Siêu âm can thiệp quản lý đau: Khớp Cổ Chân và Các Dây Thần Kinh (P1)

GIỚI THIỆU

Đau cổ chân và bàn ngón chân là một lý do thường gặp mà bệnh nhân phải đi khám tại các phòng khám. Nó là một thách thức lâm sàng để xác định nguyên nhân gây đau cổ chân và bàn ngón chân bởi vì vùng này có cấu trúc giải phẫu phức tạp. Hai nguyên nhân cơ xương khớp thường gặp nhất gây đau vùng này là bệnh lý khớp chày sên và khớp gót sên, ví dụ như thoái hóa khớp. Ngoài ra, đau bàn chân có thể do bệnh lý thần kinh. Các dây thần kinh ngoại vi của bàn chân có thể bị tổn thương hoặc bị kẹt, điều này có thể gây đau tại các vùng chi phối thần kinh cụ thể.

Khớp cổ chân được tạo nên từ 3 khớp chính: khớp chày sên, khớp gót sên, và khớp chày mác dưới (Hình. 9.1). Khớp chày sên được tạo bởi khớp giữa xương chày và xương mác với xương sên. Nó là một khớp hoạt dịch kiểu bản lề, điều này cho phép nó gấp và duỗi. Khớp gót sên được tạo bởi xương sên và xương gót. Khớp gót sên có thành phần trước và sau. Khớp chày sên và khớp gót sên thông với nhau trong khoảng 10–20% dân số.

Có 5 dây thần kinh ngoại vi chi phối cho bàn chân:

dây TK mác nông (SPN),
dây TK mác sâu (DPN),
dây TK hiển trong (SaN),
dây TK chày (TB),
dây TK hiển ngoài (SuN).

Các dây SPN và DPN là các nhánh của dây TK mác chung. Dây SPN chi phối cảm giác cho phần lớn mu bàn chân, ngoại trừ khe giữa ngón 1 và ngón 2, là phần được chi phối bởi dây DPN (Hình. 9.2). Dây SPN thường chạy dưới gối, trong 1/3 giữa cẳng chân ở giữa các cơ mác và cơ duỗi dài các ngón (Hình. 9.3). Các nhánh tận này đều chi phối cảm giác. Trên mức khớp cổ chân, dây DPN nằm ngoài so với động mạch chày trước và giữa gân cơ duỗi dài các ngón và cơ duỗi dài ngón cái.

N. Soneji

Department of Anesthesia, University of Toronto, Toronto, ON, Canada

Department of Anesthesia and Pain Management, University Health Network – Toronto Western Hospital, Women’s College Hospital, Toronto, ON, Canada

P. Peng (*)

Department of Anesthesia and Pain Management, Toronto Western Hopsital and Mount Sinai Hospital, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada e-mail: Philip.peng@uhn.ca

P. Peng et al. (eds.), Ultrasound for Interventional Pain Management, https://doi.org/10.1007/978-3-030-18371-4_24

Hình. 9.1 Giải phẫu cổ chân. (a) mặt trước. (b) mặt bên. (c) mặt trong. (Reprinted with permission from the Philip Peng Educational Series)

Ở mặt trong cổ chân, dây SaN chi phối cảm giác cho vùng xung quanh mắt cá trong và mặt trong của bàn chân (Hình. 9.4). Dây SaN chạy cạnh tĩnh mạch hiển lớn ở đoạn 1/3 dưới cẳng chân. Nó thường phân nhánh tại vị trí 3 cm trên mắt cá trong vào mặt trước và mặt sau.

Dây TK chày chi phối cảm giác đến mặt gan của bàn chân. Dây TK chày chạy trong ống ổ chân cạnh động mạch chày sau (Hình. 9.5). Dây chày tách ra một nhánh sên trên mắt cá trong và sau đó tiếp tục cho hai nhánh tận là nhánh trong và nhánh ngoài.

Dây hiển ngoài SuN chi phối cảm giác cho mặt ngoài của 1/3 dưới cẳng chân và mặt ngoài của bàn chân. Ở đoạn 1/3 dưới cẳng chân, dây SuN chạy cạnh tĩnh mạch hiển bé giữa gân Achilles và gân mác dài (Hình. 9.6).

Hình. 9.2 Mặt trước cổ chân. (a) Dây mác nông. (b) Dây mác sâu và khớp chày sên. (Reprinted with permission from the Philip Peng Educational Series)

LỰA CHỌN BỆNH NHÂN

Tiêm khớp chày sên và gót sên có thể có giá trị đối với mục đích chẩn đoán và điều trị. Tiêm các khớp này bằng các thuốc gây tê tại chỗ có thể giúp làm rõ nguồn gốc gây đau của khớp này và có thể được sử dụng để lên kế hoạch phẫu thuật làm vững khớp. Tiêm các khớp này cũng có thể làm giảm triệu chứng trong thoái hóa khớp, viêm khớp dạng thấp, và chấn thương mắt cá. Tiêm cạnh dây thần kinh xung quanh các dây thần kinh ở cẳng chân và cổ chân có thể được đề nghị ở những bệnh nhân có đau do bệnh lý thần kinh, đặc biệt là trong ngữ cảnh tổn thương dây thần kinh ngoại vi.

MẶT CẮT SIÊU ÂM ĐỐI VỚI CÁC DÂY TK CỔ CHÂN

Dây TK Hiển Ngoài và Mác Nông

Tư thế: Nằm ngữa, nghiêng sang bên đối diện, bộc lộ mặt tự do của chân bị tác động

Đầu dò: Linear 6–15 MHz

Hình. 9.3 Dây TK mác nông ở 1/3 giữa cẳng chân. (Reprinted with permission from the Philip Peng Educational Series)

Mặt cắt 1

Tác giả gợi ý đặt đầu dò ban đầu tại 1/3 dưới cẳng chân trên xương mác (F) và cơ duỗi dài các ngón (EDL) (Hình. 9.7 hình trên). SPN nằm dưới mạc cẳng chân (mũi tên đậm). Dây SPN (mũi tên) có thể ở vị trí chỗ nối của vách liên cơ- intermuscular septum (giữa cơ mác và cơ EDL được đánh dấu bằng đầu mũi t ên) và mạc cẳng chân.

Mặt cắt 2

Di chuyển đầu dò hướng xuống dưới, thì dây SPN (mũi tên) có thể thấy nằm trong mạc cẳng chân (Các mũi tên đậm) ở hình giữa (Hình. 9.7 hình giữa).

Hình.9.4 Mặt trước trong cổ chân. Dây hiển trong. (Reprinted with permission from the Philip Peng Educational Series)

Hình. 9.5 Mặt trong cổ chân. (a) Dây TK chày mặt trong. (b) Mặt cắt ngang qua cổ chân.

(Reprinted with permission from the Philip Peng Educational Series)

Hình. 9.6 Mặt ngoài cổ chân. (a) Mặt ngoài của dây hiển ngoài. (b) Cắt ngang cổ chân. (Reprinted with permission from the Philip Peng Educational Series)

Hình. 9.7 Giải phẫu siêu âm dây mác nông tại các vị trí khác nhau ở 1/3 dưới cẳng chân. (Reprinted with permission from the Philip Peng Educational Series)

Mặt cắt 3

Di chuyển đầu dò xuống thấp hơn nữa, thì dây SPN (mũi tên) lúc này nằm nông trên mạc cẳng chân (các mũi tên đậm) (Hình. 9.7 hình dưới). PB và PL, cơ mác ngắn và mác dài; , gân mác ngắn; F, xương mác.

Đặt đầu dò giữa mắt cá ngoài và gân Achilles (TA), một mặt phẳng mạc (các mũi tên đậm) có thể được đánh giá (Hình. 9.8). Dây mác ngoài (mũi tên) có thể thấy cạnh tĩnh mạch hiển bé (V) trọng mặt phẳng mạc này.

Hình. 9.8 Giải phẫu siêu âm dây mác ngoài. Mũi tên dạng đường, dây mác ngoài. P. brevis, cơ mác ngắn. (Reprinted with permission from the Philip Peng Educational Series)

Hình. 9.9 Giải phẫu dây mác sâu DPN. (Reprinted with permission from the Philip Peng Educational Series)

Dây TK Mác Sâu

Tư thế: Nằm ngữa, gối gấp, bàn chân đặt thoải mái trên bàn.

Đầu dò: Linear 6–15 MHz

Đặt đầu dò theo trục ngắn hướng về các gân nằm ngay trên khớp cổ chân, gân lớn nhất sẽ là gân cơ chày trước (vòng tròn màu cam) (Hình. 9.9). Nằm dưới gân duỗi dài ngón cái (EHL) và gân duỗi dài các ngón (EDL) là động mạch chày trước. Dây mác sâu DPN nằm trong mặt phẳng mạc cùng với mạch máu này.

Hình. 9.10 Giải phẫu siêu âm dây TK chày. TP, gân cơ chày sau; FDL, gân gấp dài các ngón;

Các mũi tên đậm, mạc gấp. (Reprinted with permission from the Philip Peng Educational Series)

Dây TK Chày và Dây TK Hiển Trong

Tư thế: Nằm ngữa, nghiêng về phía cùng bên, gối gấp

Đầu dò: Linear 6–15 MHz

Đặt đầu dò giữa mắt cá trong và gân Achilles, lúc này sẽ thấy ống cổ chân và các thành phần trong đó (Hình. 9.10). Dây TK chày (TN) được thấy ở mặt sau ngoài so với động mạch chày sau và trên cơ gấp dài ngón cái (FHL). Khi di động ngón cái, thì dây TK chày là phần không di chuyển trên mạc nằm trên cơ FHL (các mũi tên dạng đường), và gân cơ FHL (∗) đũng được thấy rõ.

Đặt đầu dò trên mắt cá trong và ấn một lực rất nhẹ (Hình. 9.11). Dây TK hiển trong (mũi tên) được thấy bên cạnh tĩnh mạch hiển trong (SV). Thường thì dây TK nhỏ hoặc đã chia thành các nhánh nhỏ và không thể quan sát tại mức này.