc tố của Axit Cyanhydric cùng với huyết động không ổn định, suy hô hấp gây tổn thương não không hồi phục có thể gây tử vong hoặc để lại di chứng thần kinh nặng nề như mất vỏ, hội chứng ngoại tháp hoặc tiểu não, rối loạn hành vi và giảm trí nhớ.

-  Những người ngộ độc Cyanide có thể xuất hiện di chứng muộn như Parkinson hoặc di chứng thần kinh khác. Hạch nền rất nhạy cảm với Cyanide và gây ra tổn thương trực tiếp tế bào hoặc thứ phát do thiếu oxy. Phát hiện tổn thương bằng chụp CT não hoặc cộng hưởng từ sọ não vài tuần sau bị nhiễm Cyanide. Sự hồi phục rất thay đổi theo từng cá thể và chỉ có điều trị hỗ trợ.

 

5. PHÒNG BỆNH:

- Để tránh bị ngộ độc sắn,măng tươi khi ăn cần gột vỏ,cắt bỏ hai đầu của củ sắn(vìvỏvàhaiđầucủsắnchứanhiềuHCN),ngâm trong nước.Khi luộc sôi cần mở vung để cho HCN bay hơi.Sắn phơi khô hoặ củ chua cũng cho phé ploại bỏ phần lớn độc tố.Nhưng cũng cần chú ý không ăn quá nhiều sắn khi đói.

- Không tiếp xúc với những nguồn gốc khác có chứa Cyanide như Acetonitrile là chất dùng để làm sạch móng tay, chân, hút thuốc lá.

- Tuân thủ đúng qui trình an toàn trong sản xuất, phòng thí nghiệm.

 

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp