Tán sỏi qua da bằng đường hầm nhỏ bằng máy tán Laser dưới định vị siêu âm hoặc C.ARM

Sỏi thận là bệnh lý tiết niệu thường gặp cần phải điều trị sớm. Hiện nay, phẫu thuật mở lấy sỏi thận đã được thay thế bằng các phương pháp khác ít xâm hại hơn như tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi niệu quản ngược dòng và tán sỏi thận qua da. Phẫu thuật tán sỏi thận qua da sẽ thiết lập một đường hầm từ da vị trí vùng thắt lưng vào thận. Ống kính nội soi thận được đưa vào đài bể thận qua đường hầm và sử dụng các nguồn năng lượng như laser, siêu âm, xung hơi để tán vỡ sỏi và bơm hút mảnh sỏi ra ngoài.

Năm 1976, Fernstrom và Johansson thực hiện phẫu thuật tán sỏi qua da đầu tiên trên thế giới. Năm 1981, Wickham và Kollett đặt tên cho kỹ thuật này là “tán sỏi thận qua da” (percutaneous nephrolithotomy – PCNL). Từ năm 2004, kỹ thuật tán sỏi qua da được triển khai tại các Bệnh viện ở Hà Nội và TP Hồ Chí Minh. Những năm gần đây, cùng với sự cải tiến và hoàn thiện không ngừng của các thiết bị tán sỏi qua da, tích lũy kinh nghiệm tiến bộ của kỹ thuật, phẫu thuật tán sỏi qua da đã được mở rộng và phổ cập tại các bệnh viện của Việt Nam.

Đảm bảo an toàn trong phẫu thuật PCNL là vô cùng quan trọng. Phẫu thuật tán sỏi qua da bằng đường hầm nhỏ đã có nhiều cải tiến về phương tiện định vị chọc dò đài bể thận và thu nhỏ kích thước đường hầm qua da cũng như những phương tiện tán và lấy sỏi.

I.CHỈ ĐỊNH

– Tất cả các loại sỏi thận có chỉ định mổ mở bao gồm: Sỏi san hô một phần và toàn bộ; sỏi thận ≥2cm; các sỏi trong đài thận hoặc thận dị dạng; sỏi thận tán ngoài cơ thể khó vỡ; sỏi thận dưới 2cm nhưng do giải phẫu thận bị dị dạng hoặc ở vị trí đài dưới không thích hợp với tán sỏi ngoài cơ thể và nội soi niệu quản ống mềm.

– Sỏi niệu quản đoạn trên L4 gây tắc nghẽn nghiêm trọng hoặc sỏi lớn＞5cm; sỏi niệu quản đoạn trên bị bọc polype và niệu quản gấp khúc; sỏi đã tán sỏi ngoài cơ thể không vỡ hoặc nội soi niệu quản ngược dòng thất bại.

– Chỉ định cân nhắc đối với những trường hợp sỏi thận đặc biệt như: Sỏi thận tắc nghẽn ở bệnh nhi; sỏi thận ở người bệnh béo; sỏi thận kết hợp hẹp khúc nối bể thận – niệu quản hoặc niệu quản hẹp; sỏi ở người bệnh còn một thận tắc nghẽn; sỏi trên thận móng ngựa tắc nghẽn; sỏi của thận ghép và sỏi trên thận không ứ nước.

II. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

– Người bệnh có bệnh lý nội khoa nặng: Rối loạn đông, chảy máu; xuất huyết toàn thân; bệnh mạch vành; suy tim nặng; chức năng phổi không tốt chống chỉ định gây mê nội khí quản; bị tiểu đường và huyết áp cao hoặc không thể chịu đựng phẫu thuật.

– Người bệnh đang sử dụng thuốc Aspirin, thuốc chống đông đường uống phải ngừng dùng thuốc từ 1-2 tuần, chuyển sang đường tiêm dưới da và kiểm tra lại chức năng đông máu không rối loạn mới chỉ định phẫu thuật.

– Người bệnh đang bị nhiễm khuẩn tại chỗ thành bụng, nhiễm khuẩn đường tiết niệu chưa được điều trị hoặc bị lao thận

– Thận có thể tích lớn, nhu mô giãn mỏng, sỏi san hô mà tiên lượng tán sỏi qua da nhiều lần không thể lấy hết sỏi.

– Người bệnh có sỏi san hô mà thận bị dị dạng, dị vị không tạo được đường hầm qua da an toàn hoặc dùng tán sỏi qua da không lấy hết được sỏi.

– Người bệnh có sỏi trên thận lạc chỗ hoặc thận sa xuống tiểu khung

– Người bệnh ung thư thận, có khối u ở thận.

– Người bệnh đang có thai.

– Người bệnh bị gù hoặc cong vẹo cột sống, bị béo phì hoặc có bệnh lý hô hấp không thể chịu đựng nằm sấp khi mổ thì có thể chọn lựa tư thế nằm nghiêng hoặc nằm ngửa để phẫu thuật.

III. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện quy trình kỹ thuật:

– Bác sĩ: 02 Bác sĩ chuyên khoa Ngoại Tiết niệu thực hiện phẫu thuật tán sỏi thận qua da. 01 Bác sĩ chuyên khoa Gây mê hồi sức tiến hành gây mê toàn thân nội khi quản hoặc gây tê tủy sống và theo dõi người bệnh trong quá trình thực hiện phẫu thuật.

– Điều dưỡng: 03 điều dưỡng phòng mổ làm nhiệm vụ chuẩn bị dụng cụ mổ, phụ mổ, chạy ngoài và phụ mê.

2. Người bệnh:

– Được làm đầy đủ các xét nghiệm cơ bản và đánh giá chức năng thận hai bên.

– Được làm siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu để xác định đặc điểm sỏi thận, nguyên nhân bệnh lý và đánh giá chức năng 2 thận.

– Chụp NQ – BT ngược dòng khi cần thiết để xác định nguyên nhân tắc nghẽn.

– Chụp đồng vị phóng xạ khi cần để xác định giảm hoặc mất chức năng thận.

– Được xét nghiệm nước tiểu và cấy nước tiểu phát hiện vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu. Cần điều trị tích cực nhiễm khuẩn tiết niệu nếu có, khi nuôi cấy không có vi khuẩn trong nước tiểu mới chỉ định phẫu thuật tán sỏi thận qua da.

– Giải thích rõ ràng cho người bệnh và gia đình về chỉ định, phương pháp thực hiện, hiệu quả, ưu điểm của phẫu thuật tán sỏi qua da so với phẫu thuật mở lấy sỏi thận cũng như các nguy cơ phẫu thuật có thể gặp như: Chảy máu, nhiễm trùng, biến chứng gây mê hồi sức, thất bại của phương pháp cần chuyển mổ mở.

– Giải thích kỹ về đặc điểm phẫu thuật tán sỏi thận qua da là loại kỹ thuật cao, chuyên sâu cần thiết các phương tiện và trang thiết bị chuyên dụng, chi phí lớn nên người bệnh và gia đình cần hiểu được và đồng ý kết hợp chi trả ngoài chi phí BHYT.

– Nâng cao thể trạng người bệnh trước mổ trong trường hợp già yếu, suy kiệt.

– Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như cao huyết áp, đái đường…trước khi can thiệp phẫu thuật. Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.

– Người bệnh được chuẩn bị trước phẫu thuật theo quy trình thống nhất: nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân. Có thể dùng kháng sinh dự phòng trước mổ hoặc không tùy theo chỉ định.

3. Hồ sơ bệnh án:

– Hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin, các phương pháp chẩn đoán sỏi thận, đánh giá tình trạng toàn thân của người bệnh và các bệnh phối hợp.

– Hồ sơ có đủ biên bản hội chẩn của khoa thống nhất chỉ định phẫu thuật tán sỏi thận qua da; có giấy đồng ý phẫu thuật được người bệnh và gia đình ký, ghi rõ ngày tháng năm; có giấy cam kết đồng ý chi trả những phương tiện, trang thiết bị, thuốc điều trị ngoài thanh toán của BHYT.

4. Phương tiện:

*Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật:

– Bàn để dụng cụ (loại to). Toan mổ: 10 toan lớn, 3 toan con. Áo mổ: 3 – 4 chiếc. Găng vô khuẩn: 6 – 8 đôi.

– Chuẩn bị bộ đặt ống thông niệu đạo như mổ mở.

– Chuẩn bị một số dụng cụ phẫu thuật bao gồm:

+ Dao thường lưỡi nhỏ cỡ 13: 01 cái. + Gạc con: 10 – 20 miếng.

+ Kìm kẹp kim: 01 cái. + Chỉ khâu da 3.0: 01 sợi.

*Trang thiết bị, dụng cụ phẫu thuật tán sỏi qua da:

+ Dàn máy nội soi tiết niệu: Màn hình, camera, nguồn sáng …

+ Máy siêu âm ổ bụng đen trắng với đầu dò Convex 3 – 5 MHz.

+ Máy chụp Xquang tăng sáng truyền hình C.Arm.

+ Máy tán sỏi Holmium Laser (Accu-tech) công suất 80W.

+ Máy bơm nước tốc độ 100 – 600 vòng/phút, áp lực nước 0 – 80Kpa.

+ Ống kính nội soi niệu quản bán cứng 7,5/8,9Fr.

+ Ống kính nội soi thận bán cứng 9,5Fr.

+ Pince lấy sỏi, rọ Dormia.

*Vật tư tiêu hao:

+ 01 Bộ dụng cụ nong đường hầm qua da bằng nhựa bán cứng 6- 18Fr và Amplatz 18Fr (Seplou).

+ 02 dây dẫn đường (Guide wire) PTFE, vằn 0,035 đầu thẳng và đầu cong.

+ 01 Ống thông (Catheter) niệu quản.

+ 01 ống thông Double J 6 – 7Fr.

+ 01 Túi dán của tán sỏi qua da.

+ Dung dịch rửa bằng: Sorbitol 3% hoặc NaCl 9‰ số lượng 5 – 20 lít.

+ 02 ống thông Foley 14 Fr và 02 túi nước tiểu.

+ Chỉ khâu, băng gạc, opside …

5. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 1 – 2 giờ.

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ:

– Kiểm tra siêu âm: Đánh giá tình trạng thận ứ nước và đặc điểm sỏi thận.

– Kiểm tra Xquang không chuẩn bị, niệu đồ tĩnh mạch (UIV), cắt lớp vi tính hệ tiết niệu để xác định đặc điểm, vị trí sỏi thận liên quan với vị trí các đài và bể thận,đánh giá hình thái, chức năng thận 2 bên và xác định các bệnh lý tiết niệu kết hợp.

2. Kiểm tra người bệnh:

– Chuẩn bị giống như mổ mở thường quy, kiểm tra xét nghiệm công thức máu, đông máu, sinh hóa máu và nước tiểu, chức năng thận, điện tim, chụp X quang phổi.

– Đối với người bệnh cơ thể yếu, thiếu máu cần phải điều trị ổn định trước khi phẫu thuật.

– Điều trị tích cực nhiễm khuẩn đường tiết niệu nếu có. Khi xét nghiệm nước tiểu có bạch cầu dương tính cần dự phòng kháng sinh trước phẫu thuật.

3.Quy trình tán sỏi thận

3.1. Vô cảm: Gây mê toàn thân nội khí quản hoặc gây tê tủy sống.

3.2. Bước 1: Đặt ống thông (catheter) niệu quản:

– Người bệnh được đặt tư thế sản khoa nằm ngửa, hai chân dạng.

– Soi bàng quang bằng ống soi niệu quản. Lấy nước tiểu thử xét nghiệm vi khuẩn. Đánh giá tình trạng bàng quang: Dung tích, màu sắc nước tiểu, niêm mạc bàng quang viêm cấp hoặc mạn tính, có sỏi hoặc u kết hợp, vị trí 2 lỗ niệu quản, bệnh lý tuyến tiền liệt.

– Luồn dây dẫn đường qua lỗ niệu quản bên có sỏi, đưa ống soi niệu quản nong rộng và kiểm tra niệu quản đến bể thận, đánh giá tình trạng niệu quản: Kích thước, có sỏi kết hợp, mức độ chít hẹp, gấp khúc, có u hoặc polype niệu quản.

– Nếu niệu quản chít hẹp, gấp khúc không đặt được guide wire qua hoặc có u niệu quản thì không thực hiện tiếp phẫu thuật mini-PCNL, chuyển phương pháp khác.

– Đưa dây dẫn lách qua phần sỏi ở bể thận vào đài thận, rút ống soi niệu quản, đặt ống thông niệu quản lên đến đài bể thận theo dây dẫn, đặt ống thông niệu đạo và cố định tạm thời 2 ống thông trên với nhau.

– Nếu nước tiểu trên thận xuống đục, biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn thì chỉ định đặt ống thông JJ lên bể thận dẫn lưu tạm thời nước tiểu xuống bàng quang. Sẽ thực hiện tiếp tán sỏi qua da sau khi đã điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu ổn định.

3.3 . Bước 2. Chọc dò đài bể thận qua da:

– Chuyển người bệnh sang tư thế nằm nghiêng có kê độn dưới thắt lưng đối bên hoặc đặt người bệnh ở tư thế sấp có kê độn dưới bụng.

– Phẫu thuật viên và người phụ đứng cùng bên thận có sỏi, dàn máy nội soi và máy siêu âm định vị hoặc C-Arm đặt ở bên đối diện.

– Dùng siêu âm định vị hoặc C-Arm kiểm tra vị trí, hình thể đài bể thận có sỏi, xác định đài thận chọc dò.

– Rạch da, cân vị trí chọc dò. Tiến hành chọc dò đài thận bằng kim 18 gauge dưới hướng dẫn siêu âm khi vào đài thận sẽ ra nước tiểu. Thông thường khu vực chọn lựa chọc đường hầm ở vùng giữa xương sườn 11 – 12 hoặc dưới bờ sườn 12, khoảng giữa trên đường nách sau và góc dưới bả Điểm vào thận của khu vực này cơ bản là phần ít mạch máu bên ngoài thận. Cố gắng làm cho khoảng cách giữa da và thận là ngắn nhất, có thể đến được hết các đài thận và xử lí sỏi tối đa. Tổ chức đài thận sau (nhóm lưng) thường được lựa chọn để chọc dò do bộ phận đài thận uốn cong, góc kim chọc và trục dài đài thận cơ bản đồng nhất, hướng đến bể thận. Cụ thể các vị trí sỏi thận có thể lựa chọn như sau:

+ Sỏi đơn thuần ở đài thận trên, đài giữa, đài dưới thì chọn đài đó làm mục tiêu để chọc dò và tạo đường hầm lấy sỏi.

+ Sỏi bể thận hoặc sỏi niệu quản đoạn trên chọn lựa nhiều nhất là chọc đường hầm qua đài giữa.

+ Sỏi bể thận kết hợp sỏi đài thận hoặc niệu quản đoạn trên mục tiêu chọn lựa nhiều nhất là đài thận trên hoặc đài giữa để chọc dò đường hầm lấy sỏi. Nếu vị trí đài trên hơi cao chọc vào sẽ gặp khó khăn, có thể chọn lựa điểm chọc đường hầm ở đài giữa hoặc đài dưới hoặc dùng ống kính nội soi mềm để tán sỏi.

+ Sỏi san hô toàn phần hoặc sỏi to phức tạp đài trên, đài giữa, đài dưới có nhiều nếu chỉ chọc một đường hầm thì phẫu thuật lấy sỏi, tán sỏi kéo dài, hạn chế sạch sỏi. Có thể dựa vào tình hình thực tế, phẫu thuật lần 1 hoặc lần 2 và chỉ tạo 2 hoặc nhiều nhất 3 đường hầm phối hợp để tán sỏi, nâng cao được tốc độ phẫu thuật và tăng hiệu suất sạch sỏi. Có thể chỉ chọc dò vào đài dưới để tạo một đường hầm đơn kết hợp với ống kính nội soi mềm để tán sỏi (đối với người bệnh mổ lần 2 thì việc đi vào đài dưới dễ dàng hơn đi vào đài trên và đài giữa).

– Hạn chế tối đa số lần chọc dò vào đài bể thận và chỉ nên chọc dò dưới 15 phút. Nếu khó không chọc dò được cần chuyển mổ mở lấy sỏi hoặc chỉ định đặt ống thông JJ ngược dòng và xét chỉ định tán sỏi qua da

– Trong trường hợp chọc dò ra nước tiểu đục thì ngừng tán sỏi qua da, đặt dẫn lưu thận, điều trị kháng sinh chống nhiễm khuẩn và xét chỉ định tán sỏi qua da

3.4. Bước 3. Tán sỏi thận qua da:

– Rút lõi kim chọc dò, đặt dây dẫn đường đầu cong vào đài bể thận. Nong đường hầm theo dây dẫn thông qua các loại nong có sheet tương ứng 6 -18Fr

– Đặt Amplatz (ống tạo đường hầm qua da) cỡ 18Fr vào đài bể thận.

– Dùng ống kính soi niệu quản đưa qua Amplatz xác định vị trí, số lượng sỏi trong đài bể thận.

– Tán sỏi thận bằng Holmium Laser 80W thành mảnh nhỏ kết hợp bơm nước bằng máy với áp lực 25 – 30 Kpa. Bơm rửa lấy mảnh sỏi hoặc dùng pince gắp sỏi.

– Trong quá trình mổ, có thể dùng siêu âm hoặc C-Arm kiểm tra vị trí dụng cụ tán sỏi, hình thái thận và sỏi được tán, phát hiện mảnh sỏi tán di chuyển nhằm hạn chế sót sỏi. Đồng thời phát hiện sớm các biến chứng tụ dịch quanh thận, tràn dịch ổ bụng hoặc tràn dịch màng phổi.

– Thời gian tán sỏi tối đa trong khoảng 2 giờ. Nếu sỏi to, phức tạp hoặc chảy máu nhiều không nên cố tiếp tục phẫu thuật. Có thể đặt dẫn lưu thận qua da và xét chỉ định tán sỏi qua da lần 2.

3.5. Bước 4. Đặt ống thông JJ niệu quản và dẫn lưu đài bể thận qua da:

– Đặt ống thông JJ niệu quản xuôi dòng, rút ống thông niệu quản đặt ngược dòng ở thì 1. Rút ống soi niệu quản và đặt ống dẫn lưu thận Foley 14 Fr qua Amplatz.

– Chuyển người bệnh về tư thế ban đầu, kiểm tra ống thông niệu đạo. Có thể đặt ống thông JJ niệu quản ngược dòng nếu không đặt được xuôi dòng.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP