✴️ Tiếp cận bệnh nhân tai biến mạch máu não

Định nghĩa: TBMMN là khi:

- Đột ngột xuất hiện các dấu hiệu thần kinh khu trú ( tổn thương chức năng thần kinh)

- Các dấu hiệu TKKT tồn tại >24 giờ hoặc BN tử vong trong vòng 24h ( Để loại trừ thiếu mãu não thoáng qua)

- Không có yếu tố chấn thương.

Định hướng nguyên nhân,định khu tổn thương rất quan trọng vì nó giúp chỉ định CLS cần thiết và chính xác, cũng như hướng điều trị ban đầu cho BN

Khám BN vào viện vì dấu hiệu thần kinh khu trú: Yếu nửa người, méo miệng, nói ngọng, co giật,…

1. Khám toàn trạng.

Lưu ý: ý thức của BN, HC thiếu máu, HC xuất huyết dưới da.

2. Khám thần kinh:

2.1. Ý thức: Theo thang điểm Glasgow

2.2. Khám vận động:

- Làm nghiệm pháp Barre chi trên, gọng kìm, Mingazzini chi dưới để phát hiện dấu hiệu liệt kín đáo cũng như đánh giá sơ bộ cơ lực.

- Khám cơ lực: đánh giá cơ lực từng bên và so sánh gốc chi và ngọn chi, bên phải và bên trái( lưu ý hỏi bên thuận của BN để tránh đánh giá nhầm cơ lực), chi trên và chi dưới.

- Khám trương lực cơ: bao gồm độ ve vẩy, độ gấp duỗi và độ cứng chắc

- Khám phản xạ gân xương: gồm phản xạ cơ nhị đầu, cơ tam đầu, phản xạ gân bánh chè và phản xạ gân gót. Cần đánh giá tăng hay giảm PXGX, nếu tăng thì tăng ở mức độ nào: nhạy, đa động, lan tỏa hay rung giật.

- Khám phản xạ da niêm mạc: phản xạ da bụng.

- Khám các phản xạ bệnh lý: Babinski và các dấu hiệu tương đương( 5 dấu hiệu), Hoffman.

Sau khi khám vận động xong có thể kết luận: BN có liệt hay không? Liệt này là liệt cứng hay mềm, hoàn toàn hay không hoàn toàn, toàn bộ hay không toàn bộ, đồng đều hay không đồng đều? Có dấu hiệu tổn thương bó tháp?

2.4.Khám 12 đôi dây TK sọ.

2.5.Khám HC màng não, HC tăng áp lực nội sọ

2.6. Khám HC tiền đình- tiểu não

2.7. Khám cảm giác.

+ Cảm giác chủ quan

+ Cảm giác khách quan

-Khám cảm giác nông: cảm giác xúc giác thô sơ, cảm giác đau, nhiệt.

- Khám cảm giác sâu: cảm giác rung, cảm giác bản thể.

-Khám cảm giác phối hợp.

Sau khi khám cần kết luận BN có rối loạn cảm giác không, vị trí thế nào, RL cảm giác loại nào.

2.8. Khám dinh dưỡng và cơ tròn: xem BN có teo cơ, loét, phù hay không? Xem BN có rối loạn cơ tròn không?

2.9. Hộp sọ và cột sống: Tầm soát yếu tố chấn thương ở BN.

3. Khám cơ quan khác:

Đặc biệt chú ý Tim mạch: Nhịp tim có đều, có tiếng thổi bệnh lý( Rung nhĩ và bệnh van tim là nguy cơ của huyết khối, gây nhồi máu não)

4. Định hướng chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt:

- Nghĩ đến TB MMN nếu bệnh diễn biến đột ngột( BN nhớ chính xác lúc ấy khoảng mấy giờ, BN đang làm gì, hoàn cảnh xung quanh thế nào), bệnh nền có THA, ĐTĐ, RL lipid máu, thể trạng béo phì,…

- Các nguyên nhân khác: áp xe não, u não,.. sẽ có diễn biến từ từ hơn.

- Cần chẩn đoán phân biệt với: Hạ đường huyết, Rối loạn điện giải.

5. Chẩn đoán thể TBMMN và định khu tổn thương.

- TBMMN có hai thể là nhồi máu não và xuất huyết não.

- Xuất huyết não:

+ Thời gian khởi phát đến khi triệu chứng đạt đỉnh từ vài phút đến vài giờ.

+ Có thể có tam chứng xuất huyết: Đau đầu, nôn hoặc buồn nôn, rối loạn ý thức.

+ Có thể có HC màng não( XH dưới nhện, Chảy máu vào não thất)

+ Cơn THA ác tính( HA lúc khởi phát triệu chứng >220/110mmHg

+ Có yếu tố ưa chảy máu: giảm tiểu cầu, xơ gan, dùng thuốc chống đông,..

- Nhồi máu não:

+ Thời gian khởi phát đến khi triệu chứng đạt đỉnh từ vài giờ đến hàng ngày.

+ Không có tam chứng xuất huyết

+ Không HCMN

+ Có yếu tố tăng đông: Rung nhĩ, bệnh van tim,..

- Định khu tổn thương:

+ Bao trong: Liệt nửa người với các tính chất toàn bộ, đồng đều và thuần túy.( 3 có)

+ Vỏ não: Liệt nửa người với các tính chất không toàn bộ, không đồng đều và không thuần túy.( 3 không)

+ Thân não: Có HC giao bên( liệt nửa người một bên và liệt dây TK sọ bên đối diện.

+ Tủy cổ cao: có HC Brown Sequard( liệt nửa người, mất cảm giác sâu bên tổn thương và mất cảm giác nông bên đối diện)

Trong đó:

+ Liệt toàn bộ: Liệt cả tay, chân, mặt.

+ Liệt đồng đều: cơ lực đồng đều giữa gốc chi và ngọn chi, giữa tay chân và mặt.

+Liệt thuần túy: Chỉ có liệt vận động mà không có RLCG, liệt dây TK sọ khác( trừ dây VII), thất ngôn, động kinh,…

+Liệt hoàn toàn: cơ lực = 0

+ Liệt cứng: Trương lực cơ tăng, Liệt mềm: TLC giảm.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp