Tăng huyết áp trong thai kỳ

ĐẠI CƯƠNG

Tăng huyết áp là biến chứng nội khoa thường gặp nhất ở phụ nữ mang thai, chiếm khoảng 10% tổng số thai kỳ, là 1 trong 3 nguyên nhân quan trọng gây tử vong mẹ trên toàn thế giới.

PHÂN LOẠI

(theo ACOG 2014) Gồm 4 nhóm:

Tiền sản giật – Sản giật:

Sản giật:

Đây là biến chứng nặng. Cơn co giật có thể xảy ra trước sinh, trong khi chuyển dạ, hoặc sau sinh 48 – 72 giờ.

Hội chứng HELLP:

Xảy ra trước hoặc sau sinh.

Lâm sàng: đau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải, nhìn mờ, nhức đầu, vàng da, buồn nôn, nôn.

CLS: dấu hiệu tán huyết (LDH tăng, Billirubin GT tăng), tăng men gan và giảm tiểu cầu.

15-20% hội chứng này không có tăng huyết áp, không có protein niệu.

Tăng HA mạn:

HA tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc HA tâm trương ≥ 90mmHg trước khi có thai, hoặc xảy ra trước tuần lễ 20 của thai kỳ và kéo dài sau 12 tuần hậu sản.

TSG trên nền tăng HA mạn:

Người bệnh có tăng HA trước tuần lễ 20, protein niệu (+) trước hoặc sau tuần lễ 20, cần phải tăng liều thuốc điều trị HA, tăng men gan đột ngột, giảm tiểu cầu, đau ¼ trên phải, sung huyết phổi hay phù phổi, giảm chức năng thận hoặc đột ngột tăng tiểu đạm.

Tăng HA trong thai kỳ:

Tăng HA sau tuần lễ 20, protein niệu (-), không có các dấu hiệu kể trên.

XỬ TRÍ

Theo dõi sát HA cho đến 72 giờ sau sinh cho tất cả trường hợp tăng HA trong thai kỳ và theo dõi HA 7-10 ngày sau sinh tại địa phương.

TSG không dấu hiệu nặng

Có thể theo dõi, điều trị ngoại trú.

Nhập viện, CDTK (chấm dứt thai kỳ) khi:

Thai ≥ 37 tuần, hoặc

Nghi ngờ nhau bong non, hoặc

Thai ≥ 34 tuần và có bất kỳ triệu chứng sau:

Chuyển dạ hoặc vỡ ối.

SÂ ước lượng trọng lượng thai nhỏ hơn bách phân vị thứ 5.

Thiểu ối AFI < 5 cm ở 2 lần siêu âm liên tiếp cách nhau 24 giờ.

Nếu chưa có chỉ định CDTK, có thể theo dõi ngoại trú hoặc nội trú:

Thai:

Đếm cử động thai.

SÂ Doppler: xác định có thai chậm tăng trưởng 2 tuần/lần và đánh giá lượng ối 1 tuần/lần.

NST: 1 lần/tuần nếu tăng HA thai kỳ, 2 lần/tuần nếu TSG.

Mẹ:

T/d HA 2 lần/tuần,

Đạm niệu mỗi lần khám thai.

XN: tiểu cầu, chức năng gan – thận mỗi tuần.

Chế độ ăn hợp lý (nhiều đạm, rau xanh, trái cây).

Tư vấn các dấu hiệu trở nặng: nhức đầu nhiều, nhìn mờ, đau thượng vị, thở nhanh.

TSG nặng

Chấm dứt thai kỳ khi TSG nặng xuất hiện sớm trước 25 tuần hoặc bất cứ tuổi thai nào khi có:

Phù phổi

Suy thận

Nhau bong non

Giảm tiểu cầu nặng

Đông máu nội mạch lan tỏa

Các triệu chứng não dai dẳng

NST không đáp ứng (2 lần liên tiếp cách 4-6 giờ ở tuổi thai 28-32 tuần).

SA Doppler ĐM rốn: mất hoặc đảo ngược sóng tâm trương.

Thai lưu.

Điều trị mong đợi: Thai < 34 tuần với tình trạng bà mẹ và thai nhi ổn định, tiếp tục theo dõi thai được tiến hành tại các cơ sở có nguồn lực chăm sóc đặc biệt cho bà mẹ và trẻ sơ sinh đầy đủ.

Chích thuốc hỗ trợ phổi thai nhi khi thai ≤ 34 tuần. Tuy nhiên không chờ đợi đủ thời gian hỗ trợ phổi mà phải chấm dứt thai kỳ ngay khi có bất kỳ dấu hiệu sau:

Tăng HA không kiểm soát được

Sản giật,

Phù phổi

Nhau bong non

Đông máu nội mạch lan tỏa

NST không đáp ứng

Thai lưu.

Nếu tình trạng mẹ - thai ổn định, trong vòng 48 giờ sẽ chấm dứt thai kỳ khi có bất kỳ dấu hiệu sau:

Vỡ ối

Chuyển dạ

Tiểu cầu < 100.000/mm³

Men gan tăng kéo dài ( ≥ 2 lần giá trị bình thường)

Thai chậm tăng trưởng (ước lượng cân nặng nhỏ hơn bách phân vị thứ 5)

Thiểu ối (AFI < 5 cm) (siêu âm 2 lần cách nhau 24 giờ)

Bắt đầu suy thận hoặc nặng thêm tình trạng suy thận.

Một số lưu ý:

Quyết định chấm dứt thai kỳ không dựa vào yếu tố đạm niệu.

Chỉ định dùng thuốc hạ áp khi HA tâm thu ≥ 150 mmHg hoặc HA tâm trương ≥ 100 mmHg.

Theo dõi:

Mẹ:

Sinh hiệu mỗi giờ/lần.

Bilan dịch vào và ra mỗi 8 giờ/lần.

Dấu hiệu chuyển dạ.

Xét nghiệm bilan tiền sản giật mỗi 1-2 ngày.

Thai:

Đếm cử động thai, NST mỗi ngày.

Theo dõi biểu đồ cân nặng thai và doppler ĐM rốn mỗi tuần.

Phương pháp chấm dứt thai kỳ: tùy tuổi thai, ngôi thai, cổ tử cung, tình trạng mẹ - thai.

Sản giật

Liều tấn công 3-4,5g tiêm TM, sau đó duy trì truyền TM 1-2g/giờ ít nhất trong 24 giờ sau sinh.

Chấm dứt thai kỳ khi tình trạng nội khoa ổn định, không chờ đợi đủ thời gian tác dụng của thuốc hỗ trợ phổi thai nhi.

Hội chứng HELLP

Chấm dứt thai kỳ ngay khi có chẩn đoán xác định là hội chứng HELLP đối với thai ≥ 34 tuần, hoặc thai < 34 tuần có dấu hiệu nặng lên: đông máu nội mạch lan tỏa, nhồi máu hay xuất huyết trong gan, phù phổi, suy thận, nhau bong non, NST không đáp ứng. Không chờ đợi đủ thời gian tác dụng của thuốc corticoid hỗ trợ phổi thai nhi.

Thai < 34 tuần, tình trạng mẹ - thai ổn định, có thể theo dõi 24 – 48 giờ để chờ đợi đủ thời gian sử dụng corticoid hỗ trợ phổi.

THUỐC ĐIỀU TRỊ

Magnesium sulfate

Dự phòng và chống co giật trong TSG nặng, HC HELLP, sản giật

Magnesium sulfate có thể tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch liên tục.

Liều tấn công: 3 - 4,5g Magnesium sulfate 15% /50ml dung dịch tiêm tĩnh mạch từ 15-20 phút (tùy thuộc cân nặng của thai phụ, tiền căn sử dụng Magnesium sulfate).

Duy trì 1- 2g /giờ truyền TM. Pha 6g Magnesium sulfate 15% vào chai Glucose 5% 500ml truyền TM XXX giọt/phút.

Tiêm bắp gián đoạn: tiêm bắp sâu mỗi giờ 1g hoặc mỗi 4 giờ 5g, thêm Lidocain 2% để giảm đau.

Bơm tiêm điện: pha 6g Magnesium sulfate 15% + 2ml nước cất pha tiêm, bơm tiêm điện 7ml/giờ.

Theo dõi các dấu hiệu: phản xạ gân xương (có), nhịp thở (>16 lầnphút), lượng nước tiểu (>100ml/4 giờ).

Đo nồng độ Magnesium huyết thanh khi cần thiết và điều chỉnh liều duy trì để giữ được nồng độ Magnesium 4- 7mEq/L (4,8-8,4mg/dL, 2-3,5 mmol/L).

Magnesium sulfate dùng trước, trong và duy trì tối thiểu 24 giờ sau sinh.

Nguy cơ: BHSS giảm dao động nội tại tim thai.

Ngộ độc Magnesium sulfate:

Liên quan nồng độ Magnesium/huyết thanh.

9,6 – 12mg/dL (4,0 – 5,0 mmol/L): mất phản xạ gân xương.

12 – 18 mg/dL (5,0 – 7,5 mmol/L): liệt cơ hô hấp.

24 – 30 mg/dL (10 – 12,5 mmol/L): ngưng tim

Xử trí ngộ độc Magnesium sulfate

Ngừng Magnesium sulfate.

Thuốc đối kháng: Calcium gluconate 10% 10ml, tiêm TM 1g trong 10 phút.

Đặt nội khí quản và thông khí để cứu sống bệnh nhân nếu có suy hô hấp, ngừng thở.

Thuốc hạ HA

Chỉ định

HA tâm trương ≥ 100 mmHg

Khi HA tâm thu ≥ 150 mmHg hay

HA đạt sau điều trị

HA trung bình sau 2 giờ không giảm quá 25% so với HA ban đầu.

HA tâm thu ở mức 130 – 150 mmHg.

HA tâm trương ở mức 80 – 100 mmHg.

Chống chỉ định trong thai kỳ

Nitroprusside.

Thuốc ức chế men chuyển.

Các loại thuốc hạ HA dùng trong thai kỳ

Labetalol.

Hydralazine.

Ức chế Calcium như Nifedipine, Nicardipine.

Methyldopa

Labetalol

Tấn công: bắt đầu 10-20 mg TM, sau đó TM 20 đến 80mg mỗi 20-30 phút, tổng liều tấn công để hạ áp < 300 mg. Ví dụ: TM 20mg, tiếp theo 40 mg, 80mg, tiếp 80mg. Có thể truyền TM 1mg - 2mg/ phút. HA sẽ hạ sau 5-10 phút và kéo dài từ 3-6 giờ.

Duy trì (khi HA ổn định): Labetalol (uống): 100-200mg x 2-3 lần/ ngày, liều tối đa 1200mg/24 giờ.

CCĐ: suyễn, bệnh tim, suy tim sung huyết.

Hydralazine

Cách dùng:

Tiêm TM 5mg hydralazine/1-2 phút, sau đó 5- 10mg mỗi 20-40 phút. Hoặc TTM 0,5-10 mg/giờ.

Nếu tổng liều 30 mg không kiểm soát được HA nên chuyển thuốc khác.

HA sẽ hạ sau 10-30 phút và kéo dài từ 2-4 giờ.

Hydralazine được chứng minh có hiệu quả trong phòng ngừa xuất huyết não.

Nicardipin

Ống 10mg/10ml pha với 40ml nước cất hoặc Glucose 5%.

Tấn công: 0,5-1 mg (2,5-5ml) tiêm tĩnh mạch chậm.

Duy trì bơm tiêm điện 1-3mg/ giờ (5-15 ml/giờ). Nếu không đáp ứng sau 15 phút tăng 2,5mg/giờ tối đa 15mg/giờ

Nifedipine

Tấn công: uống 10-20mg, lặp lại sau 30 phút nếu cần. Sau đó duy trì 10-20mg mỗi 6-8 giờ.

Duy trì: uống 30-120 mg/ngày, viên tác dụng kéo dài.

Tác dụng phụ: nhịp tim nhanh, nhức đầu.

Methyldopa

Methyldopa 250mg, uống 1-2 viên/lần x 2-3 lần/ ngày, liều tối đa 3g/ngày.

Thuốc lợi tiểu

Chỉ dùng khi có triệu chứng dọa phù phổi cấp và phù phổi cấp.

Furosemide 1 ống 20mg x 8 ống – tiêm tĩnh mạch chậm.

Không dùng dung dịch ưu trương.

TIÊN LƯỢNG LÂU DÀI

Theo dõi HA 12 tuần sau sinh, tư vấn nguy cơ TSG cho các lần có thai sau, cảnh báo nguy cơ bệnh tim mạch trong tương lai.

Tăng HA tồn tại càng lâu sau sinh, nguy cơ tăng HA mạn càng cao.

PHÒNG NGỪA

TSG sớm và phải CDTK trước 34 tuần, hoặc TSG nhiều thai kỳ  uống Acid acetylsalicylic (Aspirin) liều thấp ≤ 81mg/ngày từ cuối tam cá nguyệt đầu.

Canxi làm giảm mức độ nặng của TSG.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bài giảng sản phụ khoa (2007) tập 1. Nhà xuất bản Y học Tp. HCM, trang 462-479

Preeclampsia: Clinical features and diagnosis, Up to date 21.2

Hypertension in pregnancy. The Americal College of Obstetricians and Gynecologists, 2013

ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia.Obstet Gynecol. 2002 Jan;99(1):159-67.

Hypertension in pregnancy: the management of hypertensive disorders during pregnancy. NICE Clinical Guideline. file://www.guideline.gov/ content.aspx?id=24122 (Accessed on January 11, 2012)

Meher S; Abalos E; Carroli G; Meher S: Bed rest with or without hospitalisation for hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4):CD003514

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP