Các vấn đề hiện nay trong điều trị ngộ độc thuốc tê toàn thân

VAI TRÒ CỦA ADRENALINE

Adrenaline với nồng độ 1:200.000 thường được dùng làm thuốc bổ trợ trong thuốc tê. Tác dụng co mạch của nó có thể làm chậm nồng độ thuốc tê hấp thụ vào máu, kéo dài tác dụng thuốc tê và giảm độc tính toàn thân. Trong trường hợp ngừng tim do ngộ độc thuốc tê toàn thân, adrenaline cải thiện tưới máu mạch vành bằng cách làm co mạch và tăng sức cản mạch hệ thống; do đó, nhũ tương lipid có thể đến mô cơ tim để loại bỏ thuốc tê. Tuy nhiên, liều cao adrenaline (>10 μg/kg) và vasopressin có thể gây tăng acid lactic máu và nhiễm toan nặng trong điều trị ngộ độc thuốc tê toàn thân, và có thể ngăn cản tác dụng hồi sức của nhũ tương lipid.

Adrenaline liều cao, cho dù được truyền nhũ tương lipid hay không, sẽ làm tăng khả năng gây rối loạn nhịp tim, làm suy giảm trao đổi khí phổi, tăng hậu tải và lactate huyết tương, và có thể gây trở ngại cho hồi sức lipid. Weinberg, Di Gregorio và cộng sự đã chỉ ra rằng kết quả của các chỉ số huyết động và chuyển hóa trong quá trình hồi sức lipid tốt hơn adrenaline và vasopressin. Ứng dụng kết hợp lipid và adrenaline có thể phục hồi chức năng tim tốt hơn so với nhũ tương lipid hoặc adrenaline đơn thuần. Tuy nhiên, thời gian và tác dụng của adrenaline kết hợp với nhũ tương lipid để điều trị ngộ độc thuốc tê toàn thân vẫn chưa rõ ràng. Adrenaline có liên quan đến sự thay đổi áp lực mạch máu phổi. Ưu tiên sử dụng nhũ tương lipid trước khi sử dụng adrenaline; phương pháp này làm giảm nồng độ bupivacain trong cơ tim, giảm áp lực thất trái và rối loạn chức năng tâm trương thất, có thể làm giảm tổn thương phổi do bupivacain gây ra tổn thương tim, giảm tỷ lệ xuất huyết phổi sau hồi sức và cải thiện tỷ lệ sống sót.

Vai trò của adrenaline trong quá trình hồi sức do ngộ độc thuốc tê toàn thân bằng nhũ tương lipid có thể liên quan đến liều lượng, thời gian và phương pháp sử dụng. ASRA khuyến nghị tiêm 1 mg adrenaline trong các tình huống ngừng tim khác. Tuy nhiên, trong trường hợp ngưng tim do ngộ độc thuốc tê toàn thân, liều adrenaline không được vượt quá 1 μg/kg. Đồng thời, nên tránh sử dụng vasopressin, thuốc chẹn kênh canxi, thuốc chẹn beta và các thuốc tê khác.

QUẢN LÝ ĐƯỜNG THỞ, HỖ TRỢ HỒI SINH TIM NÂNG CAO VÀ NHŨ TƯƠNG LIPID

Mọi khía cạnh của quá trình hồi sức do ngộ độc thuốc tê toàn thân đều rất quan trọng. Hỗ trợ đường thở không đủ, chất lượng hồi sinh cơ bản kém và sử dụng sai liều lượng hoặc công thức lipid có thể dẫn đến thất bại trong hồi sức. Do tình trạng thiếu oxy, tăng CO2 và nhiễm toan làm trầm trọng thêm các triệu chứng của ngộ độc thuốc tê toàn thân, và ảnh hưởng trực tiếp đến sự thành công của tất cả các phương pháp điều trị tiếp theo, nên cần quản lý đường thở một cách khoa học để đảm bảo cung cấp đủ oxy cho bệnh nhân. Các hướng dẫn của ASRA khuyến nghị, sau khi quản lý đường thở, nên bắt đầu điều trị nhũ tương lipid khi các triệu chứng đầu tiên về ngộ độc thuốc tê toàn thân xuất hiện hoặc trong bất kỳ trường hợp ngộ độc thuốc tê toàn thân nào được đánh giá là nghiêm trọng và nhấn mạnh rằng, khi quản lý ngộ độc thuốc tê toàn thân, các biện pháp hồi sức cơ bản đầy đủ (thở oxy và hồi sức tim phổi) và các phương pháp điều trị giải độc cụ thể là bắt buộc.

Vấn đề then chốt để đối phó với ngừng tim do thuốc tê là phục hồi tưới máu mạch vành càng sớm càng tốt, nhằm cải thiện khả năng co bóp của cơ tim và duy trì cung lượng tim. Nếu nồng độ thuốc tê trong mô quá cao hoặc nhũ tương lipid không được tiêm kịp thời sẽ làm tắc động mạch vành, cản trở quá trình vận chuyển nhũ tương lipid đến lòng mao mạch của động mạch vành; khi đó, thuốc tê sẽ không được đào thải và tiếp tục tích tụ trong tim và làm suy giảm chức năng tim. Nếu chức năng tim phổi của bệnh nhân kém hoặc các bệnh nghiêm trọng khác cản trở hiệu quả điều trị, bệnh nhân nên được xem xét sử dụng oxy hóa qua màng ngoài cơ thể(ECMO). Tại thời điểm này, một phân tích tổng hợp dữ liệu trên động vật được coi là đủ để hỗ trợ việc sử dụng nhũ tương lipid (kết hợp với các biện pháp hồi sức khác) để điều trị ngộ độc thuốc tê toàn thân, đặc biệt khi nó là kết quả của bupivacain.

Tuy nhiên, hồi sức nhũ tương lipid đã thất bại trong trường hợp ngừng tim do ngạt, thiếu hồi sức tim phổi và điều trị chậm trễ. Khi xảy ra ngộ độc thuốc tê toàn thân, quản lý đường thở nên là biện pháp đầu tiên để đảm bảo oxy và thông khí tối ưu. Bởi vì truyền lipid phải được lưu thông đến giường mạch vành, hồi sinh cơ bản chất lượng cao là yếu tố cần thiết trong hồi sức lipid trong tình trạng cung lượng thấp, và nhũ tương lipid nên được thực hiện cùng với các chương trình hồi sức tiêu chuẩn. Nhũ tương Lipid tiêm tĩnh mạch không thể thay thế cho phác đồ hồi sức tiêu chuẩn.

XỬ TRÍ CÁC CƠN CO GIẬT

Co giật thường xảy ra trước khi hệ thần kinh trung ương và hệ tim mạch bị suy yếu. Vì vậy, nhân viên y tế cần lưu ý khi xuất hiện cơn co giật, bệnh nhân có thể bị suy yếu thần kinh trung ương hoặc suy tim sắp xảy ra. ASRA khuyến cáo benzodiazepine là thuốc điều trị đầu tay cho các cơn co giật do ngộ độc thuốc tê toàn thân. Propofol tĩnh mạch 1 mg/kg cũng có thể ngăn ngừa hiệu quả các cơn co giật do axit lactic và cử động cơ co giật. Tuy nhiên, propofol có tác dụng ức chế đáng kể hệ hô hấp và tim mạch. Đối với những bệnh nhân có hệ thống tim mạch bị ức chế nghiêm trọng hoặc mắc các bệnh tim mạch, nên thay thế bằng benzodiazepin. Kiểm soát sớm các cơn co giật và can thiệp đường thở để điều trị tình trạng thiếu oxy và nhiễm toan có thể ngăn ngừa ngừng tim và phục hồi chức năng hệ thống càng sớm càng tốt.

NHỮNG ĐIỀU CẦN CHÚ Ý KHI SỬ DỤNG NHŨ TƯƠNG LIPID

Theo các hướng dẫn điều trị hiện tại, các phản ứng bất lợi do truyền lipid ở những người tình nguyện khỏe mạnh là rất hiếm. Hầu hết các phản ứng bất lợi xảy ra khi vượt quá liều khuyến cáo, và các biến chứng đều liên quan đến nhũ tương lipid liều cao. Theo hướng dẫn 2020 của ASRA về điều trị đối với ngộ độc thuốc tê toàn thân, nhũ tương lipid có thể tiếp tục trong ít nhất 15 phút sau khi bệnh nhân ổn định về mặt huyết động, nhưng liều lipid tối đa không được vượt quá 12 ml/kg.

Khi bệnh nhân được coi là ổn định, nên tiếp tục theo dõi. Việc theo dõi nên kéo dài 2 giờ sau co giật hoặc 4–6 giờ sau tim mạch không ổn định, thích hợp là sau ngừng tim. Trên lâm sàng, nhũ tương lipid tĩnh mạch đã gây ra hội chứng quá tải chất béo ở người lớn tuổi. Những lý do này có thể liên quan đến sự suy giảm chức năng cơ thể và giảm khả năng loại bỏ chất béo. Ngoài ra, lượng nhũ tương lipid nên được xem xét cẩn thận ở những bệnh nhân bị rối loạn chuyển hóa và dự trữ lipid.

Nhóm nghiên cứu về nhũ tương lipid đã phát hiện ra rằng các phản ứng bất lợi liên quan đến việc truyền nhũ tương lipid tĩnh mạch cấp bao gồm tổn thương thận cấp, ngừng tim, bất xứng thông khí và tưới máu, tổn thương phổi cấp, huyết khối tĩnh mạch, dị ứng và phản ứng dị ứng, thuyên tắc mỡ, hội chứng quá tải chất béo, viêm tụy, tắc nghẽn mạch tuần hoàn ngoài cơ thể và tăng tính nhạy cảm với nhiễm trùng. Đối với những bệnh nhân bị dị ứng trứng nghiêm trọng, chống chỉ định tiêm tĩnh mạch nhũ tương lipid.

Marwick và cộng sự đã báo cáo một trường hợp bệnh nhân vô tình được tiêm bupivacain vào mạch trong khi phong bế đám rối thần kinh cánh tay, dẫn đến ngừng tim. Bệnh nhân được hồi sức tim phổi thành công, bổ sung nhũ dịch lipid 20%. Bốn mươi phút sau khi truyền nhũ tương lipid, độc tính trên tim xuất hiện trở lại. Tuy nhiên, do nhũ tương lipid không đủ, bệnh nhân đã được hồi sức thành công bằng amiodarone và thuốc tăng co bóp. Trường hợp này chỉ ra rằng độc tính toàn thân của thuốc tê có thể tái phát sau khi cấp cứu lipid ban đầu. Tình huống này chỉ ra rằng, nếu cần, bác sĩ nên chuẩn bị để bắt đầu lại liệu pháp lipid. Bệnh nhân cần được theo dõi liên tục trong vài giờ sau khi hồi sức lipid ban đầu. Nên chuẩn bị trước một lượng nhũ tương lipid đủ dùng trong trường hợp các triệu chứng tái phát và cần tiếp tục sử dụng nhũ tương lipid. Nhũ tương Lipid tiêm tĩnh mạch có thể cản trở một số phép đo trong phòng thí nghiệm và ảnh hưởng đến việc theo dõi thuốc điều trị. Do đó, các mẫu máu có thể được thu thập trước khi điều trị nhũ tương lipid.

Nên sử dụng lipid tiêm tĩnh mạch sớm trong quá trình điều trị. Lipid nên được xem xét ngay sau khi quản lý đường thở vì việc sử dụng kịp thời có thể tạo ra sự khác biệt đáng kể trong kết quả. Một số nghiên cứu trên động vật đã chỉ ra rằng việc sử dụng lipid tiêm tĩnh mạch trước khi dùng epinephrine giúp cải thiện khả năng sống sót và sự ổn định của tim.

TÓM TẮT VÀ TRIỂN VỌNG

Là một chế phẩm đầu tay để điều trị ngộ độc thuốc tê toàn thân, nhũ tương lipid rất kinh tế, dễ kiếm và được sử dụng rộng rãi. Sau khi sử dụng, tỷ lệ đặt nội khí quản giảm và thời gian nằm chăm sóc đặc biệt được rút ngắn. Vì vậy, truyền lipid có thể tiết kiệm chi phí. Tuy nhiên, cơ chế cụ thể của nó vẫn chưa rõ ràng. Cơ chế gây độc cho tim của thuốc tê tương tự như cơ chế tái tưới máu cơ tim do thiếu máu cục bộ ở cấp độ tế bào, có thể dùng làm tài liệu tham khảo để giải thích cơ chế giải cứu của nhũ tương lipid.

Trong thực hành lâm sàng, nên cố gắng ngăn chặn sự xuất hiện độc tính thuốc tê toàn thân. Nếu nó xảy ra, phải tích cực thực hiện các biện pháp hồi sức cơ bản và sử dụng ngay nhũ tương lipid tiêm tĩnh mạch. Hồi sức đa phương thức là cần thiết. Trên thực tế, các triệu chứng của hệ thần kinh trung ương xuất hiện sớm hơn hệ tim mạch và có thể là một dấu hiệu tuyệt vời để đánh giá thời điểm gây độc thuốc tê toàn thân. Trong giai đoạn đầu của ngộ độc, nên tích cực xử lý các triệu chứng thần kinh trung ương như co giật, động kinh càng sớm càng tốt để nâng cao hiệu quả hồi sức.

Theo nghiên cứu hiện tại, liều lượng và phương pháp tối ưu của nhũ tương lipid và các phản ứng bất lợi tiềm ẩn vẫn cần được nghiên cứu và xác minh thêm. Nghiên cứu bổ sung sẽ giúp phát triển một phương pháp hiệu quả hơn để loại bỏ thuốc tê bằng cách xem xét các con đường truyền tín hiệu phân tử. Sau đó, nhũ tương lipid có thể hướng dẫn hồi sức lâm sàng một cách an toàn. Các hướng dẫn của AAGBI (Hiệp hội các bác sĩ gây mê Vương Quốc Anh và Ireland khuyến nghị rằng nhũ tương lipid 20% nên có sẵn ngay lập tức ở tất cả các khu vực sử dụng liều thuốc tê có khả năng gây độc. Dữ liệu gần đây cho thấy việc sử dụng nhũ tương lipid ngày càng tăng trong việc quản lý ngộ độc thuốc tê toàn thân. Đồng thời, việc sử dụng lipid không đúng thời điểm và liều lượng nhấn mạnh tầm quan trọng của giáo dục trong việc sử dụng lipid hợp lý. Các bác sĩ gây mê không chỉ cần tiếp tục nghiên cứu về ngộ độc thuốc tê toàn thân và lipid tiêm tĩnh mạch mà còn đi đầu trong việc giáo dục và đào tạo những người khác trong việc quản lý ngộ độc thuốc tê toàn thân, để cải thiện hơn nữa sự an toàn cho bệnh nhân.

BsGMHS Nguyễn Vỹ

Tài liệu tham khảo

1. Yang Liu, Jing Zhang, Peng Yu, Jiangfeng Niu, and Shuchun Yu . Mechanisms and Efficacy of Intravenous Lipid Emulsion Treatment for Systemic Toxicity From Local Anesthetics. Front Med (Lausanne). 2021; 8: 756866.

2. A. J. R. Macfarlane, M. Gitman,K. J. Bornstein, K. El-Boghdadly and G. Weinberg. Updates in our understanding of local anaesthetic systemic toxicity: a narrative review. Anaesthesia 2021, 76 (Suppl. 1), 27–39

3. Kariem El-Boghdadly, Amit Pawa, Ki Jinn Chin. Local anesthetic systemic toxicity: current perspectives. Local and Regional Anesthesia 2018:11 35–44

4. Sivasenthil Arumugam & Vanja Contino & Sree Kolli. Local Anesthetic Systemic Toxicity (LAST) – a Review and Update. Published online: 04 April 2020