Kháng sinh dự phòng cho bệnh nhân ung thư

Bệnh nhân ung thư đối mặt với nguy cơ nhiễm khuẩn cao khi phải sử dụng hóa trị liệu độc với tế bào và ghép tế bào gốc tạo máu (hematopoietic stem cell transplant – HSCT), đặc biệt trong suốt quá trình giảm bạch cầu. Với những quần thể có nguy cơ cao, dự phòng kháng sinh có thể giảm nguy cơ nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, bởi vì tác dụng không mong muốn của thuốc và sự kháng kháng sinh cũng như cân nhắc về chi phí và tầm quan trọng sinh lý của việc duy trì sự đa dạng và mật độ vi sinh vật, việc quyết định xem có sử dụng các thuốc dự phòng hay không cần phải cân bằng giữa nguy cơ và lợi ích.

Để cung cấp hướng dẫn cho vấn đề này, hiệp hội ung thư lâm sàng Hoa Kỳ (ASCO) đã cập nhật một khuyến nghị vào năm 2013 về dự phòng kháng sinh cho các bệnh nhân ung thư bị ức chế miễn dịch (người lớn). Khuyến nghị này khác với khuyến nghị trước đó ở điểm nó thể hiện một nỗ lực chung của tổ chức này với Hiệp hội nhiễm khuẩn Hoa Kỳ (IDSA).

Hướng dẫn này đã được xuất bản trên tạp chí Journal of Clinical Oncology.

Các tác giả chỉ ra rằng, trong hướng dẫn trước, dự phòng nhiễm khuẩn và nấm được khuyến nghị ở những bệnh nhân có nguy cơ cao hơn. Ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp hơn, nguy cơ cơ bản của giảm bạch cầu do sốt và tử vong do nhiễm trùng không đủ cao để đảm bảo thói quen tuân thủ.

Hướng dẫn mới này cũng bao gồm cả các phân tích gộp của các can thiệp kháng sinh để phòng chống sốt do giảm bạch cầu. Trong đó, sốt do giảm bạch cầu được định nghĩa là sốt ở những bệnh nhân giảm bạch cầu khi nhiệt độ đo ở miệng là ≥38,3^oC (101^oF) hoặc bao gồm nhiệt độ ≥38.0^oC (100.4^oF) và duy trì trong 1 giờ đồng hồ.

Giảm bạch cầu được định nghĩa là lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối <1000/µL (tương đương với <1.0×10⁹/L), giảm bạch cầu nặng khi lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối <500/µL (tương đương với <0.5×10⁹/L) và giảm bạch cầu rất nặng khi <100/µL (tương đương với <0.1×10⁹/L). Chu kì giảm bạch cầu được coi là kéo dài nếu nó dài quá 7 ngày.

Khuyến nghị chính:

Khuyến nghị dự phòng kháng sinh ban đầu như dưới đây:

Nguy cơ sốt do giảm bạch cầu nên được đánh giá hệ thống, tham khảo ý kiến của các chuyên gia bệnh nhiễm khuẩn nếu cần.
Khuyến cáo dự phòng với 1 fluoroquinolone ở những bệnh nhân có nguy cơ cao sốt do giảm bạch cầu hoặc giảm bạch cầu rất nặng và kéo dài. Việc này cũng nên áp dụng với những bệnh nhân mắc bệnh bạch cầu nguyên bào tủy cấp (acute myeloid leukemia-AML)/hội chứng rối loạn sinh tủy (myelodysplastic syndromes – MDS) hoặc những bệnh nhân đang điều trị HSCT với phác đồ myeloablative. Dự phòng kháng sinh không thường được khuyến nghị với những bệnh nhân ung thư có khối u đặc.
Thuốc dự phòng nấm là Triazole đường uống hoặc echinocandin đường tiêm được đề nghị cho bệnh nhân có nguy cơ giảm bạch cầu rất nặng và kéo dài. Nó có thể bao gồm phần lớn bệnh nhân có AML/MDS hoặc HSCT. Nó không thường được khuyến nghị với những bệnh nhân ung thư có khối u đặc.
Dự phòng (ví dụ với trimethoprim-sulfamethoxazole) được khuyến nghị ở những bệnh nhân hóa trị liệukết hợp với >3.5% nguy cơ viêm phổi bởi Pneumocystis jirovecii.
Bệnh nhân dương tính với virus herpes simplex và đang điều trị ghép tế bào gốc tạo máu hoặc phác đồ điều trị cảm ứng bạch cầu nên được dự phòng với một chất tương tự nucleosid.
Thuốc ức chế enzym sao chép ngược nucleosid được khuyến nghị với những bệnh nhân có nguy cơ cao tái nhiễm virus viêm gan B.
Một vaccine chống cúm hàng năm được khuyến nghị cho toàn bộ bệnh nhân hóa trị liệu và gia đình cũng như những người tiếp xúc với hộ gia đình, những người cung cấp dịch vụ y tế.
Hội đồng chuyên gia cũng cung cấp khuyến nghị về tiêm chủng cho những bệnh nhân ung thư (người lớn) bị ức chế miễn dịch được nhắc đến trong hướng dẫn của IDSA cho chủng ngừa ở các trường hợp ức chế miễn dịch.

Theo Uptodate, BN nguy cơ cao giảm bạch cầu hạt nên được chỉ định điều trị dự phòng Levofloxacin 500 mg x 1 lần/ngày đường uống hoặc Ciprofloxacin 500 mg x 2 lần/ngày đường uống. Ciprofloxacin nhạy cảm hơn với Pseudomonas aeruginosa còn Levofloxacin nhạy cảm hơn với các vi khuẩn Gram dương (Ví dụ: BN tăng nguy cơ viêm niêm mạc miệng do Streptococcus viridans). Thời gian điều trị dự phòng tối ưu chưa được nghiên cứu đầy đủ. Nhiều bác sỹ lâm sàng lựa chọn thời gian bắt đầu điều trị dự phòng là ngày thứ 1 hoặc ngay sau ngày cuối cùng của chu kì hóa chất. Thời gian kết thúc điều trị dự phòng được xác định khi tình trạng giảm bạch cầu hạt được giải quyết hoặc bệnh nhân xuất hiện sốt trong thời gian giảm bạch cầu hạt (sẽ được điều trị phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm)
Khuyến cáo 2.1: Triazole đường uống hoặc Parenteral Echinocandin được khuyến cáo cho các bệnh nhân nguy cơ cao giảm bạch cầu hạt nặng và kéo dài (AML/MDS hoặc HSCT). Dự phòng kháng nấm không được khuyến cáo chỉ định thường quy cho bệnh nhân có khối u đặc. [Mức độ khuyến cáo: Trung bình]
Khuyến cáo 2.2: Điều trị dự phòng, ví dụ TMP-SMX (Trimethoprim- Sulfamethoxazole) được khuyến cáo cho bệnh nhân đang điều trị hóa chất với phác đồ có nguy cơ viêm phổi do Pneumocystis jirovecii > 3.5 % . [Mức độ khuyến cáo: Mạnh]
TMP/SMX được dùng với liều 15 mg/kg/ngày, 1-2 lần/ngày. Cần lưu ý các tác dụng phụ trên máu, tủy xương và hạ Kali máu của thuốc.
Khuyến cáo 3.1: Bệnh nhân HSCT hoặc Leukemia đang trong giai đoạn điều trị cảm ứng có phản ứng huyết thanh dương tính với HSV nên được dự phòng bằng thuốc ức chế Nucleoside như Acyclovir. [Mức độ khuyến cáo: Mạnh]
Xem thêm phụ lục 2.
Khuyến cáo 3.2: Điều trị thuốc ức chế Nucleoside (Entecavir hoặc Tenofovir) được khuyến cáo cho bệnh nhân có nguy cơ cao tái hoạt HBV. [Mức độ khuyến cáo: Trung bình]
Xem thêm phụ lục 3.
Khuyến cáo 3.3: Tiêm phòng hàng năm với vắc xin cúm bất hoạt được khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân điều trị ung thư bằng hoá chất, gia đình, người gần gũi và chăm sóc trực tiếp). [Mức độ khuyến cáo: Trung bình]
Khuyến cáo 3.4: Các chuyên gia ủng hộ chiến lược dự phòng bằng vắc xin khác (trong danh mục khuyến cáo của IDSA dành cho nhóm đối tượng suy giảm miễn dịch) cho các bệnh nhân ung thư bị suy giảm miễn dịch. [Mức độ khuyến cáo: Trung bình]
Xem thêm phụ lục 4.
Các khuyến cáo phụ:
Khuyến cáo 4.1: Tất cả nhân viên y tế cần tuân thủ vệ sinh bàn tay và đường hô hấp nhằm giảm nguy cơ lây truyền trực tiếp hoặc gián tiếp tác nhân gây bệnh. [Mức độ khuyến cáo: Mạnh]
Khuyến cáo 4.2: Bệnh nhân ung thư đang điều trị ngoại trú bị giảm bạch cầu hạt cần tránh tiếp xúc lâu dài với môi trường có nồng độ cao bào tử nấm men (Ví dụ: môi trường đang xây dựng/phá vỡ, môi trường đất khi làm vườn hoặc cải tạo nhà cửa).