ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật Ung thư phổi tác động trực tiếp lên chức năng hô hấp và tuần hoàn của người bệnh nên việc đánh giá chức năng trước mổ có vai trò đặc biệt quan trọng hơn so với các phẫu thuật khác.
Sau khi chẩn đoán và dự kiến phần phổi sẽ bị cắt bỏ thì việc tiếp theo sẽ phải làm là đánh giá xem liệu người bệnh có chịu được cuộc mổ hay không, phạm vi dự kiến cho phép cắt bỏ được và dự kiến nguy cơ tai biến có thể sảy ra
CHỈ ĐỊNH
Các đánh giá này được áp dụng cho các phẫu thuật cắt bỏ một phần phổi -Bao gồm các phẫu thuật ung thư phổi, lao phổi, áp xe phổi…..
Các phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi.
THĂM KHÁM LÂM SÀNG
Là những thăm khám bước đầu, bao gồm hỏi tiền sử những bệnh đã mắc, các điều trị trước đây, mức độ khó thở và hạn chế hoạt động
Tuổi:
Tuổi cao là 1 yếu tố tiên lượng nặng, thường đi cùng với các tai biến tim mạch, hô hấp trong và sau mổ
Tình trạng nghiện hút thuốc lá:
Tỷ lệ tử vong và tai biến hô hấp sau mổ ở những người nghiện nặng thường cao gấp 3 - 4 lần so với người không hút thuốc.
Nghiện hút thuốc lá thường có liên quan đến rối loạn hô hấp tắc nghẽn mạn tính (COPD) và đó sẽ là nguyên nhân làm trầm trọng thêm các tai biến sau mổ.
Thể trạng chung của người bệnh:
Dựa vào phân loại của hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ (ASA) trong đó:
ASA I: Người bệnh khoẻ mạnh chỉ mắc bệnh phải mổ mà thôi.
ASA II: Người bệnh có 1 rối loạn chức năng hoặc bệnh còn kiểm soát được tốt, không ảnh hưởng tới cuộc sống hàng ngày.
ASA III: Người bệnh có nhiều rối loạn chức năng hoặc bệnh còn kiểm soát được tốt hoặc 1 rối loạn chức năng lớn ảnh hưởng tới cuộc sống hàng ngày.
ASA IV: Người bệnh có 1 hoặc nhiều rối loạn chức năng hoặc bệnh nặng không còn kiểm soát được tốt, hoặc giai đoạn cuối.
ASA V: Người bệnh nguy kịch đe doạ tính mạng hoặc hấp hối.
ASA: Càng cao nguy cơ và mức độ tai biến hô hấp cũng như tử vong càng cao.
Béo bệu:
Béo bệu làm giảm chức năng hô hấp, làm tăng chuyển hoá dẫn tới tăng tiêu thụ ôxy và tăng thải CO2 tăng công hô hấp. Béo bệu làm tăng nguy cơ tai biến hô hấp sau mổ. Ngoài ra còn nguy cơ ngừng thở khi ngủ và nhất là khi dùng các thuốc an thần gây ngủ.
Tiền sử bệnh:
Cần luu ý các bệnh lý liên quan:
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: (COPD)
Biểu hiện lâm sàng là ho khạc đờm và khó thở. Giảm FEV1 và t lệ FEV1 /FVC < 70 sau test phục hồi phế quản.
Người bệnh có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có nguy cơ tai biến hô hấp sau mổ cao. Nên cần phát hiện và được điều trị ổn định trước mổ.
Rối loạn thông khí hạn chế
Rối loạn thông khí hạn chế biểu hiện FVC hoặc VC < 80 chỉ số lý thuyết trong khi FEV1 và chỉ số FEV1 /FVC bình thường.
Rối loạn thông khí hạn chế có thể làm giảm chức năng hô hấp sau mổ do giảm dung tích cặn chức năng (FRC), giảm thể tích khí lưu thông, giảm khả năng ho khạc dễ gây tắc đờm dãi.
Hen phế quản
Hen phế quản biểu hiện lâm sàng bằng những cơn hen gây co thắt phế quản và tắc nghẽn đường thở.
Hen cũng biểu hiện trên thăm dò chức năng thông khí ngoài bằng các rối loạn thông khí tắc nghẽn với FEV1 <80 %, FEV1 /FVC < 70 và các thể tích (FEF2575, MEF75%...) < 65%.
Hen phế quản làm tăng cao tỷ lệ tử vong và tai biến hô hấp sau mổ
Việc sử dụng đúng các thuốc giãn phế quản cũng như corticoid hợp lý sẽ sẽ hạn chế được nguy cơ này.
Vị trí và phạm vi phẫu thuật
Phạm vi phẫu thuật ảnh huởng lớn tới tỷ lệ tử vong và tai biến hô hấp sau mổ. Nếu như cắt phân thuỳ và cắt không điển hình có tỷ lệ tử vong và tai biến thấp nhất thì cắt toàn bộ phổi nhất là phổi phải có tỷ lệ rủi ro cao nhất.
CÁC BƯỚC THĂM DÒ CHỨC NĂNG HÔ HẤP
Bước 1
Đây là những thăm dò chức năng đầu tiên bắt buộc phải làm trước khi mổ cắt phổi bao gồm những thăm dò chung cho cả 2 phổi:
Thăm dò chức năng thông khí ngoài.
Thăm dò chức năng khuyếch tán khí qua màng phổi.
Đo khí trong máu động mạch.
Nếu thăm khám lâm sàng và chức năng đo được trong bước 1 tốt thì đủ an toàn để tiến hành phẫu thuật mà không cần các thăm dò khác:
Nếu FEV1 > 2 lít hoặc trên 60 chỉ số lý thuyết, MVV >55 và dung tích khuyếch tán CO qua màng phổi(DlCO ) >60 là đủ an toàn để mổ cắt bỏ kể cả cắt toàn bộ 1 phổi.
FEV1 >2 lít, MVV >55%, FEF25-75 >1.6 lít đủ để cắt phổi
FEV1 >1 lít, MVV >40%, FEF25-75 >0. 6 lít là đủ để cắt thuỳ phổi.
DlCO> 80 đủ an toàn cho cắt phổi.
Bước 2
Khi các điều kiện của bước 1 không được thoả mãn thì tiến hành bước 2 nhằm xác định r người bệnh có thể chịu đựng cuộc mổ an toàn hay không dựa vào đánh giá chức năng từng phần phổi bao gồm:
Thăm dò phân bố thông khí và, hoặc tưới máu từng phần phổi bằng y học hạt nhân.
Dự kiến chức năng hô hấp sau mổ.
Các chỉ số dự kiến sau mổ được tính bằng công thức:
FEV1dự kiến sau mổ = FEV1trước mổ * (1 - mật độ hoạt tính phóng xạ của phần bị cắt bỏ/tổng mật độ hoạt tính phóng xạ của cả 2 phổi) +FVC dự kiến sau mổ = FVC trước mổ * (1 - mật độ hoạt tính phóng xạ của phần bị cắt bỏ/tổng mật độ hoạt tính phóng xạ của cả 2 phổi)
Dlco dự kiến sau mổ = Dlcotrước mổ * (1 - mật độ hoạt tính phóng xạ của phần bị cắt bỏ/tổng mật độ hoạt tính phóng xạ của cả 2 phổi)
Nếu FVC, FEV1và DlCO dự kiến sau mổ > 40 chỉ số lý thuyết hoặc FEV1 dự kiến sau mổ >800 ml là có thể phẫu thuật được
Bước 3
Được tiến hành khi các thông số của các thăm dò bước 2 nhỏ hơn các giá trị cho phép bao gồm:
Đo thể tích ôxy bị hấp thụ (VO2) và thể tích tối đa ôxy bị hấp thụ (VO2MAX).
Các biện pháp gắng sức
Thay đổi độ bão hoà ôxy (SaO2) sau hoạt động.
Nếu người bệnh có chỉ số hấp thụ ôxy tối đa sau nghiệm pháp gắng sức
(VO2MAX) > 15 ml/kg/phút. có thể mổ an toàn
Nếu kết quả nhỏ hơn chỉ số trên là chống chỉ định mổ.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
