Điều 22. Quy trình trữ lạnh phôi
Đại cương:
Trữ lạnh phôi là kỹ thuật trong đó phôi được đông lạnh và lưu giữ trong môi trường bảo quản lạnh. Khi người phụ nữ sẵn sàng để mang thai, phôi sẽ được rã đông và chuyển vào buồng tử cung.
Chỉ định:
Các trường hợp có phôi dư thừa sau khi chuyển phôi;
Các trường hợp nguy cơ quá kích buồng trứng hoặc bị quá kích buồng trứng;
Các trường hợp cho nhận noãn mà chưa chuẩn bị tốt niêm mạc tử cung;
Các trường hợp niêm mạc tử cung không thuận lợi.
Chống chỉ định:
Không có chống chỉ định nhưng các phôi chất lượng xấu thường không đông phôi vì tỷ lệ thoái hoá sau rã đông các phôi này thường cao.
Chuẩn bị:
Chuẩn bị phôi trữ lạnh;
Chuẩn bị phương tiện dụng cụ: cọng trữ phôi, bình trữ phôi, pipet, bơm tiêm, kính hiển vi soi nổi;
Chuẩn bị vật tư tiêu hao: đĩa petri, hộp xốp đựng ni tơ lỏng, ni tơ lỏng, các loại môi trường sử dụng trong đông phôi.
Quy trình:
Có nhiều phương pháp trữ lạnh phôi khác nhau nhưng trữ lạnh bằng phương pháp thủy tinh hóa có nhiều ưu điểm và hiện tại hầu hết các trung tâm hỗ trợ sinh sản đều áp dụng phương pháp này.
Đánh giá chất lượng phôi, ghi lại tất cả các thông số trước khi tiến hành trữ lạnh phôi.
Chuẩn bị:
Môi trường thuỷ tinh hoá VS (Vitrification Solution), môi trường cân bằng ES (Equilibration Solution) ở nhiệt độphòng 250C – 270C;
Cọng trữ phôi (Cryotop) đã được ghi tên, tuổi người bệnh, ngày, tháng, năm đông phôi;
Hộp xốp có chứa nitơ lỏng;
Đánh giá chất lượng phôi trước đông;
Chuẩn bị đĩa: 300 µl ES vào ô thứ nhất của đĩa 4 giếng, 300 µl VS vào ô thứ 2.
Trữ lạnh phôi:
Cân bằng: dùng pipet hút phôi từ môi trường nuôi cấy đặt lên trên giọt môi trường ES trong vòng 15 phút, quan sát dưới kính hiển vi soi nổi xem kích thước phôi trở về như ban đầu chưa;
Thuỷ tinh hoá: dùng pipet pasteur chuyển phôi từ môi trường ES sang môi trường VS, hút lên hút xuống để thay đổi vị trí phôi, sau đó dùng pipet pasteur đặt phôi lên cọng trữ rồi hút bớt môi trường và nhúng cọng trữ vào nitơ lỏng. Quá trình này thực hiện trong vòng 30 giây, tối đa không quá 01 phút.
Điều 23. Quy trình rã đông phôi
Đại cương:
Rã đông phôi là kỹ thuật trong đó phôi đã được đông lạnh và lưu giữ trong bình trữ sẽ được lấy ra để rã đông, sau đó chuyển vào buồng tử cung người nhận. Phôi được đông lạnh theo phương pháp nào thì sẽ được rã đông theo phương pháp đó.
Chỉ định:
Các trường hợp chuyển phôi đông lạnh sau khi đã chuẩn bị niêm mạc tử cung đủ điều kiện.
Chuẩn bị:
Chuẩn bị người bệnh: chuẩn bị niêm mạc tử cung cho người nhận phôi;
Chuẩn bị phương tiện dụng cụ: kính hiển vi, tủ cấy;
Chuẩn bị vật tư tiêu hao: đĩa petri, đĩa 4 giếng, pipet các loại môi trường dùng để rã đông phôi.
Quy trình:
Chuẩn bị:
Môi trường TS (Thawing Solution) trong đĩa petri cất vào tủ cấy 370C ít nhất 30 phút;
Môi trường DS (Diluen Solution) vào ô thứ nhất của đĩa 4 giếng, môi trường WS1 (Washing Solution) vào ô thứ 2 và WS2 vào ô thứ 3, ghi tên người bệnh lên đĩa rã đông, các loại môi trường lên các ô trên đĩa.
Rã đông:
Kiểm tra tên người bệnh, số hồ sơ, ngày lưu giữ ghi trên cọng trữ;
Lấy đĩa Petri có môi trường TS đã được chuẩn bị cho lên kính soi nổi, cọng trữ phôi hoặc noãn sau khi đưa ra khỏi nitơđược nhúng ngay vào môi trường TS 01 phút;
Chuyển phôi sang ô chứa môi trường DS 03 phút;
Chuyển phôi sang môi trường WS1 05 phút;
Chuyển phôi sang môi trường WS2 rửa lại;
Chuyển phôi vào đĩa môi trường nuôi cấy IVF đã chuẩn bị sẵn, đặt trong tủ cấy CO2, nhiệt độ 370C, đánh giá chất lượng phôi sau rã đông.
Có thể chuyển phôi từ 02 đến 03 giờ sau khi rã đông phôi hoặc nuôi cấy phôi qua đêm và chuyển phôi vào ngày hôm sau.
Điều 24. Quy trình chuyển phôi đông lạnh (FET)
Đại cương:
Chuyển phôi đông lạnh là kỹ thuật trong đó một hoặc nhiều phôi đông lạnh rã đông được chuyển vào buồng tử cung của người nhận đã được chuẩn bị niêm mạc tử cung.
Chỉ định:
Các trường hợp có phôi đông lạnh.
Chống chỉ định:
Không có chống chỉ định, tuy nhiên có thể huỷ chu kỳ chuyển phôi nếu niêm mạc tử cung chưa được chuẩn bị tốt.
Chuẩn bị:
Chuẩn bị người bệnh: chuẩn bị niêm mạc tử cung;
Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ và vật tư tiêu hao: thực hiện theo quy định tại Điểm b, c Khoản 4 Điều 13 Thông tư này.
Quy trình:
Xét nghiệm nội tiết và một số xét nghiệm khác cần thiết đầu chu kỳ kinh;
Siêu âm đánh giá tử cung và hai buồng trứng;
Chuẩn bị niêm mạc tử cung bằng estrogen vào đầu chu kỳ kinh;
Theo dõi sự phát triển niêm mạc tử cung bằng siêu âm;
Khi đủđiều kiện để chuyển phôi sẽ bắt đầu dùng thêm progesteron từ 48 đến 72 giờ trước khi chuyển phôi;
Thông báo cho bác sỹ mô phôi rã đông vào ngày hôm sau;
Rã đông phôi, tùy theo phương pháp đông phôi để lựa chọn phương pháp rã đông;
Nuôi cấy phôi sau rã đông trong môi trường nuôi cấy và tủ cấy;
Đánh giá sự phát triển của phôi, chất lượng phôi trước chuyển;
Chuyển phôi đông lạnh sau 03 giờ hoặc ngày hôm sau;
Chuyển phôi dưới hướng dẫn siêu âm;
Tiếp tục dùng estrogen và progesteron liều tương tự trước khi chuyển phôi;
Định lượng βhCG 14 ngày sau chuyển phôi;
Siêu âm 28 ngày sau chuyển phôi nếu có thai sinh hóa;
Nếu có thai, tiếp tục dùng estrogen và progesteron đến hết 12 tuần.
Điều 25.Quy trình trưởng thành noãn non trong thụ tinh trong ống nghiệm (IVM-Invitro Maturation)
Đại cương:
Trưởng thành noãn non trong thụ tinh trong ống nghiệm là kỹ thuật trong đó noãn được lấy ra khỏi buồng trứng từ giai đoạn sớm, sau đó được nuôi trưởng thành trong đĩa cấy và cho thụ tinh với tinh trùng bằng phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn. Phôi thu được sẽ chuyển vào buồng tử cung người nhận hoặc trữ lạnh.
Chỉ định:
Các trường hợp người bệnh có nguy cơ bị quá kích buồng trứng (buồng trứng đa nang, tiền sử quá kích buồng trứng) cần làm trưởng thành noãn non để tránh quá kích buồng trứng.
Chuẩn bị:
Tương tự như trong trường hợp thụ tinh trong ống nghiệm nhưng khác một số điểm:
Kim chọc hút là kim IVM;
Môi trường để nuôi noãn non;
Lưới lọc để lọc noãn khi nhặt noãn.
Quy trình:
Người bệnh được bổ sung FSH;
Theo dõi sự phát triển của nang noãn;
Dùng hCG;
Chọc hút noãn non;
Trưởng thành noãn non trong ống nghiệm với môi trường IVM trong thời gian trung bình từ 24 đến 26 giờ;
Thực hiện tách tế bào hạt ra khỏi noãn;
Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn;
Ủ noãn sau thụ tinh trong tủ cấy;
Kiểm tra sự thụ tinh sau 16 đến 18 giờ;
Chuyển phôi ngày 2, ngày 3 hoặc ngày 5;
Định lượng βhCG ngày 14 sau chuyển phôi;
Siêu âm ngày 28 sau chuyển phôi nếu có thai sinh hóa.
Điều 26. Quy trình thụ tinh trong ống nghiệm xin noãn
Đại cương:
Thụ tinh trong ống nghiệm xin noãn là kỹ thuật trong đó tinh trùng cho thụ tinh với noãn của người hiến noãn trong đĩa cấy. Phôi thu được sẽ chuyển vào buồng tử cung của người nhận đã được chuẩn bị niêm mạc tử cung để làm tổ.
Chỉ định:
Đối với người nhận noãn:
Suy sớm buồng trứng;
Chất lượng noãn kém;
Buồng trứng đáp ứng kém (nồng độ FSH đầu chu kỳ kinh tăng, nang thứ cấp ít);
Phụ nữ lớn tuổi (trên 40 tuổi);
Bất thường di truyền.
Đối với người hiến noãn:
Độ tuổi theo quy định;
Đã có ít nhất một con khỏe mạnh;
Nếu đang nuôi con nhỏ thì con ít nhất phải được 12 tháng và không cho con bú;
Không mắc bệnh lý mãn tính, bệnh di truyền.
Tư vấn cho cặp vợ chồng xin noãn: thực hiện theo quy định tại Khoản 1 Điều 9 Thông tư này.
Chuẩn bị:
Thực hiện theo quy định tại Khoản 4 Điều 10 Thông tư này nhưng cần chuẩn bị người hiến noãn và chuẩn bị niêm mạc tử cung cho người nhận.
Quy trình:
Khám toàn thân, phụ khoa, xét nghiệm người hiến noãn;
Ký cam kết giữa cặp vợ chồng người hiến noãn và nhận noãn;
Điều chỉnh chu kỳ kinh giữa người hiến và nhận noãn;
Kích thích buồng trứng người hiến noãn đồng thời chuẩn bị niêm mạc tử cung người nhận noãn bằng estrogen;
Theo dõi sự phát triển nang noãn người hiến noãn bằng siêu âm và định lượng hormon;
Theo dõi niêm mạc tử cung người nhận noãn bằng siêu âm;
Khi nang noãn phát triển đến trưởng thành, tiêm hCG cho người hiến noãn;
Chọc hút noãn người hiến noãn, đồng thời dùng thêm progesteron cho người nhận;
Lấy tinh trùng, lọc rửa tinh trùng của chồng người nhận;
Cho tinh trùng người chồng thụ tinh với noãn người hiến bằng phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm cổđiển (IVF) hoặc bằng kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) tùy thuộc chất lượng tinh trùng;
Kiểm tra sự thụ tinh sau 16 đến 18 giờ;
Chuyển phôi ngày 2, ngày 3 hoặc ngày 5 cho người nhận (người vợ);
Dùng tiếp estrogen và progesteron sau chuyển phôi;
Định lượng βhCG sau chuyển phôi 14 ngày;
Siêu âm sau chuyển phôi 28 ngày nếu có thai sinh hóa;
Tiếp tục dùng estrogen và progesteron đến 12 tuần.
Điều 27. Quy trình thụ tinh trong ống nghiệm xin tinh trùng
Đại cương:
Thụ tinh trong ống nghiệm xin tinh trùng là kỹ thuật trong đó tinh trùng của người hiến cho thụ tinh với noãn của người nhận trong đĩa cấy. Phôi thu được sẽ chuyển vào buồng tử cung để làm tổ hoặc sẽ được đông lạnh để sử dụng sau này.
Chỉ định:
Người chồng không có tinh trùng;
Bất thường di truyền.
Điều kiện người hiến tinh trùng:
Không mắc các bệnh truyền nhiễm;
Không mắc các bệnh tâm thần, bệnh di truyền;
Mẫu tinh trùng bình thường theo tiêu chuẩn của WHO.
Tư vấn cho cặp vợ chồng xin tinh trùng: thực hiện theo quy định tại Khoản 2 Điều 9 Thông tư này.
Chuẩn bị:
Chuẩn bị giống như trường hợp thụ tinh trong ống nghiệm nhưng mẫu tinh trùng trong trường hợp này sẽ được lấy từ người hiến.
Quy trình:
Khám và xét nghiệm người hiến tinh trùng;
Mẫu tinh dịch đã được lấy từ trước để đông tinh (xem quy trình đông tinh);
Kích thích buồng trứng theo phác đồ kích thích buồng trứng;
Theo dõi sự phát triển nang noãn, niêm mạc tử cung bằng siêu âm và định lượng hormon;
Khi nang noãn phát triển đến trưởng thành, tiêm hCG;
Chọc hút noãn, dùng progesteron hỗ trợ hoàng thể;
Lọc rửa mẫu tinh trùng của người hiến;
Cho tinh trùng của người hiến thụ tinh với noãn bằng phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm cổđiển (IVF) hoặc bằng kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) tùy thuộc chất lượng mẫu tinh trùng;
Để noãn và tinh trùng hoặc noãn sau làm ICSI trong tủ cấy;
Kiểm tra sự thụ tinh sau 16 đến 18 giờ;
Chuyển phôi ngày 2, ngày 3 hoặc ngày 5;
Dùng tiếp progesteron sau chuyển phôi;
Định lượng βhCG sau chuyển phôi 14 ngày;
Siêu âm sau chuyển phôi 28 ngày nếu có thai sinh hóa;
Tiếp tục dùng progesteron hỗ trợ hoàng thể đến 12 tuần.
Điều 28. Quy trình giảm thiểu phôi chọn lọc
Đại cương:
Giảm thiểu phôi chọn lọc là thủ thuật sử dụng kim chọc hút qua đường âm đạo dưới hướng dẫn siêu âm để huỷ bớt thai trong trường hợp đa thai.
Chỉ định:
Các trường hợp có từ 03 thai trở lên sau chuyển phôi, số lượng phôi để lại thường là 02 phôi hoặc một phôi tùy từng trường hợp cụ thể;
Đối với các trường hợp song thai, giảm thiểu một thai tùy từng trường hợp cụ thể.
Thời điểm giảm thiểu phôi: thời điểm giảm thiểu lý tưởng nhất là 07 tuần + 03 ngày.
Tư vấn:
Lý do giảm thiểu phôi;
Quy trình giảm thiểu phôi;
Tai biến có thể có.
Phương pháp giảm đau: gây mê toàn thân hoặc gây tê tại chỗ, có thể kết hợp tiền mê.
Chuẩn bị:
Chuẩn bị thai phụ: xét nghiệm công thức máu, nhóm máu và các yếu tố đông máu; thai phụ nhịn ăn, đi tiểu trước khi làm thủ thuật;
Chuẩn bị phương tiện dụng cụ: kẹp sát trùng, máy siêu âm;
Chuẩn bị vật tư tiêu hao: cốc đựng dung dịch sát trùng, dung dịch sát trùng, kim chọc hút, bơm tiêm.
Quy trình:
Khám trước khi làm thủ thuật và gây mê;
Lau sạch âm hộ, âm đạo, cổ tử cung bằng nước muối sinh lý;
Trải săng vô trùng che chân và bụng thai phụ;
Siêu âm đánh giá lại số lượng thai, tình trạng phôi thai và phôi sẽ giảm thiểu. Phôi giảm thiểu là phôi nằm gần đường kim chọc và nằm gần cổ tử cung;
Tiến hành chọc kim vào đúng vị trí phôi sẽ giảm thiểu dưới sự hướng dẫn của siêu âm, sau khi mũi kim chạm vào phôi thì tiến hành hút phôi;
Đối với phôi nhỏ có thể hút hết được phôi, đối với phôi lớn không hút hết được cần kiểm tra bảo đảm tim thai đã ngừng đập;
Trong trường hợp thai lớn có thể dùng kali clorua bơm vào buồng tim thai;
Kháng sinh dự phòng trong thủ thuật.
Theo dõi sau giảm thiểu phôi:
Thai phụ nằm nghỉ tại giường;
Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, đau bụng, chảy máu âm đạo 2 giờsau chọc hút;
Hẹn khám lại sau 02 ngày.
Tai biến:
Chảy máu;
Chọc vào mạch máu, bàng quang;
Nhiễm trùng;
Sảy thai, thai chết lưu.
MỤC V: ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH
Điều 29. Hiệu lực thi hành
Thông tư này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 20 tháng 8 năm 2012.
Điều 30. Trách nhiệm tổ chức thực hiện
Vụ Sức khoẻ Bà mẹ - Trẻ em có trách nhiệm chủ trì, phối hợp với Cục Quản lý khám, chữa bệnh, Vụ Pháp chế và các đơn vị liên quan tổ chức việc hướng dẫn, chỉ đạo, kiểm tra, thanh tra việc thực hiện Thông tư này.
Trong quá trình thực hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc, đề nghị các cơ quan, tổ chức, cá nhân báo cáo bằng văn bản về Bộ Y tế (Vụ Sức khoẻ Bà mẹ - Trẻ em) để nghiên cứu và giải quyết.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
