Hướng dẫn kiểm soát khó tiêu chức năng từ Hiệp hội Tiêu hóa Anh 2022

MỞ ĐẦU

Hướng dẫn kiểm soát khó tiêu chức năng của Hiệp hội Tiêu hóa Anh (British Society of Gastroenterology – BSG) được đưa ra lần đầu tiên vào năm 1996. Từ đó đến nay, đã có nhiều bằng chứng mới cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán cũng như kiểm soát khó tiêu chức năng. Cần lưu ý rằng, khó tiêu chức năng là nguyên nhân chính của những trường hợp khó tiêu trên lâm sàng và khó tiêu chức năng cũng là một trong những bệnh lý rối loạn trục não – ruột (disorder gut – brain interaction – DGBI). Mục tiêu chính của hướng dẫn điều trị này là tổng hợp tất cả những bằng chứng mới về khó tiêu chức năng trong hướng dẫn kiểm soát khó tiêu chức năng cập nhật năm 2022, bao gồm cả cách tiếp cận chẩn đoán ban đầu khi bệnh nhân đến phòng khám do khó tiêu.

KHUYẾN CÁO VỀ VIỆC ĐỐI THOẠI GIỮA BÁC SĨ – BỆNH NHÂN, CHẨN ĐOÁN VÀ THĂM DÒ KHÓ TIÊU CHỨC NĂNG

Tiêu chí phân loại và chẩn đoán

Trong 35 năm vừa qua, định nghĩa khó tiêu đã được tiến hóa từ một định nghĩa rộng, bao gồm triệu chứng bất kỳ có liên quan đến dạ dày và tá tràng (ợ nóng, buồn nôn hoặc nôn mửa) cho đến một định nghĩa chỉ bao gồm một số triệu chứng đau hoặc cảm giác nóng ở thượng vị, đầy bụng sau ăn hoặc no sớm. Ợ nóng đơn đọc không còn được xem là triệu chứng của khó tiêu. Nôn được xem là triệu chứng không điển hình và nếu bệnh nhân có nôn thì nên cân nhắc đến một số bệnh lý khác. Khó tiêu chức năng được chẩn đoán trong tình huống giả sử bệnh nhân không có bất thường về cấu trúc. Do vậy, để đưa ra chẩn đoán, theo định nghĩa cần phải kiểm tra để loại trừ trường hợp bệnh nhân có bất thường cấu trúc, bệnh nhân mắc bệnh hệ thống hoặc chuyển hóa.

Có hơn 80% bệnh nhân khó tiêu được chẩn đoán khó tiêu chức năng nhờ nội soi. Tuy nhiên khó tiêu chức năng được phát hiện dựa trên những tiêu chí chẩn đoán dựa trên triệu chứng được phát triển và hình thành bởi Rome Foundation (bảng 1). Theo phân loại của Rome Foundation, khó tiêu chức năng được chia làm 2 kiểu phụ chính: hội chứng khó tiêu sau ăn (postprandial distress syndrome – PDS) và hội chứng đau thượng vị (epigastric pain syndrome – EPS) (bảng 1).

Khó tiêu chức năng và liệt dạ dày là 2 bệnh lý được định hình dựa trên triệu chứng và có sự chồng lấp giữa triệu chứng của 2 bệnh lý này, do đó không thể phân biệt được hoàn toàn 2 bệnh lý nếu chỉ dựa trên triệu chứng hoặc test làm rỗng dạ dày.

Bảng 1. Tiêu chí của Rome lần thứ IV cho khó tiêu chức năng

Chẩn đoán và kiểm soát khó tiêu chứng năng

Tổng quan

Đa số bệnh nhân khó tiêu đều do khó tiêu chức năng là nguyên nhân chính, do vậy thuật ngữ khó tiêu ở trung tâm chăm sóc ban đầu và tuyến chăm sóc thứ 2 gần như đồng nghĩa với khó tiêu chức năng. Trung tâm chăm sóc ban đầu là điểm liên lạc đầu tiên của bệnh nhân khi bị khó tiêu. Các triệu chứng trên đường tiêu hóa chiếm 10% khi thăm khám ở trung tâm chăm sóc ban đầu, trong số những trường hợp có biểu hiện triệu chứng trên đường tiêu hóa này, khó tiêu chức năng chiếm đến 50%.

Khuyến cáo

Bác sĩ nên lưu ý rằng đa số bệnh nhân khó tiêu đều do khó tiêu chức năng. Khó tiêu chức năng là nguyên nhân chính dẫn đến các triệu chứng sau khi kiểm tra (khuyến cáo mạnh; chất lượng bằng chứng thấp).

Khai thác tiền sử bệnh ở bệnh hân khó tiêu

Tiền sử lâm sàng ucar bệnh nhân khó tiêu nên được khai thác bắt đầu bằng những thông tin liên quan đến thời gian và trạng thái của triệu chứng. Bác sĩ nên lưu ý khai thác khi triệu chứng được khởi phát do bệnh nhân thường có xu hướng chỉ nhớ đến thời điểm khi triệu chứng trở nặng. Thông tin này đặc biệt quan trọng, vì triệu chứng kéo dài gợi ý đến khó tiêu chức năng nhiều hơn là các bệnh lý nội tạng.

Bệnh nhân nên được hỏi về tất cả những triệu chứng của đường tiêu hóa trên. Bác sĩ nên thăm hỏi về đau hoặc nóng rát thượng vị, no sớm, đầy bụng sau ăn, ợ nóng, buồn nôn, nôn, nôn ra máu, ợ hơi, ói mửa và khó nuốt. Sụt cân cũng thường gặp ở bệnh nhân khó tiêu chức năng. Đối với khó tiêu, hướng dẫn đánh giá bệnh nhân được nghi ngờ ung thư dạ dày – thực quản từ Viện Y tế Quốc gia về Chất lượng điều trị, Vương quốc Anh (National Institute for Health and Care Excellence – NICE) khuyến cáo: (i) bệnh nhân ≥ 55 tuổi bị khó tiêu và sụt cân nên được tiến hành khẩn cấp nội soi chờ 2 tuần; (ii) bệnh nhân ≥ 55 tuổi đang được điều trị khó tiêu kháng trị nên được tiến hành nội soi không khẩn cấp và (iii) bệnh nhân ≥ 55 tuổi bị khó tiêu kèm buồn nôn hoặc nôn hoặc tăng số lượng tiểu cầu nên được tiến hành nội soi không khẩn cấp. Tất cả những triệu chứng của đường tiêu hóa trên dẫn đến nghi ngờ ung thư dạ dày – thực quản được trình bày trong bảng 2.

Bảng 2. Triệu chứng và biểu hiện ở đường tiêu hóa trên đáng cảnh báo dẫn đến nghi ngờ ung thư dạ dày – thực quản theo NICE

Trong trường hợp bệnh nhân không có biểu hiện và triệu chứng đáng cảnh báo, chẩn đoán có khả năng nhất vẫn là khó tiêu chức năng nếu bệnh nhân bị đau hoặc nóng rát thượng vị, no sớm và/hoặc đầy bụng sau ăn (theo tiêu chí Rome đã nhắc đến ở trên). Nội soi thường không làm thay đổi chẩn đoán.

Một số tiền sử bệnh khác có liên quan bao gồm tiền sử phẫu thuật do nhầm lẫn giữa triệu chứng của khó tiêu chức năng với nguyên nhân khác chẳng hạn như sỏi mật, đau không liên quan đến đường tiêu hóa kéo dài hoặc rối loạn chức năng gợi ý chẩn đoán khó tiêu chức năng. Việc đảm bảo bệnh nhân không có tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư dạ dày – thực quản hoặc bệnh celiac cũng rất quan trọng. Những thay đổi về chế độ ăn, tiêu thụ cồn hoặc uống thuốc làm thay đổi nhu động ruột chẳng hạn như opioid hoặc NSAID cũng có liên quan. Những thông tin cần khác thác được trình bày ngắn gọn trong hình 1.