I. ĐẠI CƯƠNG
Nhiều bệnh tim bẩm sinh, nhất là bệnh tim bẩm sinh nặng trong thời kỳ sơ sinh cần phải phá vách liên nhĩ bằng bóng qua da để:
+ Trộn máu ở tầng nhĩ tốt hơn: như đảo gốc động mạch có vách liên thất nguyên vẹn…
+ Giảm áp lực của nhĩ phải: bệnh bất thường tĩnh mạch phổi trở về hoàn toàn có thông liên nhĩ hạn chế, bệnh hẹp van động mạch phổi tối cấp, bệnh teo van động mạch phổi có vách liên nhĩ nguyên vẹn…
II. CHỈ ĐỊNH
- Đảo gốc động mạch có vách liên thất nguyên vẹn, hoặc thông liên thất nhỏ hạn chế.
- Bất thường tĩnh mạch phổi hoàn toàn có lỗ thông ở tầng nhĩ thông liên nhĩ, lỗ bầu dục hạn chế, tăng áp phổi nặng.
- Hẹp van động mạch phổi tối cấp.
- Teo tịt van động mạch phổi có vách liên thất nguyên vẹn.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Bệnh tim bẩm sinh phức tạp mà cần và có thể phẫu thuật sửa chữa được ngay.
- Rối loạn đông máu nặng.
- Bệnh lý nội, ngoại khoa nặng khác mà chưa thể thông tim được.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- 01 bác sỹ (bs) đã làm thành thạo kỹ thuật, 01 bs phụ
- 01 điều dưỡng đã được đào tạo phụ giúp làm cùng
- 01 điều dưỡng phụ ngoài
- 01 bác sỹ đã làm thành thạo gây mê
- 01 phụ mê đã được đào tạo
- 01 kỹ thuật viên X Quang đã làm thành thạo máy
2. Phương tiện, dụng cụ, vật tư tiêu hao
- Trang thiết bị
+ Máy chụp mạch
+ Máy siêu âm tim
+ Máy gây mê
+ Máy theo dõi các chỉ số: mạch, điện tâm đồ, huyết áp không xâm nhập, huyết áp xâm nhập, SpO2, nhiệt độ.
+ Máy đo SaTO2
+ Máy Sốc điện
+ Máy sưởi ấm
+ Bơm tiêm điện
+ Máy truyền dịch
- Vật tư tiêu hao
+ Ống thông các loại catheter : 1 – 3 catheter
+ Dây dẫn các loại: 1 – 3 dây
+ Bộ mở đường mạch máu các loại: 1 – 3 bộ
+ Bóng phá vách liên nhĩ liên nhĩ: 1 – 3 bóng
+ Bộ dây dẫn có đầu đôn đo áp lực: 1 – 2 bộ
+ Bộ toan vô khuẩn dùng một lần: 1 bộ
+ Bộ chậu, bát, khay vô khuẩn: 1 bộ 1 chậu to, 3 bát nhỏ
+ Kim luồn các loại: 2 – 10 cái
+ Bơm kim: 5 – 20 cái
+ Kim lấy thuốc: 2 – 4 cái
+ Chạc ba: 2 – 4 chạc ba
+ Dây nối truyền: 2 – 4 dây
+ Bộ dây truyền dịch: 1 – 3 bộ
+ Gạc, bông vô khuẩn: 50 gram
+ Băng keo chun: 40 cm
- Thuốc, dịch:
+ Thuốc và dịch cấp cứu theo quy định.
+ Heparin khi làm thủ thuật liều 50iu/kg tiêm tĩnh mạch, nếu thời gian làm kéo dài trên 90 phút thì nhắc lại liều tiếp là 50iu/kg.
+ Thuốc kháng sinh dự: cephalosphorin thế hệ II – III, liều 50mg/kg, tiêm trước khi làm thủ thuật 30 phút, tiêm 1 lần.
+ Thuốc cản quang dạng tiêm tĩnh mạch.
+ Dung dịch Natriclorua 0,9% 500ml x 5 chai.
+ Dung dịch Ringerlactac (500ml) x 1 – 2 chai.
+ Dung dịch RingerGlucose 5% 500ml 1 – 2 chai.
3. Người bệnh
- Siêu âm tim 2 lần
- Điện tâm đồ
- Chụp X Quang tim phổi
- Xét nghiệm máu: công thức máu, sinh hóa máu, đông máu cơ bản, CRP, khám Tai Mũi Họng, HIV, HBsAg, . ..
- Gia đình bố hoặc mẹ người bệnh ký vào giấy chấp nhận thủ thuật sau khi nghe bác sĩ giải thích.
- Người bệnh được tắm và vệ sinh trước chiều ngày hôm trước, nhịn ăn uống trước 4 – 6 giờ trước khi làm thủ thuật (trừ trường hợp cấp cứu phải làm ngay).
- Người bệnh được chuyển xuống phòng thông tim theo y lệch.
4. Hồ sơ bệnh án
- Theo quy định của Bộ Y tế.
- Bác sỹ tiến hành thủ thuật ghi đầy đủ về chẩn đoán, cách thức tiến hành thủ thuật, và ký vật tư và dụng cụ sau khi điều dưỡng phòng thông tim tổng hợp báo cáo dụng cụ và vật tư tiêu hao.
- Giải thích về kỹ thuật cho người bệnh và gia đình người bệnh, đại diện gia đình người bệnh (bố hoặc mẹ hoặc người giám hộ được pháp luật công nhận) ký cam kết đồng ý kỹ thuật.
- Phiếu ghi chép phương pháp và quá trình phá vách liên nhĩ bằng bóng (đầy đủ theo quy định).
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật.
2. Kiểm tra người bệnh
- Tình trạng toàn thân
- Thời gian nhịn ăn….
- Bác sĩ thực hiện thủ thuật khám lại người bệnh.
- Bác sĩ gây mê khám lại người bệnh và kiểm tra và đánh giá xét nghiệm để thực hiện gây mê theo quy trình gây mê.
3. Thực hiện kỹ thuật
3.1. Phá vách liên nhĩ dưới hướng dẫn của máy chụp mạch
- Người bệnh nằm ngửa, hai tay đưa lên cao trên đầu.
- Gây mê theo quy trình gây mê.
- Chọc đường tĩnh mạch đùi.
- Máy chụp mạch để tư thế thẳng mặt.
- Đưa bóng phá vách liên nhĩ hoặc ống thông cùng dây dẫn từ tĩnh mạch đùi vào tĩnh mạch chủ dưới, đến nhĩ phải, qua lỗ bầu dục sang nhĩ trái nếu là ống thông thì rút ống thông lại, để dây dẫn, rồi đưa bóng phá vách liên nhĩ vào nhĩ trái qua dây dẫn, sau đó rút dây dẫn ra .
- Bơm căng bóng bằng bơm tiêm pha loãng thuốc cản quang theo tỷ lệ 25%. Sau khi xác định đầu của bóng ở vị trí trong nhĩ trái, thì bóng được bơm căng lên và kéo giật ngược bóng từ nhĩ trái về nhĩ phải, động tác kéo giật bóng phải đủ mạnh và có cỡ tránh kéo quá mạnh và không có cỡ thì bóng có thể làm rách tĩnh mạch chủ dưới, ngược lại kéo giật bóng không đủ lực thì sẽ không mở rộng được lỗ bầu dục. Ta có thể làm lại động tác này vài lần để chắc chắn rằng lỗ bầu dục được mở rộng.
3.2. Phá vách liên nhĩ tại giường cấp cứu dưới hướng dẫn siêu âm
- Người bệnh nằm ngửa, mông kê
- Gây ngủ bằng thuốc an thần, thở máy.
- Chọc đường tĩnh mạch đùi.
- Đưa bóng phá vách liên nhĩ từ tĩnh mạch đùi vào tĩnh mạch chủ dưới, đến nhĩ phải, qua lỗ bầu dục sang nhĩ trái dưới hướng dẫn của máy siêu âm. Kiểm tra đầu vị trí bóng ở đâu bằng cách bơm nước muối sinh lý theo đường bóng (đường vào mạch máu, không phải đường bơm căng bóng) nếu thấy bọt khí ở vị trí nào thì đầu bóng ở vị trí đó.
- Bơm căng bóng bằng bơm tiêm với nước muối sinh lý. Sau khi xác định đầu của bóng ở vị trí trong nhĩ trái, thì bóng được bơm căng lên và ké o giật ngược bóng từ nhĩ trái về nhĩ phải, động tác kéo giật bóng phải đủ mạnh và có cỡ tránh kéo quá mạnh và không có cỡ thì bóng có thể làm rách tĩnh mạch chủ dưới, ngược lại kéo giật bóng không đủ lực thì sẽ không mở rộng được lỗ bầu dục. Ta có thể làm lại động tác này vài lần để chắc chắn rằng lỗ bầu dục được mở rộng trên siêu âm tim.
- Kết thúc thủ thuật thì rút lại bóng ra ngoài sau đó rút bộ mở đường mạch máu ra khỏi tĩnh mạch đùi, ép tĩnh mạch đùi bằng tay, khi hết chảy máu thì băng ép bằng băng keo chun.
VI. THEO DÕI
- Theo dõi chảy máu màng ngoài tim, ép tim cấp
- Theo dõi chảy máu mạch đùi nơi chọc.
+ Theo dõi băng ép đùi xem có chảy máu và tụ máu.
+ Tháo băng ép sau 24 giờ.
+ Siêu âm tim sau thủ thuật
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
- Tai biến trong khi làm thủ thuật
+ Chảy máu màng ngoài tim: truyền máu, chọc hút máu màng ngoài tim, phẫu thuật khi cần thiết.
+ Chảy máu tĩnh mạch do rách: băng ép, truyền máu, phẫu thuật khi cần thiết.
+ Rối loạn nhịp tim: xử trí rối loạn nhịp tim theo từng loại rối loạn nhịp tim thuốc loạn nhịp, sốc điện…
- Tai biến muộn
+ Tụ máu nơi chọc tĩnh mạch đùi: băng ép, khâu cầm máu…
+ Nhồi máu, tắc mạch: hội chẩn chuyên khoa để xử lý từng loại.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
