ĐẠI CƯƠNG.
Các biến đổi bệnh lý ở tuyến ức sẽ xuất hiện nhiều bệnh cảnh khác nhau. Nhược cơ là một hội chứng điển hình có liên quan mật thiết đến một trong hai hoặc cả hai trạng thái bệnh lý là u và tăng sản tuyến ức.
Về chẩn đoán hình ảnh X quang tuyến ức, trên phim chụp lồng ngực chuẩn cho kết quả âm tính rất cao. Tuyến ức to chỉ thấy được trên phim chụp lồng ngực chuẩn khi nó vượt ra khỏi bờ trung thất và thường được chẩn đoán là khối u trung thất trước vì nó ít có những dấu hiệu X quang đặc hiệu để phân biệt với nhiều loại u khác ở trung thất. Người ta đã khảo sát nhiều phương pháp khám nghiệm X quang đặc biệt về tuyến ức như: chụp X quang lồng ngực các tư thế bổ sung, chụp mạch máu tuyến ức chọn lọc… Trước đây phương pháp chụp X quang cắt lớp tuyến tính kết hợp với bơm khí trung thất (CLBKTT) (pneumo mediastinal tomography) là phương pháp rất có giá trị để hiện hình tuyến ức. Ngày nay nhờ kỹ thuật tạo ảnh hiện đại như: chụp X quang cắt lớp vi tính (computed–tomogarphy–scanner) kết hợp bơm khí trung thất và tạo ảnh bằng cộng hưởng từ (magnetic–resonance-imaging), nên việc bộc lộ hình ảnh tuyến ức đã được cải thiện. Tuy nhiên, chẩn đoán X quang tuyến ức vẫn còn nhiều nội dung cần nghiên cứu. Đặc biệt là xác định tuyến ức như thế nào là bình thường trên X quang, hầu như chưa có câu trả lời xác đáng. Người ta chưa tìm được kích thước chuẩn cũng như sự hiện diện của tuyến ức ở từng lứa tuổi một cách cụ thể. Kết quả các công trình nghiên cứu cũng chỉ mới dừng lại ở một số nhận xét tản mạn thu được qua đối chiếu hình ảnh X quang với phẫu thuật và giải phẫu bệnh.
Biến đổi kích thước và hình thể tuyến ức trong mối liên hệ bệnh lý của nó cũng rất phức tạp. Tuyến ức to có thể gặp trong u tuyến ức và phổ biến nhất ở trẻ con là trạng thái tăng sản (hyperplasia). Đôi khi triệu chứng lâm sàng nhược cơ điển hình do tuyến ức lại kèm theo một tuyến ức hoàn toàn không to trên X quang. Ngược lại, không hiếm những trường hợp hình ảnh những tuyến ức to được phát hiện tình cờ qua khám X quang thường quy với một bảng lâm sàng hoàn toàn câm lặng. Đó là những khía cạnh mà khi chẩn đoán X quang cần hết sức quan tâm. Ngoài ra, khi muốn chẩn đoán tuyến ức bệnh lý trên X quang cần nắm vững cấu tạo giải phẫu và đặc điểm sinh lý và bệnh học của tuyến ức.
GIẢI PHẪU TUYẾN ỨC.
Tuyến ức có hai thuỳ (phải và trái) dính liền nhau bằng một tổ chức xơ. Tuyến nằm ở tầng trên của trung thất trước và được giới hạn trong hố tuyến ức:
Phía trước là bờ sau xương ức.
Phía sau: phần trên là bờ trước các mạch máu lớn, tĩnh mạch chủ, thân động mạch cánh tay-đầu phải, quai động mạch chủ và tĩnh mạch vô danh. Phần dưới bờ sau của hố tuyến ức là bờ trước tim.
Cực trên của tuyến lên tới nền cổ, có khi tới sát bờ dưới tuyến giáp trạng; cực dưới tuyến có thể tới ngang sụn sườn 7, có khi xuống sát vòm hoành. Phần dưới của tuyến thường dẹt, bè to như một cái tạp dề phủ lên phía trước tim.
Về kích thước: kích thước tuyến ức thuỳ phải và thuỳ trái tuyến có khác nhau chút ít. Theo giáo sư Phạm Gia Văn, kích thước tuyến ức khoảng 5 - 7cm chiều dài và 1 - 3cm chiều rộng, 0,5 - 1cm chiều dày trước sau..
Về sự tồn tại của tuyến: Theo một số tác giả, tuyến ức không tồn tại ở người lớn tuổi, nên không thể phát hiện bằng chụp X quang thông thường.
Các tác giả cổ điển cho rằng tuyến ức tạm thời phát triển cao nhất vào năm thứ hai của tuổi sơ sinh. Sau đó tuyến ức bắt đầu teo bé, ở tuổi dậy thì tuyến teo đi nhiều, đến tuổi 25 thì teo hẳn.
ở người già, tuyến không biến mất hoàn toàn mà cấu trúc bình thường của tuyến chỉ còn là một tổ chức mỡ. Theo Sprey và Waldayer, tuyến có thể tồi tại ở người trên 40 tuổi. ở Việt Nam, theo giáo sư Đỗ Xuân Hợp và bác sỹ Nguyễn Quang Quyền thì vẫn thấy tuyến ức ở người 31 - 45 tuổi, với trọng lượng khoảng 6gram. Sau tuổi đó thì không thấy nữa. Vì vậy, nhiều tác giả cho rằng tuyến ức vẫn còn một vai trò nào đó ở người trưởng thành.
Định khu giải phẫu của tuyến ức cũng thay đổi theo tuổi; ở người mới đẻ, tuyến ức chiếm phần dưới của nền cổ và tầng trên của trung thất trước. ở người lớn, tuyến chỉ còn ở phần ngực. Tuyến ức di động theo nhịp thở, khi thở vào tuyến xuống sâu dưới ngực, khi thở ra tuyến lên cao phía cổ. Điều này có thể nhận biết khi chiếu X quang.
BỆNH HỌC TUYẾN ỨC.
Ngoài nhược cơ là triệu chứng hay gặp ở bệnh nhân có biến đổi bất thường ở tuyến ức, người ta còn gặp ở một loạt bệnh tự miễn khác như: viêm đa khớp, Lupus ban đỏ hệ thống và các bệnh khác như: giảm hồng cầu (Matras, 1926), bệnh không có gamma globuline, u tuyến ức và bệnh bạch cầu, bệnh nội tiết (nhược hoặc cường giáp...). Không ít những trường hợp u tuyến ức không có triệu chứng lâm sàng kèm theo mà chỉ được phát hiện tình cờ hoặc ở giai đoạn muộn khi u đã gây chèn ép trung thất.
U tuyến ức là một trong các loại u hay gặp ở trung thất. Theo thống kê của Ch. Coury cho thấy tỷ lệ u gặp trong trung thất như sau:
U thần kinh 20 – 25%.
U quái 15 – 18%.
Hạch bệnh lý ở trung thất 12 – 15%.
U tuyến ức 15%.
Theo Danniel Anthoine, u tuyến ức đứng hàng thứ ba sau u thần kinh và u quái ở trung thất.
Về giải phẫu bệnh:
Đại thể: U tuyến ức điển hình có loại hình cầu, khối lượng nhỏ và vừa, được bao bọc trong một tổ chức xơ. Có khi u phát triển cạnh một tuyến ức bình thường gắn vào thuỳ mà nó liên quan. Ngoài ra còn có loại u phát triển tách biệt khỏi tuyến ức được gọi là “u vệ tinh”. Dù tuyến ức to bao nhiêu thì nó vẫn giới hạn trong hành lang của trung thất trước mà thôi, ít khi u tuyến ức nằm ở trung thất sau.
Do đặc điểm lâm sàng và tổ chức học của u tuyến ức mà L. Iverson đã chia u tuyến ức ra 2 loại theo liên quan của chúng với nhược cơ:
Loại u tuyến ức không có dấu hiệu nhược cơ thì có sự phát triển mạnh các tế bào lympho, các tế bào hình thoi và tổ chức đệm.
Loại u tuyến ức có kèm theo nhược cơ được cấu tạo bởi các tế bào biểu mô sáng pha trộn với một ít lympho rải rác. Loại này thường có vỏ bọc và phát triển chậm.
Về tính chất lành tính và ác tính của u tuyến ức:
U tuyến ức nói chung là lành tính và phát triển chậm. Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy khoảng 30 % có thể thay đổi theo hai chiều: tăng khối lượng u hoặc mất đi ranh giới và vỏ bọc. U thường xâm lấn và dính vào các tạng xung quanh như: tĩnh mạch vô danh, phế mạc trung thất, quai động mạch chủ, ngoại tâm mạc.
Nhiều tác giả coi sự xâm lấn của u tuyến ức vào các tổ chức xung quanh là tính chất “ác tính cục bộ” và “đáng sợ”.
Về trạng thái tăng sản tuyến:
Tăng sản tuyến ức gặp nhiều ở trẻ còn bú, nhất là bé trai. Nó giảm nhanh theo tuổi. Một số tuyến ức to dạng này có thể gây chèn ép, chủ yếu là chèn ép cơ quan hô hấp. ở người lớn, trạng thái tăng sản tuyến ức không phải bao giờ cũng kèm theo một tuyến ức to về mặt đại thể. Những trường hợp này kích thước tuyến ức chưa thay đổi, vì các trung tâm tăng sản mới xuất hiện trong lòng tuyến dưới dạng các “mầm tăng sản” mà thôi (Nguyễn Quý Tảo – GPB tuyến ức)
Tuyến ức to trong tăng sản thường biểu hiện sự gia tăng về kích thước của toàn bộ tuyến cả chiều dài, chiều rộng và chiều dày trước sau.
Xem tiếp: Chẩn đoán X quang tuyến ức (P2)
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
