✴️ O-RADS, Hệ thống phân loại và xử trí các khối u buồng trứng dựa trên siêu âm (P3)

Hình 12: Hình cho thấy nang lạc nội mạc điển hình. A, Đặc điểm thường gặp của nang lạc nội mạc là hình ảnh kính mờ hoặc phản âm kém bên trong (dấu sao); nhu mô buồng trứng bao quanh (mũi tên). B, Đặc điểm tương tự phản âm kém đồng nhất hoặc kính mờ (dấu sao) với mô buồng trứng bao quanh (mũi tên) và tăng âm phía sau (đầu mũi tên). C, không có tín hiệu Doppler bên trong; phản âm đồng nhất (dấu sao) và tăng âm sau (đầu mũi tên). D, Nang lạc nội mạc đa thùy với phản âm kém đồng nhất (dấu sao) trong mỗi khoang; có thể có tín hiệu Doppler ở vách (mũi tên). E, Thỉnh thoảng, các chấm tăng âm ngoại vi có thể gặp ở nang lạc nội mạc; tuy nhiên, phản âm kém đồng nhất (dấu sao) là đặc điểm không đặc hiệu. F, Mặc dù bóng lưng điển hình không liên quan với nốt tăng âm ngoại vi (mũi tên) bao quanh nang lạc nội mạc (dấu sao), ảnh giả có thể thấy trên hình ảnh Doppler (đầu mũi tên).

O-RADS 3, nhóm nguy cơ thấp (1% đến < 10% nguy cơ ác), bao gồm các sang thương trong phân nhóm gần như chắc chắn lành nhưng kích thước lớn hơn, và các sang thương khác biểu thị nguy cơ ác tính có chút tăng nhẹ (Hình 13). Các sang thương này bao gồm nang đơn giản, nang đơn thùy trơn láng không đơn giản, và các sang thương có đặc điểm mô tả lành kinh điển mà có đường kính lớn hơn hoặc bằng 10 cm. Điểm cắt 10 cm được xem xét là mốc tăng nguy cơ ác dựa vào bộ dữ liệu IOTA 1-3, và cũng được ghi nhận trong y văn (4,6,7,11,42,46). Cũng bao gồm trong nhóm này là các nang đơn thùy với thành không đều, nang đa thùy dưới 10 cm không có thành phần đặc và thang điểm dưới 4 (Hình 1), và sang thương đặc hoặc dạng đặc không tăng sinh mạch với bờ ngoài trơn láng bất kể kích thước. Sự hiện diện dòng Doppler giúp chẩn đoán xác định thành phần đặc nhưng Doppler (-) thì thông tin bị yếu đi, và sang thương nên được xem là giống đặc như được mô tả ở bảng từ vựng tắt (Hình 1). Bắt đầu từ nhóm O-RADS 3, thang màu có vai trò trong hệ thống phân tầng nguy cơ. Các mô tả O-RADS 3 được liệt kê trong hình 2.

Hình 13. Hình cho thấy nhóm O-RADS 3, nguy cơ ác tính thấp

O-RADS 4 đề cập đến nhóm nguy cơ ác tính trung gian (10% đến <50% nguy cơ ác) bao gồm các mô tả có mức ước đoán ác tính cao (Hình 14). Nhóm gồm các nang đa thùy ≥ 10 cm, hoặc có thành trong hoặc vách không đều (phần đặc< 3mm chiều cao), nang đơn thùy và đa thùy bất kể kích thước có thành phần đặc hoặc CS 4, và sang thương đặc bờ trơn láng (>80% đặc) với CS 2-3. Cần chú ý rằng nhú là một dạng của thành phần đặc với chiều cao từ 3mm trở lên xuất phát từ thành nang hoặc vách và nhô vào trong nang. Các mô tả O-RADS 4 được liệt kê trong Hình 2.

Hình 14. Hình cho thấy nhóm O-RADS 4, nguy cơ ác tính trung gian

O-RADS 5, nhóm nguy cơ ác tính cao (≥ 50% ác tính), bao gồm các mô tả mà độ ước đoán ác tính cao như sang thương đặc bờ không đều và nang đa thùy với thành phần đặc và có CS cao (Hình 15). Sự hiện diện của báng bụng và/hoặc nốt phúc mạc được xem là O-RADS 5 trừ khi có báng bụng liên quan với nang chức năng hoặc hầu như sang thương chắc chắn lành (xem O-RADS 2), khi đó các nguyên nhân khác gây báng bụng cần được xem xét. Các mô tả O-RADS 5 được liệt kê trong Hình 2.

Hình 15. Hình cho thấy nhóm O-RADS 4, nguy cơ ác tính cao

XỬ TRÍ

Hệ thống phân loại O-RADS US giúp nhà chăm sóc sức khỏe trong quyết định những sang thương nào không cần theo dõi hoặc theo dõi bảo tồn, thường với sự giúp đỡ của chuyên gia SA hoặc thực hiện MRI để tối ưu trong việc xác định tính chất (10,40) với những sang thương buộc phải tư vấn bởi BS phụ khoa hoặc ung bướu phụ khoa (41). Sự đồng thuận chung của các thành viên trong hội đồng trong việc đưa ra các chiến lược xử trí cho mỗi nhóm dựa trên cơ sở y văn và ý kiến chuyên gia thông qua các cuộc hội đàm và trao đổi qua email (Hình 2). Các mô tả chi tiết bên dưới

O-RADS 0, đánh giá không đầy đủ

Nói chung, lặp lại US được khuyến cáo, mặc dù một kỹ thuật khác như MRI có thể là lựa chọn thích hợp trong một số trường hợp nhất định

O-RADS 1, buồng trứng bình thường

Không cần theo dõi hoặc lặp lại các chẩn đoán hình ảnh.

O-RADS 2, hầu như chắc chắn lành tính (<1% nguy cơ ác)

Nói chung, không cần theo dõi hoặc can thiệp đối với các sang thương hầu như chắc chắn lành. Siêu âm bởi chuyên gia hoặc MRI, cũng như quản lý bởi nhà phụ khoa, có thể được khuyến cáo trong một vài nhóm bệnh nhân

Nang đơn giản

Nang đơn giản là tập con của nang đơn thùy với thành mỏng, trơn láng, tăng âm sau, và không có thành phần bên trong nang (vì thế nó trống âm), như được đề cập trong bảng từ vựng O-RADS (20). Mặc dù nang đơn giản không phải là một nhóm riêng biệt trong dữ liệu IOTA, trong y văn ủng hộ đây là nhóm lành tính. Nghiên cứu gần đây của Smith-Bindman và cs (42) trên 72093 phụ nữ được thực hiện siêu âm từ năm 1997 đến 2008, không có nang đơn giản nào được chẩn đoán là ung thư ở nhóm dưới 50 tuổi (0 / 12957 nang), và chỉ có một nang đơn giản được chẩn đoán là ác ở phụ nữ trên 50 tuổi (1/2349 nang) sau 3 năm. Một nghiên cứu trên một nhóm đối tượng ở độ tuổi mãn kinh tầm soát ung thư buồng trứng cũng cho kết quả tương tự (43-47). Một phân tích gộp gần đây của Parazzini và cs (48) ở những nang đơn thùy được phẫu thuật, cho thấy nguy cơ ác rất thấp ở nhóm trước mãn kinh có sang thương phản âm trống 0,5% (3/657) với sau mãn kinh 1,5% (7/469). Giới hạn của nghiên cứu gộp này là tính không đồng nhất trong các nghiên cứu. Dựa trên dữ liệu ủng hộ khả năng ác tính thấp của nang đơn giản, ACOG khuyến cáo “nang đơn giản đường kính tối đa 10 cm trên siêu âm ngã âm đạo được thực hiện bởi người làm có kinh nghiệm nhiều khả năng là lành tính và có thể được theo dõi lặp lại hình ảnh mà không cần phẫu thuật, ngay cả ở nhóm sau mãn kinh” (11).

Hội đồng đã đồng ý rằng không cần xử trí gì thêm đối với các nang đơn giản có đường kính nhỏ hơn hoặc bằng 5 cm ở bệnh nhân trước mãn kinh, và những nang nhỏ hơn hoặc bằng 3 cm nên được xem là sinh lý (phù hợp với sinh lý bình thường, tức là nang noãn). Do thách thức của việc thực hiện một nghiên cứu chất lượng ở các nang lớn hơn và lưu ý rằng phần lớn các nang này là chức năng, hội đồng đã đồng ý rằng bệnh nhân trước mãn kinh nên khuyến cáo theo dõi trong 8 -12 tuần đối với các nang lớn hơn 5 cm nhưng dưới 10 cm để xác định tính chất chức năng của nó hoặc đánh giá lại các bất thường của thành nang (dễ bị bỏ sót hơn trong các nang lớn, gần 10 cm). Nói chung, pha tăng sinh chu kì kinh là thời gian tối ưu để đánh giá lại vì các nang chức năng lúc này đã thoái lui. Nếu nang vẫn tồn tại hoặc lớn thêm, nên được quản lý bởi bác sĩ phụ khoa. Đôi khi, các nang lớn hơn có thể đánh giá không đầy đủ qua siêu âm ngã âm đạo, và trong những trường hợp này, điều quan trọng là phải thực hiện đầu dò ngã bụng hoặc chỉ ra đây là trường hợp đánh giá không đầy đủ do kích thước, vị trí hoặc cả hai, do đó trở lại nhóm 0.

Bởi vì dữ liệu xác nhận hiếm gặp u ác tính trong nhóm nang đơn giản sau mãn kinh (42-47), không cần xử trí gì hơn cho các nang nhỏ hơn 3 cm. Đối với các nang lớn hơn 3 cm nhưng dưới 10 cm, nên theo dõi ít nhất 1 năm để cho thấy sự ổn định hoặc giảm kích thước được khuyến cáo và xem xét theo dõi hàng năm trong 5 năm, nếu ổn định (47). Nếu nang lớn, thì nên được quản lý bởi bác sĩ phụ khoa. Tuy nhiên, hiện tại có rất ít bằng chứng để xác định thời lượng bao lâu hoặc khoảng cách giữa các lần theo dõi.

Những sang thương lành tính kinh điển và mô tả liên quan

Một lần nữa, khi gặp một số đặc điểm lành tính cổ điển được trích dẫn trong y văn, chúng ta nên cho luôn một chẩn đoán cụ thể. Cố gắng sử dụng các mô tả khác, chung chung hơn có thể dẫn đến chẩn đoán không chính xác và xử trí không phù hợp. Nếu những sang thương gần như chắc chắn lành tính này không điển hình, thì một số có thể rơi vào nhóm nguy cơ cần phải xác định thêm bằng cách giới thiệu đến một chuyên gia SA hoặc bằng cách thực hiện MRI. Tuy nhiên, thông qua quá trình này, sẽ cho ra chẩn đoán chính xác và những bệnh nhân này than phiền bị điều trị quá mức. Một ví dụ là ứ dịch tai vòi có thể hiện diện vách ngăn hoàn toàn hoặc nếp gấp vòi trứng bị đọc nhầm là thành phần đặc (xem Hình 3).

Nang xuất huyết.

Nang xuất huyết điển hình ở nhóm tuổi trước mãn kinh mà nhỏ hơn hoặc bằng 5 cm không cần quản lý. Khi lớn hơn 5 cm nhưng dưới 10 cm, nên theo dõi trong 8 -12 tuần. Nếu nang vẫn tồn tại hoặc lớn lên, thì nên giới thiệu đến chuyên gia SA hoặc nhà phụ khoa, hoặc MRI. Nang xuất huyết không xuất hiện ở phụ nữ mãn kinh. Do đó, khi gặp nang xuất huyết điển hình có kích thước dưới 10 cm ở nhóm tuổi sau mãn kinh, cần đánh giá thêm bởi chuyên gia SA, giới thiệu đến bác sĩ phụ khoa hoặc thực hiện MRI.

Nang bì và nang lạc nội mạc tử cung.

Nang bì và nang lạc nội mạc điển hình dưới 10 cm được quản lý tương tự. Ở bệnh nhân trước mãn kinh, việc theo dõi lần đầu tối ưu là khoảng 8 -12 tuần sau, phụ thuộc vào mức độ tự tin trong chẩn đoán và, nếu không được phẫu thuật cắt bỏ, siêu âm hàng năm cần xem xét. Những bệnh nhân này thường được chăm sóc bởi bác sĩ phụ khoa. Trong nhóm sau mãn kinh, bệnh nhân với chẩn đoán tự tin nang bì hoặc nang lạc nội mạc có thể được xem xét để theo dõi siêu âm hàng năm khi không phẫu thuật cắt bỏ. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân sau mãn kinh, nguy cơ ác tính và nguy cơ biến đổi ác tính (nghĩa là ung thư tế bào sáng và ung thư dạng nội mạc tử cung) cao hơn trong u lạc nội mạc, vì vậy nên cân nhắc nguy cơ này khi quyết định xử trí (34). Nếu có sự thay đổi hình thái hoặc thành phần mạch máu phát triển trong tổn thương, thì nên giới thiệu đến chuyên gia siêu âm hoặc MRI ở nhóm tuổi tiền mãn kinh và  MRI ở nhóm sau mãn kinh. Tương tự như theo dõi nang đơn giản và không đơn giản ở nhóm sau mãn kinh, thời gian tối ưu hoặc khoảng thời gian để giám sát chưa được thiết lập.

Nang ngoài buồng trứng.

Bao gồm các nang cạnh buồng trứng, nang vùi phúc mạc điển hình và ứ dịch tai vòi điển hình với bất kỳ kích thước. Nói chung, nếu chẩn đoán rất tự tin rằng đó là một nang ngoài buồng trứng, không cần theo dõi thêm đối với các nang cạnh buồng trứng đơn giản nếu trong độ tuổi sinh sản và theo dõi 1 năm trong nhóm tuổi sau mãn kinh. Nếu nang không đơn giản, thì nên xử trí theo tiêu chí phân nhóm nang buồng trứng của O-RADS US. Quản lý bởi bác sĩ phụ khoa được khuyến nghị cho nang vùi phúc mạc hoặc ứ dịch tai vòi điển hình

Nang đơn thùy trơn láng không đơn giản

Nang đơn thùy có bờ trong trơn láng không đơn giản và không thuộc bất kỳ loại tổn thương lành tính kinh điển nào không đòi hỏi phải xử trí ở nhóm tuổi tiền mãn kinh khi kích thước nhỏ hơn hoặc bằng 3 cm. Siêu âm theo dõi trong 8 -12 tuần, ở pha tăng sinh, nếu có thể, được khuyến nghị cho các nang lớn hơn 3 cm và dưới 10 cm. Nếu nang vẫn tồn tại hoặc lớn lên, thì nên chuyển đến bác sĩ chuyên siêu âm hoặc thực hiện MRI để khảo sát thêm. Ở nhóm tuổi mãn kinh, mặc dù theo dõi 1 năm là một lựa chọn nếu nang nhỏ hơn hoặc bằng 3 cm, việc xác định thêm tính chất dịch và bờ trong nang có thể được thực hiện bởi một chuyên gia SA hoặc thực hiện MRI và nên được xem xét cho các nang này bất kể kích thước. Quản lý bởi một bác sĩ phụ khoa được đề nghị cho các nang lớn hơn 3 cm ở nhóm tiền mãn kinh và tất cả các nang đơn thùy trơn láng không đơn giản sau mãn kinh.

O-RADS 3 (1% đến < 10% nguy cơ ác)

Phần lớn các sang thương O-RADS 3 (> 90%) là lành tính và hội đồng đồng ý rằng không cần tham khảo ý kiến bác sĩ ung thư phụ khoa. Bệnh nhân thuộc nhóm tổn thương này nên được quản lý bởi bác sĩ phụ khoa tổng quát, mặc dù điều quan trọng là phải đánh giá hình ảnh tối ưu. Do đó, việc tham khảo ý kiến chuyên gia US hoặc thực hiện MRI để giảm thiểu rủi ro bỏ qua các đặc điểm đáng nghi được khuyến khích bởi chương trình quản lý O-RADS US.

O-RADS 4 (10% đến <50% nguy cơ ác)

Nhóm 4 (sang thương có nguy cơ trung bình) là chắc chắn cần phải được tham vấn với BS ung thư phụ khoa trước khi khối u được loại bỏ hoặc là gửi ngay đến cho BS ung thư phụ khoa (2). Tình trạng mãn kinh, đánh giá của chuyên gia US, đặc điểm trên MRI và dấu ấn sinh học huyết thanh (phổ biến nhất là CA-125) có thể đóng vai trò trong việc quyết định những sang thương nào nên được giới thiệu đến bác sĩ ung thư phụ khoa (49). Nếu phẫu thuật được thực hiện bởi bác sĩ phụ khoa tổng quát, thì cơ sở y tế nên có các “dịch vụ tham vấn và hỗ trợ khi cần” để có dự hậu tốt nhất cho bệnh nhân. (11).

O-RADS 5 (50%-100% nguy cơ ác)

Hệ thống này tuyên bố rằng nhóm 5 (sang thương có nguy cơ cao) nên được chuyển trực tiếp đến bác sĩ chuyên khoa ung thư phụ khoa để quản lý.

Mặc dù các dấu ấn huyết thanh cũng có vai trò trong việc đánh giá, hội đồng ORADS US không ủng hộ việc sử dụng chúng thường quy trong đánh giá dựa trên nhóm sang thương và chúng không được đưa vào hệ thống phân tầng nguy cơ của chúng tôi. Hội đồng cảm thấy rằng việc đánh giá khối u nên được cá nhân hóa cho mỗi bệnh nhân. Ví dụ, nồng độ CA-125 tăng cao ở bệnh nhân trong độ tuổi sinh sản, có tổn thương nguy cơ thuộc nhóm trung bình, và bối cảnh lâm sàng rất nghi ngờ lạc nội mạc tử cung, có thể làm tăng việc lo lắng không cần thiết về bệnh ác tính. Tương tự, CA-125 bình thường ở một phụ nữ mãn kinh có thể tạo ra sự trấn an sai lầm đối với một sang thương nhóm 4 hoặc 5. CA-125 trong mô hình ADNEX có tính tối ưu hơn vì chúng không cải thiện hiệu suất mô hình chung để phân biệt giữa các tổn thương lành tính và ác tính. Tuy nhiên, CA-125 giúp phân loại các phân nhóm trong tổn thương ác tính đó (ví dụ, ung thư xâm lấn giai đoạn 2 -4 so với các tổn thương di căn). Hội đồng cũng nhấn mạnh rằng phân loại O-RADS không phải là sự thay thế cho một bệnh sử và khám lâm sàng kỹ lưỡng và việc thực hiện xét nghiệm bổ sung. Mặc dù không có hệ thống phân loại nào có thể hoàn thiện bao hàm tất cả các khía cạnh để quản lý mỗi một bệnh nhân có tổn  thương phần phụ, O-RADS US định nghĩa rõ ràng hơn các tiêu chí quản lý khi so sánh với các phương pháp đã được công bố trước đó (50).

THẢO LUẬN

Hội đồng O-RADS tin rằng đã đáp ứng được mục tiêu đưa ra một hệ thống mà chưa từng có trước đây, sử dụng siêu âm với một hệ thống thuật ngữ được định nghĩa trước, để phân loại nguy cơ ác tính trong toàn bộ các sang thương đi từ lành đến khả năng ác tính cao hơn và cung cấp các định hướng xử trí. Hệ thống mới này kết hợp các xu thế quản lý của trường phái Châu Âu cũng như Bắc Mỹ bao gồm các lựa chọn giới thiệu đến chuyên gia SA  hoặc thực hiện MRI để xác định đặc điểm sang thương và sử dụng bổ sung các mô tả tổn thương hoặc mô hình toán học để đạt được cùng một sơ đồ quản lý.

Ban đầu, nó có vẻ thất vọng vì tính đặc hiệu của hệ thống O-RADS US thấp so với một số Hệ thống dữ liệu và báo cáo khác như Hệ thống dữ liệu và báo cáo hình ảnh gan (LI-RADS) (51), cái mà có tính đặc hiệu cực kỳ cao. Điều này có liên quan đến các quần thể dân số khác nhau. Trong khi LI-RADS chỉ áp dụng cho những bệnh nhân có nguy cơ mắc ung thư tế bào gan cao, hệ thống O-RADS đã được phát triển cho bệnh nhân có nguy cơ trung bình. Điều này giúp tối đa hóa độ nhạy chứ không phải độ đặc hiệu để không bỏ sót một bệnh ung thư buồng trứng, có tỷ lệ lưu hành thấp nhưng là một bệnh có khả năng gây tử vong cao. Theo thiết kế, hệ thống thực hiện tốt việc giao quản lý phù hợp cho bệnh nhân dựa trên đánh giá nguy cơ với việc quản lý bảo tồn đối với các sang thương giống lành tính và chuyển đến bác sĩ ung thư phụ khoa khi tổn thương nghi ngờ hơn. Do đó, bệnh nhân ung thư buồng trứng sẽ được hưởng lợi từ việc cải thiện khả năng sống sót bằng cách giới thiệu cho trung tâm ung thư phụ khoa, trong khi chẩn đoán dương tính giả sẽ không gây hại cho sự sống sót.

Hội đồng cũng hiểu rằng một hạn chế của phân tầng nguy cơ hiện tại đó là nền tảng của nó dựa trên cơ sở dữ liệu chỉ bao gồm các tổn thương được phẫu thuật làm tiêu chuẩn tham khảo. Điều này có thể dẫn đến nguy cơ ác tính được đánh giá quá mức ở các nhóm lành tính hơn. Vì lý do này, mặc dù dữ liệu phân tích khối u buồng trứng quốc tế (IOTA) cho tất cả các nang đơn thùy trơn láng là một nhóm, chúng tôi đã tách loại nang đơn thùy đơn giản và không đơn giản ra. Có rất nhiều dữ liệu không phải IOTA đồng thuận với sự hiếm gặp của bệnh ác tính trong nhóm này (42-47). Một hạn chế khác là nghiên cứu hồi cứu, thay vì tiến cứu, thử nghiệm các mô tả sử dụng dữ liệu IOTA giai đoạn 1-3.

Trong quá trình này, hội đồng đã nhận thấy rằng một số thuật ngữ trong bảng từ vựng gốc O-RADS US (20) là không cần thiết trong quy trình phân tầng nguy cơ. Theo đó, chúng tôi đã bao gồm một bảng từ vựng cô đọng chỉ chứa các mô tả cần thiết để tạo thuận lợi cho việc áp dụng các thuật ngữ từ vựng để phân tầng nguy cơ (Hình 1).

HƯỚNG TRONG TƯƠNG LAI

Với kết quả từ nghiên cứu IOTA 5, nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu đa trung tâm lớn nhất không chỉ bao gồm các bệnh nhân được lựa chọn cho phẫu thuật mà còn theo dõi bảo tồn, chúng tôi dự định xác định giá trị từ nhóm bệnh nhân này. Điều này sẽ chứng minh tính giá trị của nó trên một dân số rộng hơn, bao gồm tất cả các loại đặc điểm bệnh lý phần phụ (4).

Việc đánh giá tổn thương không chính thức bằng cách sử dụng thuật ngữ để phân loại nguy cơ đã được thực hiện thành công giữa các thành viên hội đồng. Tuy nhiên, cần có một nghiên cứu về việc sử dụng hệ thống ở các cá nhân khác nhau để xác nhận việc sử dụng hệ thống bởi các chuyên gia cũng như người làm ít kinh nghiệm hơn, do đặc điểm tổn thương ban đầu là chìa khóa để phân tầng nguy cơ và dữ liệu IOTA dựa trên dân số chủ yếu là người châu Âu. Sau khi xác nhận gía trị  trong tương lai, mục đích của hội đồng là công cụ quản lý này sẽ được chấp nhận như một tài liệu tham khảo quốc tế để quản lý bệnh nhân có sang thương phần phụ. Chúng tôi mong đợi hệ thống phân tầng nguy cơ này có thể phát triển với các tài liệu dựa trên bằng chứng.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp